肺炎危重病例讨论.doc

2017年06月10日15时00分 危重病例讨论记录讨论日期：2017-06-10 15时00分 讨论地点：儿科示教室主持人：孔建国 主治医师 儿科主任参加人员：孔建国主任，曹传祥主任医师，何秀娟主治医师，王龙涛、 陈庆令、潘飞住院医师及实习医师等8人具体讨论意见：陈庆令住院医师汇报病例：患儿董子豪，男，1月1天，因“咳嗽10余天，加重伴喘息2天”以“重症肺炎”于2017-06-09 09时收住入院。入院症见：咳嗽、喘憋严重，呼吸急促，张口、点头样呼吸，鼻翼煽动，有痰不会咳吐，无发热，偶有呕吐，无腹胀、腹泻，纳眠差，二便调。查体： T37.0 P 140次/分 R 35次/分 W 3.9kg 患儿男性婴儿，发育正常,营养良好，神志清醒，精神较差，抱持体位，无特殊面容，查体不配合。全身皮肤及粘膜无黄染，色泽正常，无皮疹,无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻通气良好，未见分泌物。口唇红无紫绀，口腔黏膜正常，无溃疡 ，咽部充血，悬雍垂居中。颈软，无抵抗感，颈动脉搏动正常，气管居中，三凹征阳性。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音较粗，满布小水泡音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率140 次/分，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部外形正常，腹软，听诊肠鸣音正常，脊柱四肢正常，无关节红肿，双下肢无水肿。膝反射、踝反射、角膜反射等生理反射存在,脑膜刺激征、巴彬斯基征、戈登征均阴性。辅助检查：暂无。中医望、闻、切诊 : 患儿面色红，神志清，精神较差，舌质红，苔薄白，指纹红至气关。入院后给予吸氧，高压雾化吸入，并通知家属患儿病重；治疗上，西药予天力帅、美洛西林静滴抗感染，沐舒坦静滴祛痰止咳，甲强龙、喘定静滴抗炎平喘，布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入抗炎解痉止咳等治疗，现患儿喘息明显缓解，继续密切观察患儿病情变化，监测呼吸、心率等生命体征。何秀娟主治医师：患儿因“咳嗽10余天，加重伴喘息2天”收入院。查体： T37.0 P 140次/分 R 35次/分 W 3.9kg 患儿神志清醒，精神较差，呼吸急促，鼻翼煽动，鼻通气良好，咽部充血，气管居中，三凹征阳性。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音较粗，满布小水泡音。心尖搏动正常，心率140 次/分，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，符合重症肺炎诊断，同意目前治疗方案，并指出患儿肺部感染较重，呼吸困难，喘息明显，需注意排除肺炎支原体、衣原体及呼吸道合胞病毒等感染，必要时加用丙种球蛋白抗炎、免疫支持。曹传祥主任医师：患儿咳嗽、喘息，结合舌质红，苔薄白，指纹红至气关，综合脉证，四诊合参，本病当属“肺炎喘嗽”范畴，证属“风寒闭肺”型。小儿脏腑娇嫩，肺常不足，卫外不固，寒热外袭，郁闭肺络，卫阳郁阻，肺气失宣，故咳嗽、喘息，呼吸急促，张口、点头样呼吸，鼻翼煽动等症，舌苔、指纹俱为风寒之象。形成咳喘的病因主要是感受外邪，以风邪为主，肺脾虚弱是其内因，病位主要在肺脾。幼幼集成.咳嗽证治：“经曰：五脏六腑皆令人咳。然必脏腑各受其邪而与之，要终不离肺也。但因痰而嗽者，痰为重，主治在脾。因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。”故患儿目前治宜化痰止咳，可口服中药汤剂，予华盖散合二陈汤加减，如服药困难，可结合穴位贴敷治疗、芥末敷胸，小儿推拿等促进炎症吸收。主持人小结意见：同意以上诸位医师意见，目前诊断：中医诊断：肺炎喘嗽（风寒闭肺）西医诊断：重症肺炎 治疗继予吸氧，予天力帅、美洛西林静滴抗感染，沐舒坦静滴祛痰止咳，甲强龙、喘定静滴抗炎平喘，布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入抗炎解痉止咳等治疗；密切观察病情，注意呼吸、心率等，避免出现痰液堵塞气道而至窒息、呼吸性酸中毒，感染性休克，心衰、多脏器衰竭等危及生命的情况。联合中医药传统疗法促进炎症吸收。 主持人签名： 记录者签名：潘飞