基于理论域框架肝胆胰患者术后下床活动问卷的初步验证.pdf

公共卫生信息学第 37 卷第 5 期医学信息Vol.37 No.52024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.2024作者简介：何洋（1998.1-），男，四川绵阳人，硕士研究生，主要从事卫生服务与政策研究通讯作者：唐景霞（1973.10-），女，甘肃武威人，硕士，副教授，主要从事卫生服务与政策研究、卫生经济学研究基于理论域框架肝胆胰患者术后下床活动问卷的初步验证何 洋1袁唐景霞1袁2袁杨宏强3渊1.石河子大学医学院预防医学系袁新疆 石河子832002;2.成都医学院公共卫生学院袁四川 成都610500曰3.成都医学院第一附属医院肝胆胰外科袁四川 成都610500冤摘要院目的编制术后早期下床活动影响因素调查问卷袁并进行信效度检验遥方法以理论域框架为基础袁结合质性研究编制术后早期下床活动影响因素问卷袁采取全部纳入的方式渊排除日间手术冤选取2022年5月-12月某三甲医院肝胆胰外科行腹腔镜手术的患者袁通过项目分析尧信度检验尧因子分析确定问卷的结构和条目遥结果术后早期下床活动因素调查初始问卷包括9个维度袁30个条目遥项目分析统计结果显示不需要删减条目遥问卷信度分析显示袁问卷总体Cronbachs 琢系数为0.959袁各维度Cronbachs 琢系数范围为0.6960.873袁内部一致性良好遥经因子分析和模型修正后袁得到模型T6袁2/df尧RMSEA尧CFI尧TLI尧SRMR分别为1.980尧0.079尧0.891尧0.877尧0.064袁表明数据与模型拟合可接受遥结论本研究研制的术后早期下床活动影响因素调查问卷具有良好的信度和效度袁能有效尧客观地评价患者在健康行为改变情况方面的影响因素袁能够作为快速链接理论的工具遥关键词院术后早期下床活动曰理论域框架曰问卷曰因子分析中图分类号院R61文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.05.009文章编号院1006-1959渊2024冤05-0057-06Preliminary Validation of the Postoperative Activity Questionnaire for Hepatobiliary Pancreatic PatientsBased on the Theoretical Domain FrameworkHE Yang1,TANG Jing-xia1,2,YANG Hong-qiang3(1.Department of Preventive Medicine,Shihezi University School of Medicine,Shihezi 832002,Xinjiang,China;2.School of Public Health,Chengdu Medical College,Chengdu 610500,Sichuan,China;3.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,Sichuan,China)Abstract：Objective To develop a questionnaire on influencing factors of early postoperative ambulatory activity and to test its reliability and validity.Methods Based on the theoretical framework and combined with qualitative research,a questionnaire on influencing factors of early postoperativeambulation activities was compiled.Patients who underwent laparoscopic surgery in the Department of hepatobiliary and pancreatic surgery of a third-class A hospital from May to December 2022 were selected in a fully included way(excluding daytime surgery).The structure and items of thequestionnaire were determined by project analysis,reliability test and factor analysis.Results The initial questionnaire for factors related to earlypostoperative ambulation included 9 dimensions and 30 items.The statistical results of the project analysis show that there was no need to deleteentries.The reliability analysis of the questionnaire showed that the overall Cronbachs 琢 coefficient of the questionnaire was 0.959,and theCronbachs 琢 coefficient of each dimension ranged from 0.696 to 0.873,with good internal consistency.After factor analysis and model correction,themodel T6was obtained,and the fitting index2/df,RMSEA,CFI,TLI,and SRMR were 1.98,0.079,0.891,0.877,and 0.064,respectively,indicatingthat the data and model fit were acceptable.ConclusionThe questionnaire developed in this study has good reliability and validity,which caneffectively and objectively evaluate the influencing factors of patients health behavior changes,and can be used as a tool for rapid link theory.Key words：Early postoperative ambulation;Theoretical domain framework;Questionnaire;Factor analysis术后早期下床活动是影响手术治疗疾病预后的关键。国内相关指南建议患者术后 2472 h 内，在病情允许的情况下尽早下床活动1，2。然而，术后早期下床活动在临床上的依从情况并不乐观，多数患者在术后并没有按照建议尽早下床活动3，4。研究证明5-7，术后早期下床活动可减少术后并发症的发生风险。因此，了解各种因素如何影响患者下床活动行为改变，对于制定有效的干预策略以提高术后早期活动依从性至关重要。国内关于术后早期下床活动影响因素的研究多以质性研究方式开展，不利于结果的推广8，9，相关的调查问卷仅从一些笼统的条目进行调查，缺乏连接理论的能力10。理论域框架窑公共卫生信息学窑57公共卫生信息学第 37 卷第 5 期医学信息Vol.37 No.52024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.2024（theoretical domains framework，TDF）提供了一个理论视角，通过它来观察认知、情感、社会和环境因素对行为的影响11。本研究以经过验证的 14 域版本理论域框架为依据，编制肝胆胰外科术后早期下床活动影响因素问卷，以期为临床提供一份简单链接理论的测量工具，现报道如下。1资料与方法1.1 问卷编制 基于质性研究的结果和相关文献12，13，首先排除了以下 3 个理论域：目标、强化、行为调节，这些条目在问卷的编制中缺乏区分效度。技能与乐观领域在质性研究中的占比不高，且与术后早期下床活动的应用场景不太相关以及和情绪领域可能存在重叠部分，因此在考虑后也排除这 2 个领域。经过讨论修改，最终编制了一份 30 个条目的问卷，以评估以下 9 个 TDF 理论域：知识、社会/职业角色及认同、自我效能、对结果的期望、意图、记忆力/注意力和决策过程、环境和资源、社会影响、情感。1.2 调查对象 本研究基于成都市某三甲医院肝胆胰外科，选取 2022 年 5 月-12 月在该科室行腹腔镜手术的患者进行访谈式问卷调查。纳入标准：淤年龄 1890 岁，能够口头交流，语言表达清楚，术前无明显活动障碍和躯体功能异常，能够在有或没有助行器的情况下在水平地面上独立行走；于术前检查均无心肺功能明显异常，既往无精神病史，愿意配合访谈；盂术后纳入加速康复外科临床路径管理。排除标准：淤在患者病历中有明确的活动禁忌、精神无行为能力等；于无法配合接受访谈者；盂日间手术患者。1.3 统计学方法 回收问卷数据经核对后通过 Ex原cel 软件录入，采用 SPSS 21.0 和 Mplus 8.3 软件进行统计分析。计量资料以（依）表示，采用检验；计数资料以（%）表示，采用2检验。问卷条目的筛选与评价采用临界比值法、Cronbachs 琢 系数法。结构效度采用探索性因子分析（exploratoryfactor analysis，EFA）、验证性因子分析（confirmatoryfactor analysis，CFA）进行验证，其中通过克朗巴哈系数法分析检验各个维度的内部一致性，当 Cron原bachs 琢 系数在 0.60.8 时代表内部一致性较好，结果可信14；采用多种标准评估模型拟合15，当2/为13 为优秀、35 为良好；CFI跃0.8 为良好；TLI跃0.8为 良 好；RMSEA 约0.05 为 优 秀、约0.08 为 良 好；SRMR约0.08 为可接受。对于因子载荷的标准，通常认为因子载荷在 0.3 以上可以接受16；模型因子相关系数的理论取值范围为-11，绝对值超过 0.8 提示因子间高度相关。但考虑到 TDF 理论域之间存在高相关性17-19，可认为相关系数绝对值0.8，且1仍有意义，因子间具有良好的区分效度。2结果2.1 调查对象的基本情况 问卷数量按照条目与问卷比例 1颐510 的比例进行收集。本研究共调查156 例 肝 胆 胰 外 科 手 术 患 者，其 中 男 54 例（34.62%），女 102 例（65.38%）；年龄 1884 岁，平均年龄（50.47依14.74）岁；不同性别间各项目比较，差异无统计学意义（跃0.05），见表 1。项目年龄（岁）臆50跃50手术类型胆囊切除术肝切除术+开腹其他是否下床否是活动距离未下床臆50 m跃50 m7581134814311253125100男性（=54）29（53.70）25（46.30）48（88.89）1（1.85）5（9.26）13（24.07）41（75.93）13（24.07）4（7.41）37（68.52）女性（=102）46（45.10）56（54.90）86（84.32）7（6.86）9（8.82）18（17.65）84（82.35）18（17.65）21（20.59）63（61.76）21.0471.8220.9164.8130.3060.4020.3390.090表1调查对象的基本情况 渊%冤58公共卫生信息学第 37 卷第 5 期医学信息Vol.37 No.52024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.2024维度知识认同效能结果意图决策环境影响情感总分得分（分）9.74依3.248.85依3.269.01依3.459.99依2.987.67依3.358.08依3.9316.09依4.3615.38依3.398.79依3.9693.61依27.01Cronbachs 琢0.7100.7240.6960.7320.7340.8440.7890.7150.8730.959项数33333354330表2问卷各维度得分情况和信度系数2.2 信度与项目分析 所有条目均达到显著水平（约0.001），因此不需要删减条目。术后早期下床活动问卷的 Cronbachs 琢 系数均大于 0.6，表示内部一致性较好，见表 2。2.3 效度检验 根据理论域框架建立初始参数估计模型，对问卷因子模型进行效度评价，运用结构方程软件 Mplus8.3 进行验证性因子分析。基于文献中的建议，采用多种标准评估模型拟合，初始 9 域 T0 模型的 CFA 拟合指数提示拟合较差，表示观测数据与理论模型存在显著差异，见表 3。2.3.1 探索性因子分析本研究问卷 KMO 值为0.918，Bartletts 球形检验显著性有意义，适合做因子分析。对样本进行探索性因子分析（斜交旋转），可见 5 因子模型的拟合指数最好，见表 4。检查 5 因子问卷条目在因子上的载荷，除条目11（0.317）因子载荷较小，条目 4（0.430）、7（0.436）、10（0.461）、14（0.419）、24（0.484）、26（0.443）因子载荷接近 0.5 以外，其余各条目因子载荷均在0.5 以上，见表 5。各条目因子载荷均大于 0.3，基于此标准，可认为该模型可以运用结构方程模型进行验证性因子分析。模型T0（因子 9）T1（因子 5）T6（因子 5）21101.418939.882762.290369395385CFI0.7890.8430.891TLI0.7510.8270.877RMSEA（90%）0.113（0.105，0.121）0.094（0.086，0.102）0.079（0.071，0.087）SRMR0.0780.0690.064表3模型验证性因子分析拟合指数Model因子 2因子 3因子 4因子 52992.597854.389712.055560.295376348321295TLI0.7750.8000.8320.876CFI0.8050.8400.8760.916SRMR0.0660.0560.0440.034RMSEA（90%）0.103（0.095 0.110）0.097（0.088 0.105）0.088（0.080 0.097）0.076（0.066 0.085）表4探索性因子分析模型拟合指数59公共卫生信息学第 37 卷第 5 期医学信息Vol.37 No.52024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.2024项目ZS1ZS2ZS3RT4RT5RT6XN7XN8XN9JG10JG11JG12YT13YT14YT15因子 10.0270.5000.0900.4300.565-0.0290.4360.6510.0330.3170.2610.6860.7130.4190.748因子 20.8190.5070.0270.3280.2620.0070.4150.098-0.0430.4610.1870.1940.085-0.055-0.057因子 3-0.177-0.004-0.1280.184-0.0710.0470.189-0.1780.0260.0830.317-0.0100.0860.1710.001因子 40.055-0.0140.7120.0500.0410.889-0.0580.1610.880-0.0040.0150.0260.030-0.009-0.180因子 5-0.023-0.059-0.018-0.007-0.0010.1510.092-0.0430.0230.129-0.031-0.0640.1880.097-0.059表5探索性因子分析5因子问卷因子载荷项目JC16JC17JC18HJ19HJ20HJ21HJ22HJ23YX24YX25YX26YX27QG28QG29QG30因子 10.8330.5990.9480.0180.3270.5940.7710.7070.193-0.022-0.0210.2640.8720.7280.755因子 20.0380.122-0.088-0.0200.0760.069-0.0550.0200.3330.0920.394-0.102-0.0440.125-0.035因子 30.0730.107-0.1090.8920.524-0.004-0.102-0.052-0.005-0.0210.4430.1100.094-0.0800.079因子 4-0.0400.135-0.0410.2090.0180.1470.012-0.0060.0960.077-0.057-0.0190.0050.0290.035因子 50.010-0.128-0.010-0.1760.0680.0150.1740.2650.4840.7720.1110.5800.1710.101-0.1692.3.2 验证性因子分析 对 EFA 得到的 5 因子模型（T1）进行验证性因子分析，发现拟合指数有了很大程度改善，但仍需进一步调整。根据修正指数的建议，以及单次调整后拟合度检验，最后条目的调整涉及条目 4、5、7、12，与条目 1、2、10 组成新的维度。经过合理的测量项相关联，确定了最终模型 T6，并对模型 T6进行验证性因子分析检查因子载荷与因子相关系数。模型 T6的 CFA 因子载荷估计中，条目因子载荷的取值范围在 0.460.93，除了条目 14 在因子 1 上的载荷低于 0.5（但大于 0.3），其余的因子载荷均大于 0.5，估计值经检验结果有显著性，可认为条目在各因子上的因子载荷不为 0，提示该因子结构路径是可能存在的，且模型具有良好的聚合效度，见表 6。模型 T6的因子相关系数估计中，相关系数绝对值的取值范围在 0.410.92，其中因子 1 与因子 2 的相关关系仍然略大（大于 0.9），考虑到 TDF理论域之间存在高相关性与本次研究中测量项相关联，故可认为该相关系数值仍在合理取值范围内，剩余相关系数均小于 0.8，估计值经 检验结果有显著性，可认为各因子间的总体相关系数不为 0，提示各因子之间存在一定合理的相关关系和良好的区分效度，见表 7。因子载荷FL8，1FL13，1FL14，1FL15，1FL16，1FL17，1FL18，1FL21，1FL22，1FL23，1FL28，1FL29，1FL30，1FL1，2FL2，2参数估计值0.710.880.460.580.850.730.820.710.760.780.930.830.710.580.83标准误0.040.020.070.050.020.040.030.040.040.030.010.030.040.060.0317.2344.967.1210.6236.1418.8330.1617.4821.6423.9574.0032.1417.0010.2729.11因子载荷FL4，2FL5，2FL7，2FL10，2FL12，2FL11，3FL19，3FL20，3FL26，3FL3，4FL6，4FL9，4FL24，5FL25，5FL27，5参数估计值0.770.750.850.710.820.540.690.820.580.730.930.880.900.660.51标准误0.040.040.030.040.030.070.050.040.060.040.020.030.040.060.0721.4119.5131.3616.2726.127.9212.6918.659.0317.5638.7832.4020.4711.966.85表6模型T6的CFA因子载荷估计60公共卫生信息学第 37 卷第 5 期医学信息Vol.37 No.52024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.20243讨论3.1 问卷编制的意义 英国医学研究理事会关于开发和实施复杂干预措施的指南阐明，理论是干预措施设计和评估的一个不可或缺的步骤20。因此，为了更好地设计干预措施和最大限度发挥干预措施的潜在功效，有必要利用理论去深入了解患者术后行为和行为改变。通过检索相关的文献，发现国内关于术后早期下床活动影响因素的相关调查问卷多为自行设计，仅从一些笼统的条目进行调查，缺乏连接理论的能力，制定的干预措施多是基于经验或其他务实的办法，在此基础上进行的健康行为干预可能是无效的。本研究基于肝胆胰外科术后患者这一群体定制开发的术后早期下床活动影响因素问卷，能够简单、方便的运用理论探讨行为改变影响因素，进而链接理论开发相应的干预措施，以此有针对性的提高临床患者术后早期下床活动的依从性。3.2 术后早期下床活动问卷的信效度检验 内部一致性是指问卷的各条目测量同一个问题或指标的一致性程度，内在相关性和同质性越好，对同一问题或指标的测量越好，是评估问卷的必要步骤。一般通过 Cronbachs 琢 系数，琢 值大于 0.60 作为研究的公认界限值。本研究的自我效能因子的 Cronbachs 琢系数最低，系数值为 0.696，问卷总体的 Cronbachs 琢系数是 0.959，说明问卷具有好的内部一致性信度。本研究问卷 KMO 值为 0.918，Bartletts 球形检验显著性有意义，适合做因子分析，采用极大似然法（maximum likelihood，ML）和斜交旋转的方法对因子结构进行探索，结果发现因子 5 结构的拟合指数最好，但同时存在因子结构比较混乱，多个条目在多个因子上有较高的载荷值的问题。因子 5 模型的条目与原问卷因子 10 的条目组合发生了很大的变化，多个因子包括意图、记忆力/注意力和决策过程、情绪整体合并至因子 1，同时还包括社会/职业角色及认同、自我效能、对结果的期望的部分条目，此时条目归属反应的事实明显不清，包含多个测量领域。对 EFA 探索出的 5 域问卷进行 CFA 分析，模型拟合尚可，自我效能理论域涉及的问题解决，检查模型修正指数发现，仍需要对模型进行进一步调整。修正后，条目因子归属有所改善，模型拟合指数也达到可接受的范围。条目 4、5 经验证调入因子 2，模型拟合有所好转，且条目 4、5 在原问卷中属于同一因子，具有一定的合理性。条目 12 后续也调整入因子2，原本因子 2 中有属于同一因子的条目 10，支持对“对结果的期望”域的测量。对于条目 7 也调整至因子 2，根据修正指数的建议，其与因子 2 和条目 4 相关，调整至一起可以有效提高拟合度，其余条目调整模型拟合度均下降。目前因子 1 中仍然具有 13 个条目，但观察剩下的条目，在原问卷中基本属于各自同一因子，意图、记忆力/注意力和决策过程、情绪等因子仍在因子 1 中。也就是说，因子 1 中包含多个理论域的完整测量，并不涉及条目在因子间的拆分，可以不用进行调整。对于因子 4，涉及来自原问卷中知识、社会/职业角色及认同、自我效能域的问题，但通过对理论域的定义进行分析，在一定程度上仍然可以归于同一因子进行测量。最终模型的拟合指数2/、RMSEA、CFI、TLI、SRMR 分 别 为 1.98、0.079、0.891、0.877、0.064，其中 CFI、TLI 的值虽未达到0.9，但已接近 0.9 的值，提示模型拟合尚可，可以被接受。综上所述，9 个 TDF 域可以被 5 个域描述，包括情绪和决策、知识和结果、环境和资源、自我效能、社会影响。信效度分析问卷具有合理到良好的信效度，可以作为快速链接理论的测量工具使用。参考文献院1曹晖,陈亚进,顾小萍,等.中国加速康复外科临床实践指南(2021版)J.中国实用外科杂志,2021,41(9):961-992.因子因子 1因子 2因子 3因子 4因子 5因子 110.920.670.550.69因子 2/10.690.500.67因子 3/10.410.49因子 4/10.52因子 5/1表7模型T6的CFA因子相关性分析61公共卫生信息学第 37 卷第 5 期医学信息Vol.37 No.52024 年 3 月Journal of Medical InformationMar.20242湖南省卫生健康委员会加速康复外科试点工作指导与评价专家委员会,湖南省医学会肝胆外科专业委员会,湖南省健康管理学会加速康复外科专业委员会,等.肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径湖南专家共识(2022版)J.中国普通外科杂志,2022,31(7):847-859.3沈波,王建荣,程艳爽.上腹部术后患者早期活动现状及影响因素分析J.解放军医学院学报,2021,42(10):1053-1057.4熊方丽,贺育华,蒋晓莲.加速康复外科模式下胃癌患者术后早期下床活动现状及影响因素分析J.中国普外基础与临床杂志,2022,29(12):1618-1622.5程康文,王贵和,束宽山,等.加速康复外科在腹腔镜辅助胃癌根治术中的应用及其对患者术后恢复尧营养及应激的影响J.中国普通外科杂志,2019,28(10):1228-1236.6许桢桢.经股静脉心导管射频消融术后患者早期活动的效果D.广州:南方医科大学,2017.7高亚婷,刘海英,陈瑶.多维度护理联合术后早期活动对腹腔镜肝癌切除术患者预后的影响J.护理实践与研究,2022,19(10):1426-1430.8顾海莉,韩文军,梁玮玮,等.外科重症监护室内术后患者早期下床活动实践管理J.解放军医院管理杂志,2021,28(04):386-388,395.9李莹莹.大肠癌术后患者恐动症现状及影响因素研究D.开封:河南大学.10陈冬梅,陈似霞,李小娟,等.肝癌开腹手术病人术后早期下床活动状况及影响因素分析J.护理研究,2019,33(21):3763-3766.11Wong E,Mavondo F,Horvat L,et al.Healthcare professionalsperspective on delivering personalised and holistic care:using theTheoretical Domains Framework J.BMC Health Services Re鄄search,2022,22(1):1-13.12Huijg JM,Gebhardt WA,Crone MR,et al.Discriminant con鄄tent validity of a theoretical domains framework questionnairefor 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