交通工程质量安全及造价监督登记申请书.doc

交通建设工程监督(管理)申请书

深圳市交通工程质量监督站、深圳市交通工程施工安全监督站、深圳市交通工程造价管理站：
工程已完成招标工作，即将开工。按照《建设工程质量管理条例》（国务院2000年第79号令）、《建设工程安全生产管理条例》（国务院393号令）、《公路工程质量监督规定》（交通部令2005年第4号）、《公路水运工程安全生产监督管理办法》（2007年第1号）、《广东省建设工程造价管理规定》（广东省人民政府令第40号公布，根据粤府〔2000〕25号修改）、《广东省公路工程造价管理办法（试行）》（粤交基函[2001]842号）的要求，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量、安全监督及造价管理手续，请予以办理。
通信地址：
邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
附件一：工程概况表
附件二：表1-表8

申请单位： （公章）
年 月 日
注：本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》的之前填写，送深圳市交通工程质量监督站办理监督手续。
附件一：
工 程 概 况 表
工程名称

建设依据

工程地点

工程概算

建安投资

建设单位

项目负责人及电话

设计单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
施工单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
监理单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
计划开工日期

计划竣工日期

建设规模

工程技术标准

工程概况

附件二：　　　　　　　　　　　　　　　　表一、监督（管理）登记审查表
项目名称

建设单位

第一部分：建设单位需提供的资料
工程立项批复文件*□
初步设计的批复文件*□
地勘资料*□
审核后的工程概算（原件）*□
标底或预算（原件）*□
投标报价书（原件）*□
安全生产合同*□
全套工程设计图纸*□
设计合同副本*□
设计招投标文件*□
设计单位资质等级及业务范围*□
本工程专职公路工程造价人员资格证书（复印件一份，核原件）□
备注：
第二部分：监理单位需提供的资料
第一监理办单位名称

监理招投标文件*□
监理合同副本*□
监理单位资质*□
监理机构组成人员资质*□
监理工作规划*□
监理中心试验室的仪器设备清单和人员组成□
备注：
第二监理办单位名称

监理招投标文件*□
监理合同副本*□
监理单位资质*□
监理机构组成人员资质*□
监理工作规划*□
监理中心试验室的仪器设备清单和人员组成□
备注：
第三监理办单位名称

监理招投标文件*□
监理合同副本*□
监理单位资质*□
监理机构组成人员资质*□
监理工作规划*□
监理中心试验室的仪器设备清单和人员组成□
备注：
第四监理办单位名称

监理招投标文件*□
监理合同副本*□
监理单位资质*□
监理机构组成人员资质*□
监理工作规划*□
监理中心试验室的仪器设备清单和人员组成□
备注：
第三部分：施工单位需提供的资料
一标段施工单位名称

施工招投标文件*□
施工合同副本*□
施工单位资质*□
机构组成人员资质*□
质量保证体系□
施工组织设计□
经监理确认的单位工程、分部工程、分项工程划分表□
工地试验室仪器设备清单和人员组成□
备注：
二标段施工单位名称

施工招投标文件*□
施工合同副本*□
施工单位资质*□
机构组成人员资质*□
质量保证体系□
施工组织设计□
经监理确认的单位工程、分部工程、分项工程划分表□
工地试验室仪器设备清单和人员组成□
备注：
三标段施工单位名称

施工招投标文件*□
施工合同副本*□
施工单位资质*□
机构组成人员资质*□
质量保证体系□
施工组织设计□
经监理确认的单位工程、分部工程、分项工程划分表□
工地试验室仪器设备清单和人员组成□
备注：
四标段施工单位名称

施工招投标文件*□
施工合同副本*□
施工单位资质*□
机构组成人员资质*□
质量保证体系□
施工组织设计□
经监理确认的单位工程、分部工程、分项工程划分表□
工地试验室仪器设备清单和人员组成□
备注：
五标段施工单位名称

施工招投标文件*□
施工合同副本*□
施工单位资质*□
机构组成人员资质*□
质量保证体系□
施工组织设计□
经监理确认的单位工程、分部工程、分项工程划分表□
工地试验室仪器设备清单和人员组成□
备注：
六标段施工单位名称

施工招投标文件*□
施工合同副本*□
施工单位资质*□
机构组成人员资质*□
质量保证体系□
施工组织设计□
经监理确认的单位工程、分部工程、分项工程划分表□
工地试验室仪器设备清单和人员组成□
备注：
审查意见：
尚缺资料：

　　请　　　　　　　　　　　　　　　　　　于　　　　年　　月　　日前将所缺资料补齐并报备。

审查人： 接收人：　　　　　　　　　日　期：　　　　　　　　

注：1、表中带*号项为办理监督登记前必须提供的资料，资料不齐或不符合要求不予办理登记手续；
2、表2-6及表1中未带*号项原则上在标段开工后一月内将资料报备。

附件二：　　　　　　　　　　　　　　　　表二、桥梁、隧道统计表
序号
名称
标段
桩号
长度（m）
桥梁类型
下部结构型式
上部结构型式
施工单位

注：1、报备时，需提供电子文档，e-mail：szglzljd@ ；
2、本表格数不足可自行复印；
3、填写隧道长度时，应详细写出隧道左右洞长度。
附件二：　　　　　　　　　　　　　　　　表三、涵洞、通道统计表
序号
名称
标段
桩号
长度（m）
结构型式
施工单位
备注

注：1、报备时，需提供电子文档，e-mail：szglzljd@ ；
2、本表格数不足可自行复印；
附件二：　　　　　　　　　　　　　　　　表四、施工单位（标段）划分一览表
序号
标段
桩号
里程（km）
施工内容
单位名称
备注

注：1、报备时，需提供电子文档，e-mail：szglzljd@ ；
2、本表格数不足可自行复印。
附件二：　　　　　　　　　　　　　　　　表五、在岗监理人员登记表

工程名称：______ ___________ 监理单位名称：（盖章）____ ________ 监理范围：____ ______
序号
姓名
职务
职称
专业
持部监理工程师证
（证号）
持省监理工程师证
（证号）
持部、省培训证
（证号）
持其他监理证
（证类、证号）

注:1、“监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办。
2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证
3、“持其他监理证”：必须注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；
4、报备时，本表需加盖公章，同时提供电子文档，e-mail：szglzljd@ ；
5、本表格数不足可自行复印。
附件二：　　　　　　　　　　　　　　　　表六、项目经理部人员登记表
工程名称： 标段（桩号）： 施工单位名称:(盖章)
序号
姓名
职务
职称
专业
学历
持证类别（证号）

注：1、项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、安检工程师（员）、试验工程师（主管）等。
2、持证类别：为本人岗位资质证，如项目经理证应写明某省某厅（委）发、多少级及证书号等；
3、报备时，本表需加盖公章，同时提供电子文档，e-mail：szglzljd@ ；
4、本表格数不足可自行复印。

附件二：　　　　　
表七、项目参建单位通讯录
公司名称
标段
姓名
职务
联系电话

注：1、报备时，需提供电子文档，e-mail：szglzljd@ ；
2、本表格数不足可自行复印。

附件二：　　　　　
表八、安全生产工作管理小组名单
职务
姓名
单 位
联系电话
名称
职务（职称）
组长

副组长

成

员

注：1、本表按照《关于在各公路工程项目中成立施工安全管理小组的通知》深公监督〔2006〕12号文件要求，由建设单位（项目法人）负责组建，各参建单位派人参加，组长由项目法人单位的工程现场总负责人担任；副组长由项目法人单位的工程（施管）部经理和各监理单位的总监代表担任；成员由项目法人单位的工程（施管）部安全工程师、各监理单位的安全监理工程师、各施工单位的项目经理和总工程师参加。
2、报备时，需提供电子文档，e-mail：szglzljd@ ；