起重机械安装改造重大修理监督检验申请报验确认单.doc

JL-4.701-32-8/1-2020
**特种设备监督检验技术研究院
起重机械安装改造重大修理监督检验申请报验确认单

监检类别：□安装 □改造 □重大修理 编号：
起重机械安装改造重大修理监督检验申请表

申请单位名称 联系人电话
申请单位通讯地址 手机
使用单位名称　　　　　　　　　 　　　 电话　　　　　　　　　　
使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　　
使用单位统一社会信用代码
设备安装地址 设备类别
设备品种（型式） 型号规格
设备代码 制造编号（产品编号）
使用登记证编号 单位内编号
制造许可证编号或型式试验合格证书编号
提交的资料：
1. 特种设备制造许可证、安装改造修理许可证或者许可受理决定书；
2. 安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明；
3. 整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单；
4. 特种设备安装改造修理告知书；
5. 施工合同和施工方案。
（申请单位公章）
申请单位联系人（签字）： 日期： 年 月 日
缴款单位全称　　　　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　
帐号 　　　　　　　　　　　　　　　　 电话　　　　　　　　联系人　　　　　
开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐
安装种类：□非搬迁 □搬迁　 原安装地址　　 　　　
发票种类：□非税收入一般缴款书 　□税控发票　 总金额　　 　　元
检验部门　　　　 　 　商定检验日期　　　 　　　检验员　　　　　　　　　　
受理人员签字　　　　　　 　　 　 日期　　　　年　　月　　日
发票号码　　　　　　　财务人员签字　 日期　　　　年　　月　　日
1. 报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。
2. 报验人已收到《行风建设告知书》，并阅读、知悉其内容。
报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
备注：
一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
二、检验检测机构通讯资料：
　　联系地址：**金沙江路915号 邮政编码：200062
　　联系电话：[phone]（总机） 传真号码：32584960
客服电话：4008214900 质量监督电话：32584900-4782

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起重机械安装改造重大修理监督检验申请报验确认单
（设备清单）

使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　

序号
设备代码（注册代码）
设备类别
设备品种（型式）
型号规格
制造编号（产品编号）
单位内编号
设备安装地址
制造许可证编号或型式试验合格证编号
使用登记证编号
检验费金额

共　　　台，合计检验费金额　　　　元

报验人签字　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
第　页，共　页