护理安全分析会.pptx

护理安全分析会理安全分析会主要内容主要内容护理不良事件总结分析护理不良事件总结分析案例分析案例分析护理不良事件管理护理不良事件管理护理不良事护理不良事件总结分析件总结分析2015年年1-5月不良事件柏拉图分析月不良事件柏拉图分析 针对针对1-5月发生最多月发生最多的管道脱落、标本事件，的管道脱落、标本事件，我们加大了监控力度，我们加大了监控力度，利用品管工具分析护理利用品管工具分析护理不良事件，持续追踪整不良事件，持续追踪整改情况。改情况。非计划拔管事件回顾非计划拔管事件回顾不配合留管从导管接头处分离不配合留管从导管接头处分离2例例睡梦中拔管睡梦中拔管1例例护理员给病人床上擦浴护理员给病人床上擦浴 脱管脱管1例例术后给病人过床脱管术后给病人过床脱管 1例例非计划拔管原因非计划拔管原因护士因素护士因素病人因素病人因素护理员因素护理员因素用物因素用物因素对意外脱管风险的评估不够对意外脱管风险评估不够对意外脱管风险评估不够未协助生活护理未协助生活护理未交待护工留置未交待护工留置管道注意事项管道注意事项责任心欠缺责任心欠缺护士巡视不到位护士巡视不到位活动前未常规理顺管道活动前未常规理顺管道不配合不配合意识障碍意识障碍置管不耐受置管不耐受对引流管的护理认识不足对引流管的护理认识不足能力有限能力有限胶布粘性差胶布粘性差未及时更换胶布未及时更换胶布病人出汗病人出汗固定不牢固定不牢非计划拔管整改措施非计划拔管整改措施组织护理员学习病人留置管组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护理员给道的重要性，培训护理员给病人床上擦浴时管道放置的病人床上擦浴时管道放置的方法。方法。责任护士每天评估病人及家责任护士每天评估病人及家属防止管道脱落的风险意识属防止管道脱落的风险意识及处理方法。及处理方法。对留管依从性差的病人嘱家属对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。做好陪护。对护士进行管道固定方法的培对护士进行管道固定方法的培训。训。建议设备部门购进质量好的胶建议设备部门购进质量好的胶布。布。护士长定时及不定时监查各项护士长定时及不定时监查各项措施的落实。措施的落实。标本不良事件回顾标本不良事件回顾迟送标本延误治疗迟送标本延误治疗1例例在同侧输液手臂上方抽在同侧输液手臂上方抽血致检验结果异常血致检验结果异常1例例为何会发生标本不良事件为何会发生标本不良事件认知因素认知因素 管理因素管理因素 行为因素行为因素 其他因素其他因素 标本采集知识培训不够标本采集知识培训不够风险教育不到位风险教育不到位护士对标本质量欠熟悉护士对标本质量欠熟悉责任心不强责任心不强 缺乏抢救整体观念缺乏抢救整体观念人力资源不足人力资源不足沟通不到位沟通不到位采血困难采血困难违反操作流程违反操作流程协作不够协作不够护士长监督不到位护士长监督不到位 抢救病人忙乱抢救病人忙乱 临床经验不足临床经验不足 标本不良事件整改措施标本不良事件整改措施A办班将整理好试管及检验单办班将整理好试管及检验单送给责任护士送给责任护士责任护士抽血后及时通知送责任护士抽血后及时通知送检员送检，遇抢救病人而送检员送检，遇抢救病人而送检员又外出时，通知内勤护检员又外出时，通知内勤护理员送急诊标本理员送急诊标本标本不良事件整改措施标本不良事件整改措施建议信息系统将需要立即执建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏幕上显示行的医嘱在电脑屏幕上显示对全体护理人员进行标本采对全体护理人员进行标本采集相关知识的培训集相关知识的培训护士长定时及不定时监查各护士长定时及不定时监查各项措施的落实。项措施的落实。科室对护理不良事件管理措施科室对护理不良事件管理措施（初稿）（初稿）上报上报 事件事件处理处理事件发生事件发生原因原因 整改效果整改效果瞒报（事发瞒报（事发24h24h后未上后未上报），视事报），视事件严重程度件严重程度扣扣2-102-10分分/例，由此引例，由此引发纠纷引起发纠纷引起的赔偿费个的赔偿费个人承担人承担50%50%对重大事对重大事件处理件处理不及时，不及时，扣扣5-105-10分分/例例责任责任心心问问题题扣扣1010分分/例例技技术术扣扣5 5分分/例例有疑有疑问问未未正正确确处处理理扣扣1010分分/例例因相同原因导致因相同原因导致同类事件出现，同类事件出现，经分析属不按经分析属不按要求操作，从要求操作，从第二件起，一第二件起，一般差错般差错5 5分分/例，例，严重差错严重差错1010分分/例例分享：分享：袋鼠与笼子袋鼠与笼子的故事的故事 一天动物园管理员发现袋鼠从笼子一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致里跑出来了，于是开会讨论，一致 认为是笼子的高度过低。所以他们认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的决定将笼子的高度由原来的10米加米加高到高到20米。结果第二天他们发现袋米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到定再将高度加高到30米。米。没想到隔天居然又看到袋鼠全跑没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高决定一不做二不休，将笼子的高度加高到度加高到100米。米。一天长颈鹿和几只袋鼠一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，们在闲聊，“你们看，这你们看，这些人会不会再继续加高你们些人会不会再继续加高你们的笼子？的笼子？”长颈鹿问。长颈鹿问。“很很难说。难说。”袋鼠说：袋鼠说：“如果如果他们再继续忘记关门的话他们再继续忘记关门的话”。寓寓 意意 启示：启示：事有事有“本末本末”、“轻重轻重”、“缓急缓急”，关门是本，加高笼子，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。管理是什么？管理就是要领了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，认清事情的盾，认清事情的“本末本末”、“轻轻重重”、“缓急缓急”，然后从重要的，然后从重要的方面下手。方面下手。思思 考考医务人员的医务人员的“本本”是什么？是什么？责任心？服务态度？技能？责任心？服务态度？技能？医务人员的医务人员的“末末”是什么？是什么？未按质完成工作，不良事件的重复未按质完成工作，不良事件的重复出现？出现？谢谢