经皮椎间孔镜治疗腰椎全椎板减压术后根性疼痛1例报告.pdf

62 医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学经皮椎间孔镜治疗腰椎全椎板减压术后根性疼痛 1 例报告周 鑫，张晓宇，崔庆同（天津中医药大学第一附属医院骨伤科 天津 300381）【摘要】腰椎全椎板减压术后根性疼痛，无明确的单一病因，传统切开翻修手术时间长、暴露风险大、感染概率较高，往往采用保守治疗。经皮椎间孔镜技术，经安全三角进入，目标靶点是神经根和硬膜囊的腹侧，避免对椎管和神经的干扰，可以避免过多地分离椎管后侧因前次手术带来的瘢痕组织，从而避免神经根损伤和脑脊液渗漏。本报道 1 例使用经皮椎间孔镜治疗腰椎全椎板减压术后根性疼痛，以供临床参考。【关键词】经皮椎间孔镜；腰椎全椎板减压；术后根性疼痛【中图分类号】R441.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）06-0062-03腰椎全椎板减压术后根性疼痛，临床上主要表现为一侧或双侧下肢疼痛，以神经根支配相应区域疼痛为主，伴有或不伴有下肢麻木、无力的症状。此类疼痛发生原因复杂，并非单一因素导致，常见的是椎间盘再次突出、椎管骨性狭窄、瘢痕组织增生钙化、邻近节段退变等1。目前，腰椎全椎板减压术后根性疼痛多采用保守治疗，以非甾体抗炎止痛、脱水及营养神经药物为主，或采取针灸、中药、理疗及推拿手法舒筋活血止痛，但效果往往欠佳2-3。2023 年 10 月，天津中医药大学第一附属医院采用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎全椎板减压术后根性疼痛患者 1 例，临床疗效满意，现报道如下，以期为临床提供参考。1 病例资料69 岁女性患者，主因“腰痛伴左下肢麻木疼痛 3 年余，加重半年”于 2023 年 10 月 7 日入院治疗。既往体健，否认其他内科病史。患者 10 年前因腰痛伴双下肢疼痛诊断为腰椎管狭窄症，行腰椎全椎板减压神经根通道松解术（腰 4/5、腰 5/骶 1），术后症状明显缓解。3 年前逐渐出现腰痛伴左下肢麻木疼痛，反复发作，每因受凉或劳累后加重。多次予非甾体抗炎止痛、脱水、营养神经药物，及针灸、理疗等治疗，均未见明显缓解。症状逐渐加重，以左下肢大腿前侧、小腿前内侧疼痛及麻木为著，腰部活动明显受限。入院后体格检查：腰部后正中可见一长约 10 cm 手术瘢痕。腰椎生理曲度变浅，腰部肌肉紧张，腰 3/4 棘间至腰 5/骶 1 棘间左侧旁开 2 cm 处可触及压痛，腰4/5 左侧可触及左下肢放射痛，放射至左小腿内侧。左小腿内侧皮肤感觉较对侧略减弱，鞍区及其他部位皮肤感觉无异常。直腿抬高试验左 50、右 70，加强试验左侧阳性、右侧阴性，双侧股四头肌、踝背伸、足拇背伸肌力级。腰椎活动度：前屈 30，后伸 5，左屈10，右屈 10，左旋 10，右旋 10；双膝腱反射、跟腱反射对称引出，双巴宾斯基征、髌阵挛、踝阵挛未引出。双侧足背动脉搏动可触及，末梢血运好。入院后腰椎正侧位X线片提示：腰椎骨质增生，腰4、腰5棘突缺如，腰4、腰5椎板缺如，符合腰椎术后表现（见图 1）。腰椎 CT 提示：腰 4、腰 5 水平部分椎板缺如，腰 4/5 椎间盘积气（见图 2）。腰椎 MR 提示：考虑腰椎术后表现（腰 4、腰 5 水平部分椎板及棘突缺如），腰 4/5 左侧椎间孔区可见椎间盘信号影，相应水平硬膜囊受压（见图 3）。诊断：腰 4/5 椎间盘突出、腰椎术后、腰椎退行性关节病。图 1 术前腰椎正侧位 X 线片示：腰椎骨质增生，腰 4、腰 5 棘突缺如，腰 4、腰 5 椎板缺如图 2 患者术前腰椎 CT 示：腰 4、腰 5 水平部分椎板缺如，腰 4/5 椎间盘积气医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学 63 图 3 术前腰椎 MR 示：腰 4/5 左侧椎间孔区可见椎间盘信号影，相应水平硬膜囊受压入院第 3 天，在局部麻醉下行经皮椎间孔镜下腰 4/5椎间盘摘除神经根通道松解术。患者俯卧位，胸髂部垫枕，调整手术床使患者腰部处于前屈位。选取左后外侧入路，C 型臂定位，在腰 4/5 间隙左上方正中旁开 10 cm 为穿刺点。常规碘伏术区消毒，铺巾，1%利多卡因局麻。透视下进行穿刺，腰椎正位时，针尖位于腰 5 左侧上关节突尖部，穿刺针延长线可达腰 4/5 椎间盘正中 1 区。腰椎侧位时，针尖位于腰 5 左侧上关节突尖部，延长线可达腰 5 椎体后上缘。植入导丝拔出穿刺针，顺导丝逐级扩张周围组织，顺导丝置入汤姆针，使汤姆针侧位穿过腰 5 左侧上关节突尖部至腰 5 椎体后上角，正位位于椎间隙中心。随后逐级使用骨钻磨除上关节突腹侧，置入工作鸭嘴套管（见图 4）。连接椎间孔镜设备，持续 0.9%氯化钠溶液冲洗，使用等离子消融刀止血、消融，可见后纵韧带及椎间盘后侧纤维环缺如，部分椎间盘已被摘除。用髓核钳钳取椎间隙，摘除残留椎间盘，确定无突出组织。稍拔出鸭嘴套管至椎间孔区域，可见大量软组织卡压出口根，使用髓核钳取出，并探查硬膜及神经根，可见硬膜漂浮，搏动可，神经根松弛（见图 5）。镜下观察无活动性出血，取出椎间孔镜设备及鸭嘴套管，切口缝合，无菌纱布包扎。图 4 术中透视见工作鸭嘴套管位置良好 图 5 术中取出压迫组织，探查神经根，松弛，硬膜囊搏动可术后监测患者生命体征，卧床。次日，在腰部外固定器保护下，下床活动，并指导患者腰部功能锻炼。患者诉腰痛及左下肢麻木疼痛症状完全消失。摘取椎间孔组织病理回报提示为纤维软骨组织，呈退行性改变，伴钙化（见图 6）。术后 1 个月复查腰椎 CT，可见神经根无卡压，椎间孔区域显著扩大（见图 7）。图 6 组织病理为纤维软骨组织，呈退行性改变，伴钙化图 7 术后腰椎 CT 示：神经根无卡压，椎间孔区域显著扩大2 讨论腰椎术后疼痛根据临床症状，主要分为轴性疼痛和根性疼痛，其发病原因复杂多样。主要包括患者自身因素、手术因素及术后因素三大方面4-5，患者自身因素包括病程时间、伴发基础疾病、骨质疏松及是否严重心理问题等。手术因素包括术中减压情况、术中出血、手术时间、手术节段错误、神经损伤等。术后因素包括下床功能锻炼时间、严格佩戴支具、体力劳动等。64 医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学腰椎全椎板减压术后根性疼痛无统一明确病因，治疗手段多样化。采用传统开放后路手术，常需要对病变节段周围组织进行广泛显露，并剥离前次手术造成的瘢痕和粘连组织，术中对这些瘢痕组织进行清理时，往往出血较多。并且神经根及硬膜囊粘连严重，导致脑脊液漏和神经根损伤发生的概率大大增加。部分患者前次手术已进行内固定，视情况还需要取出内固定，增加固定节段，手术时间长、暴露风险大、感染概率大，这些均增加手术难度，制约着临床医生进行翻修手术，故往往采用保守治疗。然而，保守治疗时间长，见效慢，容易反复，疗效欠佳。近年来椎间孔镜手术逐渐运用到临床，并且技术日趋成熟，以其微创优势被医生和患者接受6-7。本病例采用的经皮椎间孔镜技术，从侧方入路经安全三角进入，目标靶点是神经根和硬膜囊的腹侧，避免对椎管和神经的干扰，不破坏椎板和关节突关节，对肌肉和韧带软组织损伤小。该术式较传统后路翻修手术出血少，可以避免过多地分离椎管后侧因前次手术带来的瘢痕组织，从而避免神经根损伤和脑脊液渗漏。另外，配合低温等离子电凝止血，使视野清晰，镜下减压松解神经组织时精准不盲目，可避免医源性损伤。综上所述，在严格掌握适应证的前提下，采用经皮椎间孔镜治疗腰椎全椎板减压术后根性疼痛是一种安全、有效的方法。然而，本病案仅为 1 例观察，未进行随访，其结果有一定的局限性。下一步应增加样本量并延长随访时间，以进一步探讨其临床应用价值。【参考文献】1 SEBAALY A,LAHOUD M J,RIzKALLAH M,et al.Etiology,evaluation,and treatment of failed back surgery syndrome J.Asian Spine J,2018,12(3):574-585.2 夏厚纲，王丹丹，化昊天，等腕踝针疗法联合塞来昔布治疗腰椎术后疼痛临床研究 J山东中医杂志，2023,42(5):479-484.3 严佳宝，刘秉新，郭俊彪，等桃核承气汤对腰椎术后瘀热互结证的疗效 J广东医学，2023,44(7):838-841.4 杨明坤，刘泯邑，贾新冬，等老年腰椎椎管狭窄症患者发生腰椎术后失败综合征的危险因素 J脊柱外科杂志，2023,21(3):184-188.5 庞启雄，张朝驹腰椎退行性疾病手术患者腰椎术后综合征发生情况及危险因素分析 J临床合理用药杂志，2019,12(11):140-141.6 SI G,LI T,WANG Y,et al.Minimally invasive surgery versus standard posterior approach for Lenke Type 1-4 adolescent idiopathic scoliosis:a multicenter,retrospective study J.Eur Spine J,2021,30(3):706-713.7 郑明军，蒋臻，张植雄，等经皮椎间孔镜技术与显微镜辅助治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析 J中国内镜杂志，2023,29(4):13-18.（上接第 61 页）3 中华医学会消化内镜学分会 ERCP 学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心中国 ERCP 指南（2018 版）J中国医刊，2018,53(11):1185-1215.4 黄建国，陈志洪丙泊酚联合右美托咪定在高龄骨科手术患者中的麻醉效果及其对应激反应及认知功能的影响 J临床合理用药，2023,16(6):117-120.5 申素峰，李景义，胡强夫右美托咪定与丙泊酚复合麻醉对脑膜瘤手术患者的麻醉效果及对血流动力学及脑组织的保护作用 J实用癌症杂志，2022,37(12):1971-1974.6 崔允巍，董杰，刘敏，等右美托咪定对丙泊酚麻醉新生大鼠远期空间学习记忆能力的影响 J中国优生与遗传杂志，2022,30(9):1578-1583.7 杨鹍华，李华，周香莲，等不同剂量右美托咪定在宫腔镜手术中的麻醉效果比较 J吉林医学，2022,43(8):2136-2139.8 邓双钊，彭为平，黎裕星，等右美托咪定复合七氟烷麻醉用于老年患者经皮肾镜取石手术的有效性及安全性 J北方药学，2022,19(4):105-107.9 管金萍右美托咪定联合丙泊酚在腹腔镜胆囊切除术患者麻醉中的镇痛和镇静效果 J临床医学研究与实践，2022,7(7):112-114.10 毛永莉，桂琳，朱克，等小剂量右美托咪定+地佐辛+丙泊酚用于无痛胃肠镜检查的价值分析 J中外医疗，2022,41(1):1-4.11 宋千园，蔡天右美托咪定联合椎管内麻醉对老年下肢骨折手术患者认知功能的影响 J临床合理用药杂志，2021,14(34):100-102.12 王金伙，郭建荣阿芬太尼的临床药理特性及其麻醉应用进展 J中国临床药理学与治疗学，2021,26(7):824-829.13 张智辉不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚行胃镜麻醉效果比较及不良反应观察 J婚育与健康，2023,29(16):76-78.