基于2021CSCO营养治疗指南的标准化营养支持在恶性肿瘤患者中的应用.pdf

临床研究732024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期基于 2021 CSCO 营养治疗指南的标准化营养支持在恶性肿瘤患者中的应用刘洋北京大学肿瘤医院内蒙古医院（内蒙古自治区肿瘤医院）临床营养科，呼和浩特 010020【摘要】目的 探讨基于 2021 CSCO 营养治疗指南的标准化营养支持在恶性肿瘤患者中的应用价值，分析其对患者营养状况及临床转归的影响。方法 选取 2022 年 1 月 2022 年 10 月在我院完成手术治疗的 84 例恶性肿瘤患者，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组 42 例。对照组给予常规营养支持方案，观察组采取基于 2021 CSCO 营养治疗指南的标准化营养支持方案，比较两组营养状况、世界卫生组织生存质量量表（WHOQOL-10）评分及相关并发症的发生情况。结果 观察组体重、血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白指标水平高于对照组（P 0.05）；两组 WHOQOL-100 评分均有改善，除精神支持/个人信仰/宗教维度，观察组其他维度评分均高于对照组（P 0.05）。观察组相关并发症的发生率低于对照组（P 0.05）。结论 在恶性肿瘤患者术后放化疗期间，采用基于 2021CSCO 营养治疗指南的标准化营养支持方案，有助于改善患者的营养状况及生活质量，并降低相关并发症风险。【关键词】恶性肿瘤；营养治疗指南；标准化；营养支持恶性肿瘤患者是营养不良的高发人群，该现象主要与肿瘤细胞快速生长引起的营养素“掠夺”问题，以及手术、放化疗等治疗操作带来的损害有关1。调查发现，恶性肿瘤患者的营养不足发生率较高，营养状况对患者的转归有重要影响2-3。围绕常见恶性肿瘤患者的营养状况及其影响因素进行分析，在掌握临床特征的基础上，制定具有较强针对性的营养支持方案，是改善患者营养状况及临床转归的可行方法。施玥歆等4 研究发现，在胃部恶性肿瘤患者完成手术治疗后，给予早期规范化营养支持，能够改善个体的营养状况与免疫功能。但目前营养支持可供选择的评估方法、筛查工具较多，不同指南提出的干预措施存在一定的差异，如何确保营养支持措施的针对性及全面性，以及如何消除医护人员业务能力、经验水平差异对营养治疗效果的负面影响，是临床决策的难点。本研究以中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤患者营养治疗指南 20215（以下简称“2021 CSCO 营养治疗指南”）为依据，制定化疗期间以及家庭营养治疗期间的标准化营养支持方案，并对其临床价值进行分析，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 1 月 2022 年 10 月在我院完成手术治疗的 84 例恶性肿瘤患者。纳入标准：胸部肿瘤，符合肺癌6、食管癌7、乳腺癌8 的相关诊断标准；经手术治疗与病理活检确诊，术后给予化疗；意识清楚，可正常交流，并有配合完成研究的能力；卡氏功能状态评分（KPS）70 分；取得知情同意。排除标准：合并重要器官功能障碍；预计存活期不足 6 个月；存在精神障碍或语言沟通障碍。本研究经医院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者均分为观察组与对照组，每组 42 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。详见表 1。1.2 方法两组患者围手术期的基础护理内容基本一致，主要包括对应恶性肿瘤的健康宣教、术前准备、病情监测、并发症防治、心理护理、早期康复护理等。术后辅助化疗与家庭营养治疗期间，两组按如下方式给予营养支持。1.2.1 对照组常规营养支持方案：辅助化疗期间，告知饮食管理的必要性，强调营养状况与化疗耐受、并发症风险之间的关系，提高患者对饮食管理的重视度，并及时告知化疗期间饮食的基本原则与注意事项；患者家庭营养治疗期间，以电话方式进行常规随访，主动询问患者的日常饮食状况，了解是否存在食欲减退、体重下降等现象，并根据随访结果给予指导建议。1.2.2 观察组基于 2021 CSCO 营养治疗指南的标准化营养支持：（1）成立研究小组。组内共 1 名肿瘤科主治医师，1名营养科医师，4 名专科护士，研究开始前完成指南以及标准化处理等相关内容的系统学习，并进行考核，确保成员具备合理利用指南、对常规营养支持方案做标准化处理的能力。临床研究742024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期（2）确立营养支持方案的标准化流程。以小组讨论形式，分析不同时期患者营养状况以及面临的风险因素，明确对应阶段的营养支持重点及主要方法，并按时间先后顺序排列，绘制营养支持方案参考图（图 1）。（3）营养支持内容的标准化。风险筛查贯彻始末，选择营养风险筛查 2002（Nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表作为主要筛查工具，首次评估时间要求为入院后 24 h 内，后根据评分进行差异化管理，评分 3 分者需先行确认异常原因，并跟踪后续评分变化，评分 3 分者采用每周筛查方式进行管理。营养计划的初步制定以首次筛查结果为依据，遵循“三阶梯”营养治疗策略，优先考虑膳食指导方式，若仍不能改善风险，则酌情增加口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）、肠内营养（Enteral nutrition，EN）、肠外营养（Parenteral nutrition，PN）等治疗措施；根据患者筛查结果与临床检查结论，采用间接测定法或估算法，确定个体营养素标准，能量标准为 20 25 kcal/（kgd），饮水标准为 30 40 ml/（kgd），蛋白质标准为 1.5 2.0 g/（kgd）；跟踪营养计划的实施效果，结合手术治疗、化疗进程等进行判断，及时对营养素标准与营养治疗措施进行调整，调整过程仍坚持“三阶梯”营养治疗策略，同时营养素标准的测算方法保持不变。围手术期的营养管理以保证手术治疗的顺利进行、降低营养不良风险为主要目标，在常规干预策略的基础上，将 C 反应蛋白/白蛋白比值等具有预测价值的指标纳入风险筛查之中，对提示有营养风险者，术前采取 EN+PN联合干预策略，术后优先选择膳食指导，并配合给予标准配方整蛋白型 EN 或 PN。化疗期间监测营养治疗相关指标，包括每日摄入能量、体重改变，对符合营养干预指征（持续1 周每日摄入能量 60%能量标准值下限，或体重下降较明显）的患者，首选膳食指导+ONS 肠内营养，不耐受者考虑替代治疗（全肠外营养）。家庭营养治疗期间，每周以电话随访方式询问家庭营养治疗情况，评估营养风险及其他可能影响营养供应的干扰因素，采取相应的营养治疗路径。（4）营养支持过程的标准化管理。入组患者均建立个体的营养支持管理档案，以完善评估内容的记录方法、监测表 1 两组一般资料比较（n=42）项目观察组对照组t/2值P值性别 例（%）0.1980.657男24（57.14）26（61.90）女18（42.86）16（38.10）年龄（s，岁）56.894.8757.004.790.1040.917BMI（s，kg/m2）22.272.3321.901.730.8260.411肿瘤类型 例（%）肺癌21（50.00）19（45.24）0.4770.788食管癌13（30.95）16（38.10）乳腺癌8（19.05）7（16.67）肿瘤分期 例（%）0.4410.507期19（45.24）16（38.10）期及以上23（54.76）26（61.90）图 1 营养支持方案临床研究752024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期各项营养支持措施的实施情况、及时反馈营养支持效果等为出发点，对营养支持过程进行标准化管理。1.3 观察指标（1）比较两组患者的营养状况，指标包括体重、血红蛋白、血清总蛋白与白蛋白，分别于入院后第3 d（干预前）、持续干预 2 周后（干预后）进行测定。（2）比较两组患者干预前、干预 1 个月后的生活质量，采用世界卫生组织生存质量量表（WHOQOL-100）9 进行评估。（3）比较两组化疗期间相关并发症的发生率。1.4 统计学方法采用SPSS 25.0进行数据处理。计量资料用（s）表示，用t检验；计数资料用 例（%）表示，用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组营养状况比较干预前，两组患者的体重、血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白指标差异无统计学意义（P 0.05）；干预后，观察组体重、血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白指标水平高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 2。2.2 两组生活质量比较干预前，两组患者 WHOQOL-100 评分差异无统计学意义（P 0.05）；干预后，两组患者 WHOQOL-100 评分均有改善，除精神支持/个人信仰/宗教维度，观察组其他维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 3。2.3 两组相关并发症比较观察组恶心/呕吐、白细胞下降、腹泻等并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 4。3 讨论营养支持是以满足机体代谢过程对能量、蛋白质的需求等为主要目标而采取的一系列医疗干预措施，在维持或增强机体免疫功能、促进损伤组织的修复、降低患者营养不良风表 2 两组营养状况比较（s，n=42）表 3 两组 WHOQOL-100 评分比较（s，分，n=42）表 4 两组相关并发症发生率比较 例（%），n=42组别恶心/呕吐白细胞下降腹泻观察组16（38.10）22（52.38）1（2.38）对照组27（64.29）37（88.10）7（16.67）2值5.765 12.814 4.974 P值0.016 0.000 0.026 组别体重（kg）血红蛋白（g/L）血清总蛋白（g/L）血清白蛋白（g/L）干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组55.627.2858.135.01112.618.68108.514.2051.461.6749.380.9535.851.9434.561.81对照组54.526.8255.452.63113.018.58102.964.9351.732.2048.441.0436.112.2332.661.70t值0.715 3.070 0.212 5.554 0.634 4.325 0.570 4.959 P值0.477 0.003 0.833 0.0010.528 0.0010.570 0.001组别生活心理独立性干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组9.392.0612.970.929.911.0013.771.7011.041.0614.861.61对照组9.102.3810.771.9510.271.0612.202.3611.011.0413.352.17t值0.597 6.613 1.601 3.498 0.131 3.622 P值0.552 0.0010.113 0.0010.896 0.001组别社会关系环境精神支持/个人信仰/宗教干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组9.271.0512.861.8011.452.2614.352.2010.031.0511.402.27对照组9.111.0410.741.6110.951.9713.421.8710.401.0311.622.17t值0.702 5.689 1.081 2.087 1.630 0.454 P值0.485 0.0010.283 0.040 0.107 0.651 临床研究762024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期险等方面有突出价值。既往研究10 发现，终末期癌症患者营养不良的患病率较高，有必要强化此类患者的营养管理。营养支持策略的针对性设计与营养药物的合理应用，是改善营养治疗现状的重要方法。刘红等11 针对安徽地区住院消化系统恶性肿瘤患者的营养支持现状进行横断面研究，结果提示营养干预策略仍然存在不合理现象。鉴于营养治疗与患者对化疗的耐受度、生存质量等密切相关，常规营养支持方案缺乏可靠的执行标准，本研究以 2021 CSCO 营养治疗指南为依据，制定标准化支持方案并进行对比研究，结果发现，该策略在改善营养支持效果方面具有显著优势。本研究中，干预后，观察组体重、血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白指标水平高于对照组（P 0.05）。在营养支持过程中，定期监测患者各项营养指标的变化，既能够客观判断现行营养支持方案给患者带来的益处，还能够为后续营养治疗方案的动态调整提供可靠的参考依据，避免营养治疗措施不切合实际导致的一系列问题。肠内营养粉剂是营养支持的重要选择，根据患者的实际情况进行合理应用，对营养治疗的近期疗效有积极影响12。但并非所有患者均适宜使用本方法，故在设计标准化营养方案时，综合考虑各类患者临床条件的差异性，参考 2021 CSCO营养治疗指南推荐的干预策略，确定了各类营养措施选择性使用的先后顺序。恶性肿瘤患者的生活质量偏低，病痛折磨以及化疗伴随的不良反应等，均可加重其生理与心理负担，继而导致生活质量的持续下降13-14。本研究结果发现，给予营养支持后，两组患者的生活质量虽然均有改善，但观察组总体改善幅度更大，除精神支持/个人信仰/宗教维度，其他维度的评分均高于对照组（P 0.05）。由此考虑，标准化营养支持方案的应用，能够改善恶性肿瘤患者的生活质量。该结果可能与多种因素有关，如标准化方案实施过程中研究小组为患者提供了精细化的照护服务，围绕膳食管理、营养治疗等提出的若干专业建议与意见，打消了患者的顾虑；在正确认识饮食、营养治疗与化疗耐受之间关系的基础上，以改善耐受度为次要目标采取的一系列营养干预措施，有效减少了化疗过程的不耐受风险。此外，本研究结果还发现，观察组相关并发症的发生率更低（P 0.05），提示营养干预方案同恶性肿瘤患者的并发症风险之间存在密切关联，营养干预措施的优化，有助于保障患者治疗过程的安全性。综上所述，在恶性肿瘤患者术后放化疗期间，采用基于2021 CSCO 营养治疗指南的标准化营养支持方案，有助于改善患者的营养状况及生活质量，并降低相关并发症发生风险。但本研究也存在局限性，如未对不同分期患者的营养干预效果差异进行深入讨论，观察时间相对较短，标准化营养支持方案中随访内容、体重下降程度的判定等方面仍然缺乏统一标准，后续应予以完善。参考文献1孙振,任熙文,田字彬,等.恶性肿瘤住院病人营养风险及营养不足发生率调查J.齐鲁医学杂志,2015,30(5):537-540.2阮永兰,解红文.妇科恶性肿瘤患者围手术期营养状况和营养支持的现状调查J.中国实用护理杂志,2016,32(30):2353-2356.3常颖,张晴,范锐心,等.恶性肿瘤住院病人营养风险和营养支持与临床转归的研究J.肠外与肠内营养,2016,23(2):71-73,77.4施玥歆,吴江,李赟,等.早期规范化营养支持在胃恶性肿瘤患者手术后的应用效果及对营养状况、细胞免疫水平的影响研究J.湖南中医药大学学报,2018,38(A01):363-364.5中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)恶性肿瘤患者营养治疗指南2021M.北京:人民卫生出版社,2021:13-30,49-92.6支修益,石远凯,于金明.中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)J.中华肿瘤杂志,2015,37(1):67-78.7中华医学会消化内镜学分会,中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会.中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年,北京)J.中华消化内镜杂志,2015(4):205-224.8中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)J.中国癌症杂志,2019,29(8):609-679.9都元涛,方积乾.世界卫生组织生存质量测定量表中文版介绍及其使用说明J.现代康复,2000,4(8):1127-1129,1145.10曾敏婕,张梦游,刘敏,等.长沙某三甲医院消化道终末期癌症住院患者营养风险、营养不良(GLIM)患病率横断面调查J.中华临床营养杂志,2021,29(5):275-280.11刘红,黄赵刚,王小华,等.安徽地区住院消化系统恶性肿瘤患者营养现状及营养药物使用的多中心横断面研究J.中国医院药学杂志,2021,41(10):1044-1048.12朱明炜,崔红元,李子建,等.肠内营养粉剂对中国消化道恶性肿瘤病人术后近期疗效影响的Meta分析J.中华消化外科杂志,2021,20(11):1227-1236.13刘颖,缪艳,刘朝霞,等.恶性肿瘤终末期患者生命质量、负性情绪以及对死亡的态度研究J.肿瘤预防与治疗,2021,34(3):252-256.14周燕,王艳敏,崔双鑫.疼痛改善性干预对恶性骨肿瘤患者术后疼痛、睡眠质量、心理状态及生活质量的影响J.癌症进展,2022,20(8):832-835.