不同分子量肝素治疗急性早幼粒细胞白血病合并DIC的临床研究.pdf

医学理论与实践 年第卷第期 不同分子量肝素治疗急性早幼粒细胞白血病合并 的临床研究雷小茹 李巧燕 袁茂文 韩 叶 吴 雯 史 瑞 温 静 李 光 任婧婧 宋艳萍陕西省西安市中心医院 西安市血液病研究所 摘要 目目的的:探讨普通肝素和低分子肝素对急性早幼粒细胞白血病()合并弥散性血管内凝血()的疗效 方方法法:选择我院 年 月 年 月收治的 例初诊 伴 患者随机分为普通肝素()组和低分子肝素()组两组患者均给予双诱导缓解方案治疗观察两组患者 指标改善情况、血制品输注、出血程度和 个月内完全缓解和死亡情况 结结果果:与治疗前相比两组治疗后第 天血浆凝血酶原时间()、活化部分凝血活酶时间()及 二聚体含量均明显下降纤维蛋白原()逐渐上升(.)但低分子肝素组治疗后第 天 升高较普通肝素组更显著(.)治疗第 天普通肝素组有效率为.低分子肝素组有效率为.两组间比较差异无统计学意义(.)治疗 内两组患者血浆、冷沉淀、血小板输注量无明显差异(.)但低分子肝素组人纤维蛋白原输注量较普通肝素组明显减少(.)结结论论:普通肝素和低分子肝素治疗 合并 同样有效 低分子肝素可更快地提升初诊 合并 患者的 水平减少早期人纤维蛋白原输注可能减少早期致命出血事件 基金项目:陕西省西安市科技计划项目()通信作者:宋艳萍关键词 肝素 低分子肝素 急性早幼粒细胞白血病 弥散性血管内凝血中图分类号:.文献标识码:/.:()()()().:.:(.).(.).(.).(.).(.).:.年第卷第期医学理论与实践 急性早幼粒细胞白血病()是一种特殊类型的急性髓系白血病()占同期 的 由于异常早幼粒细胞胞质内充满促凝物质细胞破裂后该促凝物质在组织因子、炎性因子、肿瘤促凝素、血浆微粒、膜联蛋白等共同参与下促使血液高凝状态、凝血因子消耗、低纤维蛋白原血症等 高达 的初诊 患者满足弥散性血管内凝血()的诊断标准其中 由于 而引起死亡 因此早期抗凝治疗对初诊 合并 患者的预后具有重要意义 近年来随着对低分子肝素的广泛使用及深入研究认为其除了具有抗凝作用外还有抑制肿瘤细胞的生物活性、增强抗癌治疗效果的作用 本研究旨在对比普通肝素()与低分子肝素()在初诊 合并 患者中的抗凝治疗效果观察两组患者 个月内的缓解和死亡率对象与方法.研究对象选择我院 年 月 年 月收治的 例初诊 伴 患者为研究对象其中女 例男 例年龄 岁发病时间 随机分为普通肝素与低分子肝素组每组 例 两组患者基本特征比较差异均无统计学意义(.)见表 表 两组患者基本特征对比项 目普通肝素组()低分子肝素组()年龄(岁)()().性别(男/女)/预后分层(低危/高危)/.初诊时伴出血()(.)(.).血小板(/)()().注:低危:/高危:/.选择标准纳入标准:()诊断及危险度分层符合 版中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南()诊断符合 版弥散性血管内凝血诊断中国专家共识()治疗前 个月内未接受其他抗凝药物治疗 排除标准:()由于脏器损伤、严重感染引起的 患者()治疗依从性差的患者.方法两组患者均在入院后 内确诊并口服全反式维甲酸/治疗根据末梢血白细胞数决定亚砷酸用药时机如末梢血白细胞计数 /可增加化疗药物:吡柔比星 /和(或)阿糖胞苷 /(化疗药物剂量和用药时间根据白细胞计数决定)同时积极补充血小板、血浆和冷沉淀当纤维蛋白原()低于/时予以输注人纤维蛋白原 两组患者均给予抗凝治疗普通肝素组为肝素钠注射液/()持续泵入每日维持 连用 低分子肝素组为那曲肝素钙 /皮下注射 次/连用 此后进入维持治疗即普通肝素组为肝素钠注射液/()持续泵入每日维持 低分子肝素组为那曲肝素钙 /皮下注射 次/直至凝血象恢复正常临床无新发出血表现.观察指标()监测治疗前、治疗后、治疗后 周两组患者凝血酶原时间()、活化部分凝血活酶时间()、二聚体含量()治疗第 天评估 积分 分考虑缓解 分考虑治疗无效比较两组的有效率()比较两组治疗至第 天输注血浆、冷沉淀、血小板、人纤维蛋白原等血制品总量根据 出血程度分级标准比较两组初始治疗 内出血情况()治疗第 天行骨穿检查统计两组患者 个月内缓解和死亡情况并进行疗效评估.统计学方法采用.软件对所有数据行统计学分析计量资料用 检验相关数据以()表示计数资料用 检验 .表示差异有统计学意义结果.两组治疗前后凝血指标对比与治疗前相比两组治疗后第 天血浆、及 二聚体含量均明显下降 逐渐上升有统计学差异(.)但低分子肝素组治疗后第 天 升高较普通肝素组更显著有统计学差异(.)见表 表 两组患者治疗前后凝血象指标对比()指 标时间普通肝素组低分子肝素组()治疗前.治疗后第 天.治疗后第 天.()治疗前.治疗后第 天.治疗后第 天.(/)治疗前.治疗后第 天.二聚体(/)治疗前.治疗后第 天.治疗后第 天.注:与本组治疗前对比.).两组早期血制品输注量及出血情况对比治疗 内两组患者血浆、冷沉淀、血小板输注量无明显差异(.)但低分子肝素组人纤维蛋白原输注量较普通肝素组明显减少有统计学差异(.)见表、表.两组患者 内缓解及死亡情况对比普通医学理论与实践 年第卷第期 表 两组治疗至第 天输血总量对比()项 目普通肝素组低分子肝素组血浆().冷沉淀().人纤维蛋白原().注:个治疗量单采血小板约等于 单采血小板数量为./表 两组治疗至第 天出血情况对比()组 别级级 级级普通肝素组(.)(.)(.)(.)低分子肝素组(.)(.)(.)(.).肝素 组 有 例 患 者(.)骨 髓 完 全 缓 解()例患者(.)未缓解()例患者(.)因脑出血导致死亡 低分子肝素组 例患者(.)骨髓完全缓解 例(.)因脑出血死亡 两组缓解及死亡情况比较差异无统计学意义(.)讨论 是急性白血病常见的危重并发症非 急性 白 血 病 合 并 的 发 病 率 可 达.在 中更高可高达 且 合并 患者的预后较不伴 患者明显更差其中出血是初诊 早期死亡的最主要原因 因此除了控制 的成功治疗有助于提高整体生存率、减少早期死亡率本研究中多数患者入院时伴有皮肤淤斑、牙龈出血出血程度不一实验室检查、大多正常或缩短少数患者延长 大多减低部分患者升高二聚体、明显增高 提示 伴 患者的治疗以减少微血栓形成、控制高凝状态为主必要时可在补充血小板、血浆、冷沉淀或人纤维蛋白原的基础上给予抗凝治疗目前临床上常用的抗凝药物仍以普通肝素及低分子肝素为主 两者均依赖抗凝血酶()发挥抗凝作用普通肝素以抗 因子和 因子为主通过静脉持续泵入小剂量普通肝素即使患者体内只有少量的 也能明显减少微血栓形成且其半衰期短(/为.)容易逆转可用于依从性较好的患者 低分子肝素具有较强的抗因子 作用血小板黏附率低主要通过皮下给药使用方便但其半衰期相对较长(/为 )本研究结果显示普通肝素组和低分子肝素组在 指标改善及缓解率、早期出血率方面无显著差异说明普通肝素和低分子肝素治疗 合并 同样有效临床上可结合患者依从性、血小板计数等选择合适的抗凝治疗方案既往数据资料表明./的血浆能够提高./的血浆纤维蛋白原水平一个单位()的冷沉淀也仅含 的纤维蛋白原输血相关的循环负荷、多供者来源的冷沉淀及不能有效提高纤维蛋白原水平等限制了血浆和冷沉淀成为有效补充纤维蛋白原的手段人纤维蛋白原浓缩物成了凝血障碍伴出血患者的重要治疗选择 本研究所纳入病例治疗过程中对于 /的患者予以输注人纤维蛋白原/时予以补充血浆或冷沉淀支持 结果显示抗凝治疗第 天低分子肝素组 水平较普通肝素组明显升高(.)/(.)/.治疗 内低分子肝素组人纤维蛋白原输注量较普通肝素组明显减少(.)/(.)/.)提示低分子肝素可能会减少 合并 患者的致命出血事件肝素除了具有抗血栓和抗栓塞作用近年来肝素的非抗凝活性再次引起人们的关注其异质的、线性的、高硫酸化的阴离子糖胺聚糖结构具有广泛的相对分子量和电荷密度分布 这些结构特性使肝素能够选择性地与多种蛋白质相互作用从而具有抗凝血、抗病毒、抗肿瘤和抗炎等多种药理作用研究表明肝素及其衍生物可通过抑制乙酰肝素酶、/选择素、血管内皮生长因子()和干扰 相互作用等机制影响癌细胞的增殖、黏附、血管生成、迁移和侵袭增强肿瘤细胞对化疗的敏感提高癌症患者的生存期 其中低分子肝素具有比普通肝素更为明显的抑制肿瘤细胞系分泌血管内皮生长因子()的作用 等的 综述表明与接受普通肝素的癌症患者相比接受 治疗的癌症患者死亡率显著降低了 本研究中两组患者骨髓缓解率虽无统计学差异 但低分子肝素组明显高于普通肝素组(.)需要更大样本量的长期前瞻性研究进一步验证本研究存在一些局限性首先这项研究是单中心研究样本量较少其次与普通肝素相比低分子肝素是否能减少 合并 患者的早期出血相关死亡及提高诱导缓解率仍需要进一步的前瞻性研究来证实总之普通肝素和低分子肝素治疗 合并 同样有效 更重要的是低分子肝素可更快地提升初诊 合并 患者的 水平减少早期人纤维蛋白原输注可能减少早期致命出血事件此外除了抗凝作用外低分子肝素的抗肿瘤、抗炎等其他作用可能对 患者的预后更有利未来需要一项大型随机对照试验来确定低分子肝素治疗 合并 的优势 然而我们的发现将有助于更好地理解不同分子量肝素的疗效参考文献 中华医学会血液学分会中国医师协会血液科医师分会.中国 年第卷第期医学理论与实践急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(年版).中华血液学杂():.申彪高俊星曹峰林.急性早幼粒细胞白血病合并弥散性血管内凝血的相关机制及治疗进展.医学综述():.:.():.:.():.:.():.黄月婷刘晓帆付荣凤等.年版中国 诊断积分系统在急性早幼粒细胞白血病中的应用.中华血液学杂志():.():.王书杰.弥散性血管内凝血诊治进展.中国实用内科杂志():.():.:.():.():.:.:.()():.():.():.:.:.():.:.():.:.收稿日期 (编辑 倩楠)(下接第 页)():.():.():.()().():.():.():./.():.:/.():.():.:.():.():.():.()():.():.():.():.收稿日期 (编辑 羽飞)