2023年黑龙江省申请教师资格人员体检表.doc

黑龙江黑龙江省省申请申请教师资格人员体检表教师资格人员体检表 姓名 年 龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 现住所 联络电话 既 往 病 史 本人签字：以上栏目由申请人填写以上栏目由申请人填写 五 官 科 裸 眼 视 力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 耳 疾 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见 签名 面部 咽喉 口 腔 唇 腭 齿 其他 医师签名 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内 科 血 压 医师意见 签名 心 脏 及 血 管 管 呼 吸 系 统 腹 部 器 官（B超）肝 脾 其 他 神 经 及 精 神 其他 妇科检查 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查（附化验单）肝功 血糖 其 他 医师签名 体检结论 负责医师签字:体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 阐明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等状况，否则后果自负。2参与体检者，检查当日须空腹。3.对出现呼吸系统疑似症状者增长胸片检查项目。