肌骨超声检查在肌筋膜疼痛综合征临床诊疗中的应用研究进展.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024肌骨超声检查在肌筋膜疼痛综合征临床诊疗中的应用研究进展王琛1，殷继超2，胡兴律3，王墉琦3，刘诗若3，许磊4，王超1，王轩1，王孟11.陕西中医药大学 陕西 西安 712046；2.西安市卫生学校 陕西 西安 710054；3.陕西省西安市中医医院脊柱科 陕西 西安 710021；4.陕西省西安市中医医院超声科 陕西 西安 710021【摘 要】肌筋膜疼痛综合征是以骨骼肌疼痛、功能障碍和肢体运动范围受限为主要表现的综合征，肌筋膜疼痛触发点是该病的诱发因素，准确定位以及评估肌筋膜疼痛触发点特征是该疾病诊断和治疗的核心。肌骨超声检查能够显示肌筋膜疼痛触发点的图像，测量相关的超声影像学指标，为肌筋膜疼痛综合征的临床诊断和疗效评价提供客观依据。本文就肌骨超声检查在肌筋膜疼痛综合征临床诊疗中的应用进展进行了综述。【关键词】肌筋膜疼痛综合征；肌筋膜疼痛触发点；肌骨超声检查；疗效评价中图分类号：R686.1；R445.1 文献标识码：A 文章编号：1006-9011（2024）03-0113-04Research progress on the application of musculoskeletal ultrasound in the clinical diagnosis and treatment of myofascial pain syndromeWANG Chen1，YIN Jichao2，HU Xinglyu3，WANG Yongqi3，LIU Shiruo3，XU Lei4，WANG Chao1，WANG Xuan1，WANG Meng11.Shaanxi University of Chinese Medicine，Xian 712046，China2.Xian Health School，Xian 710054，China3.Department of Spine，Xian Traditional Chinese Medicine Hospital，Xian 710021，China4.Department of Ultrasound，Xian Traditional Chinese Medicine Hospital，Xian 710021，China【Abstract】Myofascial pain syndrome is a syndrome characterized by dysfunction of skeletal muscle pain and limited range of limb movement.Myofascial pain trigger points are triggering factors for this disease，and accurate localization and evaluation of myofascial pain trigger point characteristics are the core of diagnosis and treatment of this disease.Musculoskeletal ultrasound can display images of trigger points of myofascial pain，measure relevant ultrasound imaging indicators，and provide objective basis for the diagnosis and efficacy evaluation of myofascial pain syndrome in clinical practice.This article reviews the application progress of musculoskeletal ultrasound in the clinical diagnosis and treatment of myofascial pain syndrome.【Key words】Myofascial pain syndrome；Myofascial trigger points；Musculoskeletal ultrasound；Efficacy evaluation肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome，MPS）是一种以肌筋膜疼痛触发点（myofascial trigger points，MTrPs）存在为特征的疾病，是引起肌肉骨骼疾病疼痛的一个常见的、容易被忽视的原因1。MTrPs指存在于损伤的骨骼肌结节处的高度异常的敏感小点，触诊可见紧张的肌带，同时引起肌肉的抽搐反应，临床对MTrPs的诊断主要依靠医师的手动触诊，目前还没有公认的金标准（例如影像学检查技术等）来识别或定量描述MTrPs。而手动触诊对于MTrPs 的识别是不可靠的，未来的研究重点应当与客观成像技术相结合。过去研究2常使用磁共振成像诊断MTrPs，但相比于磁共振成像扫描时间较长等特点，超声检查更具操作时间短、经济安全的优势。肌骨超声检查可实现MTrPs及相邻筋膜、肌肉的可视化，同时记录MTrPs的超声影像学指标，对于MTrPs以及相关损伤肌肉的定位具有独特优势3。肌骨超声检查现已出现多模态发展的趋势，医师可根据诊疗目标选用不同类别的超声检查技术，但与MPS诊断和疗效评价相关的超声影像学客观指标尚未达成共识。因此，本文通过查阅近年来肌骨超声检查在MPS诊疗中的应用相关文献，从肌骨超声检查在MPS中的多模态应用概述、MPS诊疗相关的超声影像学指标两方面展开综述，以规范MPS的诊断与治疗。1肌骨超声检查在MPS中的多模态应用概述肌骨超声检查是利用超声波的穿透性进行信息传递，通过检测超声波回声的改变，并将其以图像的形式显示出来，可对肌肉、肌腱、筋膜等病变情况精基金项目：陕西省重点研发计划项目（编号：2023-YBSF-158，2022SF-224，2022SF-173）作者简介：王琛（1998-），男，陕西中医药大学（第一临床医学院）在读硕士研究生，主要从事筋骨痛症的基础与临床诊疗工作通信作者：殷继超 E-mail：113医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024准观察，评估软组织肿胀程度和完整性，从而为临床疾病的诊断提供指导4。目前肌骨超声检查在MPS中的应用主要有 3 种技术：灰阶超声成像、彩色多普勒成像及剪切波弹性成像。1.1灰阶超声检查灰阶超声检查又称二维超声检查，其成像原理为根据检测部位回声振幅等级的不同，在超声检查声像图中显示为高低不同的信号，临床常应用于甲状腺癌良恶性鉴别、盆腔器官软组织测定等5。在MPS 的临床应用中，灰阶超声检查既可以显示MTrPs的超声检查图像，又可以测量MPS相关损伤肌肉的厚度，同时评估不同姿势下肌肉厚度、筋膜厚度及回声强度等形态学特征6。MTrPs是骨骼肌挛缩带上的高度致敏小点，其内部呈持续的缺血、缺氧和低能量状态。既往认为MTrPs在灰阶超声检查中表现为低回声，但目前有研究7发现MTrPs可呈现为高回声。本文认为造成这种巨大争议的原因与MTrPs是否活化、所处部位以及疾病状态（早期、后期）有关。BALL 等8认为MTrPs呈现出高信号的原因可能与MTrPs内部更细小的血液灌流有关，并提出MTrPs呈现为“外部低信号和内部高信号”的观点。因此，MTrPs的信号强度仍存在争议，不能直接作为其影像学诊断的依据。MTrPs 分为潜伏的 MTrPs（L-MTrPs）和活化的MTrPs（A-MTrPs），当L-MTrPs被激活为A-MTrPs后，骨骼肌纤维出现异常挛缩的病理性结节，灰阶超声检查中表现为肌肉增厚。ADIGOZALI等9应用灰阶超声检查测量上斜方肌MTrPs处肌肉厚度，将肌肉上下高回声边界之间的最近垂直距离作为肌肉厚度，筋膜下部到上部之间的距离作为筋膜厚度，但目前国内应用灰阶超声检查对MTrPs的相邻软组织厚度的定量研究较少。1.2彩色多普勒超声成像彩色多普勒超声成像（color doppler flow imaging，CDFI）一般用于检查组织器官内的血流情况，可以检测MTrPs及其周围软组织的血流信号，也用于保障超声引导下治疗MPS的安全性。JIANG等10使用CDFI观察到模型组大鼠MTrPs中的血流信号，说明CDFI有助于通过评估血流信号来检测MTrPs内或周围血管生成的特征。但大鼠模型可能无法充分再现人类MTrPs病理过程，因此有待进一步研究。1.3剪切波弹性超声检查剪切波弹性超声检查（shear wave elastography，SWE）具有实时动态、安全无创、可重复检测肌肉硬度的优势。SWE基本原理是测量组织所受应力后变形程度或组织内剪切波速度，从而获取组织的剪切波速度值（单位：m/s）或杨氏模量值（单位：kPa），定量反映组织生物力学特性。肌肉硬度与杨氏模量成正比，可反映软组织的紧张度及柔韧性11。SWE可以点为单位测量MTrPs处受损肌肉的紧张程度，并与正常肌肉进行对比。已有大量研究使用SWE对 MTrPs 处肌肉硬度、弹性进行深入研究，并证实MTrPs处杨氏模量值增加与肌肉硬度增加有关系，但MTrPs周围结缔组织的弹性研究尚缺乏，如受损肌肉的皮层、浅筋膜和深筋膜等。MPS引起的疼痛不仅与皮层和肌肉相关，也与肌筋膜的病变有关系。肌筋膜作为一种结缔组织，在过载和损伤的情况下可能会发生病理变化，导致肌肉的生物力学变化，最终导致肌肉的收缩力和柔韧性降低，因此借助剪切波弹性超声检查寻找MTrPs处的肌筋膜弹性的变化规律有助于更深入研究MPS的病理机制。2MPS相关的超声影像学指标准确识别MTrPs是MPS诊断的关键，应用多模态肌骨超声检查可以从多个角度对 MTrPs 进行评估。首先，灰阶超声检查可以显示MTrPs的信号强度与周围正常软组织的不同，为MTrPs的直观识别提供图像支撑；其次，彩色多普勒超声检查可以评估灰阶超声检查中识别的MTrPs周围血流情况；最后，SWE检查可以在前两种模块的基础上，为研究者提供MTrPs的弹性，并与周围筋膜、肌肉等组织进行对比，提供鉴别诊断依据。2.1灰阶超声检查测量MTrPs的客观指标灰阶超声检查可以测量MTrPs的信号强度、面积以及周围肌筋膜和肌肉的形态及厚度。MTrPs在灰阶超声检查中呈现低信号、椭圆形的特征，治疗前后信号强度及形态会改变。赵立等12首先将MTrPs的二维灰阶图像进行11个等级的分级，其中信号强度与等级高低成正比；然后对比MTrPs在针刺干预前后的信号强度，发现第1次治疗后MTrPs的回声较治疗前无明显变化，而疗程结束后两次回访所测的回声较第1次治疗前均增强，说明了灰阶超声检查对于远期疗效的评估价值。陈文英等13使用灰阶超声检查探查了56例颈型颈椎病患者颈肩部压痛点的大小在针刺治疗前后的变化，发现治疗后压痛点下肌层高回声区域面积均有缩小。TAKAMJANI等14通过实验证明了灰阶超声检查可检测腰椎多裂肌MPS的肌肉、筋膜厚度，其测量结果具有较高的可靠性和可重复性。总之，灰阶超声检查具有易于操作、直观准确定位MTrPs的优势，其提供的客观指标对MPS的临床诊断和疗效评价有参考意义。2.2CDFI检查MTrPs的血流动力学指标CDFI检查可以显示MTrPs周围的动静脉分布、114医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024对比活化和潜伏MTrPs周围血管床的分布以及提供MTrPs的血流动力学指标。CDFI检查的常用血流动力学指标包括：血流舒张末期流速（Vd）；血流收缩期峰值流速（Vs）；空间峰值时间平均速度（Vm）。通过上述指标计算阻力指数（RI），反映末梢血管阻力。张磊等15将血流速度作为客观疗效观察指标，利用 CDFI 测量 MTrPs 处血流速度，发现针刀治疗后，MTrPs处血流速度较治疗前增大。与此相反，陈娇等16没有直接测量MTrPs处血流速度，而是通过测量颈内动脉、眼动脉的平均血流速度、搏动指数和阻力指数间接反映针刺MTrPs的治疗效果。总之，MTrPs的血流动力学指标能够客观反映MTrPs的治疗效果。但目前相关研究较少，且尚未有针对MTrPs的特异性血流动力学指标，相关研究仅测量常规指标进行血流动力学分析，未来使用CDFI检查对MTrPs的血流动力学研究可能是新的方向。2.3SWE检测MTrPs的客观指标SWE可以展示MTrPs的弹性图像，为研究提供MTrPs治疗前后以及周围正常组织的杨氏模量值，相关的客观指标包括弹性评分、杨氏模量最大值（Max）、最小值（Min）、均值（Mean）、标准差（SD）、剪切波速（SWV）及 MTrPs 与同水平正常组织应变比（strain ratio，SR）。袁晓锋等17采用5分法对MTrPs的弹性图像进行弹性评分分析：全蓝色=1分，蓝绿相间且蓝色区域50%=2分，蓝绿相间且绿色区域50%=3分，绿色为主、红色较少=4分，红色为主=5分，将红色区域（弹性评分为5分）确定为MTrPs位置，而后再施以针刺，优良率达到85.7%。尽管SWE技术可以对MTrPs处肌肉的软硬度进行区别，但由于在颜色评级中受到检测人员主观意识影响，可能会导致结果的可信度产生影响。伍晓鸣等18观测了30例颈部MRS患者，共记50个MTrPs，将杨氏模量具体数值作为针灸治疗MTrPs的疗效评价指标，发现MTrPs的杨氏模量值在治疗结束后显著降低，体现了毫针对MTrPs的精准灭活。触诊MTrPs可探及僵硬的结节，这可能与含有结节的肌纤维所受张力明显增加有关，这种持续的张力会使周边紧绷肌带附着处的结缔组织附着结构发生局部的机械性超负荷。王墉琦等19将弹性模量和SR作为客观评价指标，发现针刺治疗MTrPs会降低杨氏模量及SR，证实超声引导下针刺MTrPs的疗效，同时也表明SR可作为超声检查客观评价指标。总之，SWE技术既可以精准定位MTrPs，又可以提供MTrPs及其正常周围组织的客观指标，为MPS的疗效评价提供客观依据，但如何避免因操作者使用探头的手持压力不同及患者体位的变化对测量结果的影响，这是未来SWE技术在MPS临床应用中的研究方向。3小结与展望肌骨超声检查具有多模态、精准、安全、经济方便等临床检查优势，能够通过测量MTrPs及其周围软组织的超声检查指标来提高诊断特异性、为评价治疗效果提供客观依据。作为一种临床常用检测手段，肌骨超声检查能够结合多模态，从不同角度反映MTrPs 的信号强度、血流强度以及弹性特征等。MTrPs的存在是导致MPS患者疼痛及活动障碍的重要原因，而临床医师对于MTrPs的识别受主观因素影响，往往导致 MPS 治疗效果不理想。MPS 患者MTrPs的超声检查图像与健康人存在显著差异，选用恰当的观测指标能够作为诊断MPS的依据；同时通过检测治疗过程中 MPS患者超声检查指标的变化，能够客观地评价不同疗法对MPS的治疗效果。肌骨超声检查优势显著，但仍存在亟待解决的问题。首先，既往研究在使用多模态的肌骨超声检查技术测量不同部位 MTrPs 所用的取景框是相同的，而患者不同部位MTrPs大小不一，选用相同大小的取景框仍会造成测量误差，相关的多中心大样本的对照研究仍缺乏；其次，肌骨超声检查技术在MPS中的临床及科研应用方面缺少共识，临床医师使用该技术对 MPS的诊断及治疗的认识不足。随着肌骨超声检查技术在临床上的广泛应用，其必将呈现技术标准化、诊断标准化的趋势，其对于临床MRS的诊断和疗效评价具有重要意义。参考文献：1LI L，STOOP R，CLIJSEN R，et al.Criteria used for the diagnosis of myofascial trigger points in clinical trials on physical therapy：updated systematic review J.The Clinical Journal of Pain，2020，36（12）：955-967.2玉双成，蒋芳艳，陆建常.DTI在大鼠肌筋膜触发点模型的实验研究 J.医学影像学杂志，2021，31（6）：1063-1066.3黄素芳，王朝亮，苏凤芹，等.针刺阿是穴对腰肌筋膜疼痛综合征多裂肌形态和功能的影响 J.中华中医药杂志，2023，38（3）：1392-1395.4郭瑞君.可视化超声技术在肌肉骨骼系统疾病中的应用 J.中国医学影像技术，2019，35（8）：1121-1122.5朱雯，马桂凤，林秀梅，等.SWE联合灰阶超声评估不同分度子宫脱垂初产妇会阴体变化 J.医学影像学杂志，2021，31（2）：302-305.6尹莉，宓士军，马秀清，等.灰阶超声联合剪切波弹性成像评估肌筋膜疼痛综合征患者肌筋膜疼痛触发点 J.中国医学影像技术，2019，35（8）：1133-1137.7PERREAULT T，BALL A，DOMMERHOLT J，et al.Intramuscular Electrical Stimulation to Trigger Points：Insights into Mechanisms and Clinical Applications-A Scoping ReviewJ.Journal of clinical medicine，2022，11（20）：6039-6054.115医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024全身磁共振成像在骨肌疾病应用的研究进展顾敏岚1，张琪明2，祁良31.江苏省苏州市吴江区中医医院放射科 江苏 苏州 215200；2.南京医科大学附属江苏盛泽医院放射科 江苏 苏州 215200；3.南京医科大学第一附属医院放射科 江苏 南京 210029【摘 要】随着磁共振成像技术的进步，全身磁共振成像技术（whole body-magnetic resonance imaging，WB-MRI）发展迅速。WB-MRI 是一种能同时对人体多部位、多器官扫描的成像方法，能在相对较短的扫描时间内获得全身的解剖及功能图像，WB-MRI 在诊断多部位、多灶性骨肌疾病中有着巨大优势，例如骨转移瘤、多发性骨髓瘤、脊柱关节病、非特异性炎症等骨肌疾病。本文简要回顾包括 WB-DWI 序列在内的 WB-MRI 成像技术及其在骨肌疾病应用的最新进展。【关键词】磁共振成像；骨肌疾病中图分类号：R68；R445.2 文献标识码：A 文章编号：1006-9011（2024）03-0116-05Research progress in the application of WB-MRI in skeletal muscle diseasesGU Minlan1，ZHANG Qiming2，QI Liang31.Departent of Radiology，SuzhouWujiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suzhou 215200，China2.Departent of Radiology，The Affiliated Jiangsu Shengze Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou 215200，China3.Departent of Radiology，the First Affiliated Hospital of NanJing Medical University，Nanjing 210029，China【Abstract】With the progress of magnetic resonance imaging technology，whole body-magnetic resonance imaging（WB-MRI）has developed rapidly.WB-MRI is an imaging method that can simultaneously scan multiple parts and organs of the human body.WB-MRI can obtain anatomical and functional images of the whole body in a relatively short scanning time.WB-MRI has great advantages in diagnosing multiple site and multifocal skeletal muscle diseases，such as bone metastases，multiple myeloma，spinalarthropathy，nonspecificinflammation，and other skeletal muscle diseases.In summary，this article briefly reviews the latest 基金项目：国家自然科学基金项目（编号：81701652）作者简介：顾敏岚（1989-），女，毕业于南京医科大学，本科学历，主治医师，主要从事磁共振影像学诊断工作。通信作者：张琪明 E-mail：8BALL A，PERREAULT T，FERNNDEZ-DE-LAS-PEAS C，et al.Ultrasound Confirmation of the Multiple Loci Hypothesis of the Myofascial Trigger Point and the Diagnostic Importance of Specificity in the Elicitation of the Local Twitch ResponseJ.Diagnostics，2022，12（2）：321-329.9ADIGOZALI H，SHADMEHR A，EBRAHIMI E，et al.Reliability of assessment of upper trapezius morphology，its mechanical properties and blood 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