起重机械安装改造重大修理监督检验申请报验确认单.doc

JL-4.701-32-8/1-2020 *特种设备监督检验技术研究院起重机械安装改造重大修理监督检验申请报验确认单监检类别：安装 改造 重大修理 编号：起重机械安装改造重大修理监督检验申请表申请单位名称 联系人电话 申请单位通讯地址 手机 使用单位名称 电话 使用单位地址区邮编使用单位统一社会信用代码 设备安装地址 设备类别 设备品种（型式） 型号规格 设备代码 制造编号（产品编号） 使用登记证编号 单位内编号 制造许可证编号或型式试验合格证书编号 提交的资料：1. 特种设备制造许可证、安装改造修理许可证或者许可受理决定书；2. 安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明；3. 整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单；4. 特种设备安装改造修理告知书；5. 施工合同和施工方案。 （申请单位公章）申请单位联系人（签字）： 日期： 年 月 日缴款单位全称地址帐号 电话联系人开户银行邮编缴款方式：现金转帐安装种类：非搬迁 搬迁 原安装地址 发票种类：非税收入一般缴款书 税控发票 总金额 元检验部门 商定检验日期 检验员受理人员签字 日期年月日发票号码财务人员签字 日期年月日1. 报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。2. 报验人已收到行风建设告知书，并阅读、知悉其内容。报验人签字电话日期年月日备注：一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。二、检验检测机构通讯资料：联系地址：*金沙江路915号邮政编码：200062联系电话：[phone]（总机）传真号码：32584960客服电话：4008214900 质量监督电话：32584900-4782 JL-4.701-32-8/0-2020 *特种设备监督检验技术研究院起重机械安装改造重大修理监督检验申请报验确认单（设备清单）使用单位名称序号设备代码（注册代码）设备类别设备品种（型式）型号规格制造编号（产品编号）单位内编号设备安装地址制造许可证编号或型式试验合格证编号使用登记证编号检验费金额 共台，合计检验费金额元报验人签字日期年月日第页，共页