非煤矿山企业安全生产许可证申请书.doc

附件1

申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山公司

安 全 生 产 许 可 证

申 请 书

申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期

国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明

一、 本申请书合用于非煤矿矿山公司申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，规定笔迹清晰、工整。
二、 申请书封面旳“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其他各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定旳办理申请事宜旳人员。
三、 申请书表格中申请单位栏旳“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《有关划分公司登记注册类型旳规定》填写。
四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地具体地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山公司、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工公司、石油天然气公司。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、 申请书表格中“申请许可范畴”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山公司填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2． 尾矿库填写：尾矿库运营；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4． 采掘施工公司填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气公司填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由重要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名 称

地 址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

工商注册号

登记日期

登记机关

经济类型

法定代表人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

取
证
单
位
名 称

地 址

邮政编码

单位类型

重要负责人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

从业人数

专职安全管理人员数量

如下由金属非金属矿山公司填写
采矿许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开 采 矿 种

开 采 方 式

设计服务年限

设计生产能力

安全设施竣
工验收单位

安全设施竣工
验收批复文号

如下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关

证 号

资质等级

资质范畴

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
如下由采掘施工公司填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关

证 号

资质等级

资质范畴

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
取
证
单
位
如下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山沟型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
安 全 度

设计库容
万立方米
设计总坝高
米
库 等 别

设计服务年限

排洪方式

初期坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比

安全设施竣
工验收单位

安全设施竣工
验收批复文号

如下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证
（采油、采气单位填写）
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
竣工验收状况
(采油、采气和储运单位填写)
验收单位

验收批复文号

申请许可范 围

取证单位
意 见

重要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请单位
意 见

法定代表人（签字盖章）
年 月 日