医疗费用报销注意重点事项.docx

医疗费用报销注意事项

　　一、在职、退休人员一般门诊费用，在各定点医疗机构刷卡使用，卡金使用完后，现金支付，不再给报销。
　　二、在职、退休人员住院费用，由个人报送到医保住院管理窗口，所需手续以下：
　　1．住院审批单
　　2．住院发票
　　3．费用审查结果单
　　4．费用明细清单
　　5．个人医疗保险卡（如未办理，可不用）
　　三、在职、退休人员慢性病门诊费用，每十二个月报送一次，时间为每十二个月1月1日至1月15日（报送上年单据）；需个人报送到单位，由单位统一搜集、整理好后报送至医保档案管理窗口；所需手续以下：
　　1．门诊发票
　　2．门诊处方
　　注：假如单据不是出自市直机关医院门诊或市直机关医院，则需要附带《慢性病转诊审批单》。
　　四、异地安置退休人员医疗费用只报销住院部分，可由个人或单位报送至医保异地人员管理窗口，所需手续以下：
　　1．住院发票
　　2．费用明细清单
　　3．全套病历复印件（加盖医院公章）
　　4．个人医疗保险卡（如未办理，可不用）
　　五、离休人员医疗费用，每三个月报送一次，时间为每三个月首月1日至15日；需个人报送到单位，
　　单位统一搜集、整理好后报送至医保档案管理窗口；所需手续以下：
　　1．门诊费用：门诊发票、处方
　　2．住院费用：参考在职、退休人员住院费用报销手续。
　　注：离休人员门诊费用假如并非出自其本人定点医院，请附带定点医院转诊证实。
　　六、单位报送单据装订注意事项：
　　1、《临沂市直医疗保险费用汇总单》“证号”处填写“个人电脑编号”。
　　2、“备注”栏内填写项：
　　离休人员填写“定点医院”名称；（离休人员为一个）
　　异地安置人员填写“异地定点医院”名称：（异地为两个）
　　慢性病填写“慢性病补助证号、病种、办证时间”
医疗保险问答
[日期：-06-13]
起源：  作者：兰山政务
[字体：大 中 小]
　　1、本市基础医疗保险参保方法有哪些？
　　(1)、党政机关机关及生产经营正常企业参保方法：
　　个人缴纳2％，单位缴纳8％，党政机关机关同时要参与国家公务员医疗补助，单位缴纳2%。企业参考实施。
　　(2)、困难企业参保方法：
　　①个人缴纳2％，单位缴纳6％，必需同时参与大额医疗救助保险。
　　②离休人员医疗费用单独筹集，筹资标准以上年度离休人员实际人均医疗费为基数加上15%增加百分比作为整年筹资额。
　　(3)、档案托管人员参保方法：
　　由托管单位负责集体办理参保,托管人员以全市上年度社会平均工资为最低缴费基数,雇佣单位缴纳6%,个人缴纳2%。
　　(4)、自由职业者参保方法：以上年度全市社会平均工资为最低缴费基数，个人缴纳8%。
　　2、现在本市个人帐户记入百分比是怎样划分?
　　①在职职员45周岁以下（含45周岁），根据本人缴费基数3.5%记入。
　　②在职职员45周岁以上，根据本人缴费基数4％记入。
　　③退休人员以退休金为基数按4.5%记入。
　　3、异地安置退休人员和长久驻外人员个人帐户怎样管理？
　　异地安置退休人员和长久驻外人员，个人帐户每十二个月或两年一次性发放给本人，由所在单位经办人负责领取发放，办理时需携带医保卡。
　　4、参保人员调出本市个人帐户怎样办理？
　　参保人员调出本市时，个人帐户余额一次性退还本人或随同转移，办理时需携带医保卡。
　　5、个人帐户使用范围？
　　个人帐户用于支付一般门诊医疗费用。参保人持医保卡到定点药店或定点医院刷卡支付《药品目录》范围内药品费用和一般门诊诊疗费用，个人帐户不足支付由个人现金支付。
　　6、单位欠缴医疗保险费对个人有哪些影响？
　　单位欠缴医疗保险费，在欠缴期间个人就不能享受医疗保险待遇。单位欠缴医疗保险费两个月，医疗保险程序自动封锁欠费单位参保人员待遇（住院、慢性病），封户期间医保卡不能用于结算统筹基金支付费用，待单位缴其所欠医保费并正常缴纳医保费后，程序自动解封，医保卡正常使用。
　　7、什么情况下办理统筹范围内转出、统筹范围内转入？
　　同在市医疗保险经办机构参保单位之间人员调出、调入，可办理市内调入、调出手续。
　　8、医保卡有何功效？怎样使用？
　　医保卡含有参保人身份认证和社会保险管理功效，并含有银行结算功效。设有医疗保险专用帐户，存放医疗保险个人帐户资金，用于参保人员在定点医院、药店消费，该帐户资金必需在指定范围专款专用，不准挪用。
　　9、用人单位怎样办理参保手续？
　　新建单位在取得营业执照或获准成立后30日内，持营业执照或登记证书等相关证件，到社会保险经办机构办理基础医疗保险登记手续。参保单位必需整体参保，参保交费后收取每位参保人员两张一寸彩色照片，到医疗保险经办机构办理医疗证、医疗卡。
　　参保时需提供以下资料：（1）单位营业执照原件及复印件；（2）组织机构代码表复印件；（3）上年度劳动情况年报；(4)养老保险缴纳情况证实；（5）在职职职员资发放表复印件；（6）退休人员审批表复印件、离休人员审批表、二等乙级以上革命伤残军人伤残证原件及复印件；（7）离退休人职员资审批表复印件。
　　10、缴纳医疗保险费有哪些要求？
　　参保单在每个月15日前足额缴纳医疗保险费，医疗保险费按月缴纳。逾期不缴者，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。
　　11、医疗保险卡丢失怎么办？
　　医疗保险卡被盗或遗失，持卡人凭有效身份证件（身份证、户口簿、户籍证实）和一张免冠一寸彩色照片（非大头照）到发卡行指定网点（医疗保险大厅）无偿办理书面挂失和补卡手续，不接收口头挂失和电话挂失。发卡行受理书面挂失次日20时之前造成一切损失由持卡人负担，领取新卡时，需持卡人凭挂失凭证办理领取手续，并在领取新卡时缴纳医疗保险卡工本费。还未补办新卡找回可办了解挂手续，继续使用。
　　12、基础医疗保险缴费基数是怎样确定？
　　缴费基数即职职员资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职员劳动酬劳总额。
　　离退休人员缴费基数为离退休人员实际领取离退休费。
　　缴费基数不得低于上年度全市职员平均工资60％，低于60%按60%缴纳。
　　13、一般门诊怎样就医？
　　参保人员凭医保卡在市直医疗保险定点医院自行选择就医，也可到市直医疗保险定点药店刷卡取药。刷卡医疗费从个人帐户中支付，帐户不足部分现金支付，不再报销。卡中个人帐户只能支付符合报销部分一般门诊费用（不支付住院、慢病费用，离休人员除外）。
　　14、慢性病有多少种？
　　⑴恶性肿瘤⑵肺源性心脏病⑶尿毒症⑷消化性溃疡⑸慢性支气管炎⑹银屑病⑺溃疡性结肠炎⑻肺结核⑼脑出血脑梗塞⑽系统性红斑狼疮⑾精神病⑿前列腺增生⒀糖尿病⒁器官移植⒂颈、腰椎病⒃冠心病⒄高血压⒅类风湿⒆甲亢、甲低⒇慢性肝炎。
　　15、怎样办理慢性病申请？
　　参保职员将个人情况报单位负责医疗保险人员后，由单在每三个月末报市医保处慢性病服务岗。由市医保处慢性病服务岗统一确定体检医院后通知单位，于下一季度初进行体检。经查体符合，即可办理《慢性病补助证》。
　　16、慢性病职员怎样就医？
　　办理《慢性病门诊补助证》参保人员，就医必需持《慢性病门诊补助证》在市直参保职员慢性病管理中心（沂蒙路中段173号）就医。如因病缺药需转院诊疗，须由慢性病管理中心大夫出具转诊申请，经医保处核准后，方可到其它定点医院取药或诊疗。未经同意自行到其它医疗机构取慢性病用药者费用一律自负。
　　17、慢性病患者用药是怎样要求？
　　慢性病所用药品必需在《山东省基础医疗保险药品目录》范围内，且属于该病种用药范围，范围外药品一律不予报销。
　　每次所取慢性病药品用量通常为半个月量，因居住地较远或行动不便者，可取30天用量。
　　18、异地安置慢性病患者怎样就医？
　　异地安置慢性病患者，可自选居住地周围两家医疗保险定点医疗机构（和异地安置表中所选医院一致）就医。
　　19、慢性病患者门诊检验是怎样要求？
　　恶性肿瘤、脑出血脑梗塞恢复期、甲亢、甲低等相关门诊检验、化验经审批后可列入慢性病补助范围。其它病种门诊检验诊疗费用均自负。
　　20、慢性病费用是怎样报销？
　　在慢性病管理中心取药者，符合报销费用满800元后，符合基础医疗保险支付范围医疗费起付标准以上至50000元部分,未达成法定退休年纪人员补助75%,达成法定退休年纪人员补助85%。享受国家公务员医疗补助人员和单位缴纳国家公务员医疗补助费参保人员,未达成法定退休年纪人员补助80%,达成法定退休年纪人员补助90%。
　　经审批在其它定点医院就诊者，其费用先由个人垫付，年度末由单位专（兼）职人员统一汇总报医保处报销。
　　21、慢性病起付线和当年内住院起付线是怎样要求？
　　慢性病起付线和当年内住院起付线合并计算，即累计为1200元。
　　22、离休人员门诊就医是怎样要求？
　　离休人员可就近在市区内自选一家医疗质量高、服务态度好定点医疗机构做为定点门诊，报市医保处离休人员服务岗立案。
　　23、离休人员住院是怎样要求？
　　离休人员因病需住院时，由医生开出住院申请单，经医保处同意办理登记手续后，再住院；急症时可先住院，三日内补办审批手续。
　　24、离休人员药费是怎样报销？
　　门诊持卡消费，卡内个人医疗帐户金额消费完后自行垫付，每三个月将医疗费单据由单位报医保处报销。
　　25、怎样办理异地安置手续？
　　由单位负责医疗保险工作人员持参保人医疗保险证，到医保处转诊异地安置人员服务岗领取《临沂市城镇职员基础医疗保险异地安置人员立案表》，由参保人本人选择居住地一至二家医疗保险定点医疗机构，填写后，由单位盖章报医保处立案。
　　26、异地安置人员怎样办理住院？
　　如因病需住院，在住院后三个工作日内电话通知单位，由单位如实填写《临沂市基础医疗保险异地安置人员住院务案表》，经单位盖章报医保处异地安置人员服务岗进行登记。
　　27、异地安置人员住院医疗费用怎样报销？
　　参保人员出院后，持住院费用收据、住院费用明细帐单、住院病历复印件（全部）到医保处报销。
　　28、怎样办理转诊手续？
　　由所在医院两名副主任以上医师开具会诊证实，并填写临沂市基础医疗保险转诊申请单，报医院医疗保险办公室同意、分管院长签字、职员所在单位同意后报医保处转诊异地安置人员服务岗立案。
　　转诊转院手续不得一次审批，数次住院。未经同意，自行转院者，费用自理。
　　29、转诊费用是怎样报销？
　　转诊转院费用先由参保人员垫付，出院后凭有效票据、病历复印件、费用明细清单报医保处报销。
　　30、参保职员怎样办理住院手续？
　　因病情需要需住院者，持医疗保险证，由门诊主治大夫开具“市直参保职员住院申请单”，经单位盖公章，到医院医疗保险办公室办理后，持住院审批单和本人医保卡到医院住院处办理刷卡登记手续。
　　31、市内哪几家医院可在院内办理住院手续？
　　住市人民医院东院及天元医院者在新病房楼三楼医疗保险办公室办理。
　　住市人民医院北院、荣军医院者在门诊楼一楼医疗保险办公室办理。
　　住市人民医院南院，在南院门诊楼一楼医疗保险办公室办理。
　　住中医院、医专眼科医院者在中医院门诊楼二楼医疗保险办公室办理。
　　住山东医专隶属医院者在急诊楼一楼医疗保险办公室办理。
　　住妇幼保健医院者在门诊二楼医疗保险办公室办理。
　　住肿瘤医院者在肿瘤医院保健科办理。
　　住精神病医院者在医务科或工会办公室办理。
　　32、什么是特殊检验特殊诊疗？
　　凡属《山东省城镇职员基础医疗保险诊疗项目目录》内医疗保险基金支付部分费用诊疗项目及单项收费在100元以上检验、化验、诊疗、材料等项目。
　　33、怎样办理特检特治申请手续？
　　个人先负20%部分检验、化验、诊疗、材料等由主治大夫开具“市直参保职员特检、特治申请单”，盖定点医院门诊专用章后，持双联处方到医保处办理审批手续。
　　34、怎样办理出院结算？
　　在医院住院处办理刷卡出院，系统自动算出统筹支付部分和个人现金支付部分，参保人员只需缴纳个人支付起付线、自费、自理、分段自理等费用，统筹部分由医院于每个月初到医保处进行结算。
　　35、急诊忘带医保卡怎样办理住院手续？
　　因情况紧急而又忘带卡时，可先办理住院手续，但须3日之内到住院处办理刷卡登记手续。
　　36、医保卡丢失怎样办理报销？
　　若参保人员在该次就诊结算前将卡补办成功，可刷卡结算。
　　若在该次就诊结算前，没有补办成功，由参保职员先垫付医疗费用，待办完新医保卡后，持住院审批单、相关票据、费用清单、医保卡到医保处报销。
　　37、欠费单位人员住院怎样结算？
　　欠费单位人员在欠费期间发生住院费用由本人先垫付（须按要求办理相关住院手续），待单位补缴医保金后，再到医保处报销。
　　38、出差、探亲发生急诊住院怎么办？
　　发生住院后，应在三日内通知医保处，并在出院后带齐单据到医保处报销（按转诊要求报销）。
　　39、使用乙类药品需要审批吗？
　　不需要审批。但需个人负担一定百分比。
　　40、参保人员实际使用床位费低于或高于支付标准怎么办？
　　参保人员实际使用床位费低于标准按实际费用结算，高于标准扣除超标部分后结算。
　　41、因病需使用目录外项目怎么办？
　　应由医生征求参保人员或其家眷同意，并在协议书上签字，费用由参保职员自理。
　　42、大病统筹相关要求？
　　参与大额医疗救助参保人员，年发生医疗费用（符合报销要求部分）在5万元至20万元部分,在职人员负担10%,大额救助金负担90%;退休人员负担5%,大额救助金负担95%。享受国家公务员医疗补助人员和单位缴纳国家公务员医疗补助人员,在职负担5%,退休负担2.5%。20万元以上部分,从公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金中处理,在职负担10%,退休负担5%。
　　43、患特殊病种人员医疗待遇？
　　患特殊病种并办理了《慢性病补助证》人员在市直参保职员慢性病管理中心取药（符合报销要求）满800元后（起付标准），只支付个人负担部分，在职人员负担25％，退休人员负担15％，剩下由医保处和医院结算，转往其它医院费用先由个人垫付，年度末审核报销。患甲亢甲低、脑出血脑梗塞恢复期、恶性肿瘤相关门诊检验经审批后可列入补助范围。审批措施：到定点医院医保办公室审批即可。具体地点同住院手续审批，见第31条。其它病种只报销符适用药范围药品费用。
　　44、哪些情况下医疗费可直接到医保处报销？
　　参保职员因多种原因住院未能刷卡结算符合报销要求；异地安置、转诊转院符合要求费用；慢性病经同意转外费用年末报销，大额费用（2万元以上）可六个月报销一次；离休人员门诊及住院费用每三个月由单位统一送交报销。
　　45、单位增加、降低人员需要办理那些手续？
　　单位增加、降低人员在增加、降低当月15日以前到医疗经办机构办理变更手续。增加人员是需要提供编制卡或劳动协议复印件，养老保险缴纳情况证实，工资证实。新参保人员还需同时提供两张一寸彩色照片，办理医确保、卡，降低时需提供调令或解除劳动协议复印件，因病或意外死亡需提供死亡证实复印件。
　　46、参保人员在职转退休怎样办理？
　　在办理完退休手续，享受退休待遇当月15日前到医疗保险经办机构办理退休变更手续
　　办理时需提供劳动或人事部门退休审批表及退休待遇审批表复印件和养老保险手册。
　　47、参保人员因故欠费怎样处理？
　　参保人员参保以后就必需连续缴费，不许可中途中止。如因故欠费，在续保时应按续保当年缴费基数补缴所欠医保费，方可继续缴费，补缴期间不享受统筹基金支付医保待遇。
　　48、未办理医保卡或医保卡尚在办理中，医疗费用怎样报销?
　　1.由单位同意送交医疗费单据（包含离休人员、慢性病人员和异地安置人员），可由单位提供财政往来收据，直接将报销费用拨付给单位，由单位支付给个人。
　　2.个人一般住院后自行送交单据，可到农行办理一张银行卡，向基金支付岗提供身份证号和卡号，将费用打至该卡上。