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362医学综述右江医学 2 0 2 4 年第 52 卷第 4 期Chinese Youjiang Medical Journal 2024,Vol.52 No.4纳布啡作为局麻药佐剂在周围神经阻滞中的应用VOEURNCHHINGI2,黎慧玲12,覃英（1.右江民族医学院附属医院麻醉科，广西百色5330 0 0;2.右江民族医学院研究生学院，广西百色5330 0 0）【关键词】纳布啡；佐剂；联合用药；周围神经阻滞中图分类号:R614.4文献标志码：AD01;10.3969/j.issn.1003-1383.2024.04.011为了进一步延长周围神经阻滞的持续时间,最大程度地发挥其在围术期麻醉与镇痛方面的作用，临床麻醉中倾向于加用局麻药佐剂。局麻药佐剂主要分为阿片类药物、糖皮质激素、-2受体激动剂、苯二氮类药物等几类 。近年来,关于纳布啡的研究和应用逐渐热门起来，它是阿片受体激动-拮抗剂,同时兼备k受体激动剂和受体部分拮抗剂的特性，一方面有利于增强神经阻滞效果、延长神经阻滞时间,另一方面又能减少大量呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应 2 。本文通过总结纳布啡的药理作用，分析其在周围神经阻滞临床手术麻醉中、术后镇痛、癌性镇痛等方面的作用,以及在不同部位中的应用，旨在为区域阻滞中局麻药佐剂的选择提供新思路。1纳布啡的药理作用1.1镇静镇痛作用纳布啡是新兴的k受体激动剂/受体部分拮抗剂,对受体的作用较微弱 3。其介导镇痛、镇静作用的确切机理是通过激动k受体、拮抗受体实现的，k受体主要分布于伏隔核、下丘脑腹侧被盖区、黑质、嗅结节和杏仁核,激活K受体能够产生有效的脊髓水平的镇痛效果 4。纳布啡还能拮抗某些受体，其拮抗效果为纳洛酮的1/4,比喷他佐辛强10 倍 5。纳布啡的镇痛程度与吗啡类似，但其呼吸抑制较小，且无上瘾、恶心、呕吐等不良反应,在治疗上更有优越性。虽然有研究已证实纳布啡对镇痛有效 6-8 ,但考虑到纳布啡不可能像吗啡那样在所有条件下都能达到镇痛效果的最大基金项目：广西医疗卫生适宜技术与推广应用项目（S2022137）；百色市科学研究与技术开发计划项目（百科2 0 2 2 1411）第一作者简介：VOEURNCHHING,男，住院医师,束埔寨留学生，在读硕士研究生，研究方向：临床麻醉。E-mail:通信作者：覃英。E-mail:【本文引用格式】VOEURNCHHING,黎慧玲，覃英.纳布啡作为局麻药佐剂在周围神经阻滞中的应用 J.右江医学,2 0 2 4,52(4)：36 2-36 5.化,而是具有“封顶效应”，因此在实际应用中要考虑到纳布啡单一疗法止痛所产生的局限性。1.2对呼吸系统的作用呼吸抑制是大部分阿片类镇痛药物固有的不良反应,其作用机制是兴奋受体，它能引起严重的室息或心力衰竭。得益于纳布啡独特的部分受体拮抗性,其呼吸抑制效果同样存在“封顶效应”,即当纳布啡血药浓度达到一定水平后,其对呼吸的抑制不会再持续恶化 9 。相比之下，阿片受体激动-拮抗剂比纯阿片类受体激动剂的安全性更高。也有临床试验表明，低剂量纳布啡与同样剂量的吗啡相比,其呼吸抑制效应没有显著性差别,但当纳布啡与吗啡结合使用时可有效对抗吗啡引起的呼吸抑制效应，从而提高吗啡的镇痛活性 10 O1.3对人体依赖性的影响纳布啡引起激动、幻觉等精神运动副作用的可能性较小，在产生明显副作用的高剂量水平下，人体依赖性才有可能发生。纳布啡可通过激动k受体,减缓患者的依赖性以及耐受性发展,此外,纳布啡可通过拮抗受体,以拮抗吗啡的“奖赏效应”而减少患者对吗啡的依赖。RAGHAV等 12 通过动物实验研究发现,纳布啡可能在减轻焦虑和影响多巴胺能通路等方面发挥重要作用,以减轻吗啡引起的负面效应。可以认为纳布啡在阿片类药物成瘾的治疗中具有潜力。2在周围神经阻滞中的应用2.1在手术麻醉中的应用周围神经阻滞是在特右江医学 2 0 2 4 年第 52 卷第 4 期 Chinese Youjiang Medical Journal 2024,Vol.52 No.4定的神经或神经束附近注射局麻药和/或佐剂,暂时抑制周围神经向中枢神经系统传导，使受该神经支配的特定区域产生麻醉作用的一种技术。周围神经阻滞具有使患者术中生命体征平稳、术后疼痛感减轻、不良反应发生率低的优点 13。经超声引导的周围神经阻滞其安全性、准确性及有效性均得到提高。在泌尿外科手术方面,前列腺周围神经阻滞麻醉在前列腺穿刺活检术中麻醉效果好,在不明显增加并发症的前提下,能有效减轻患者在穿刺过程中的疼痛感 14-16 。此外,在妇科手术方面,硬膜外麻醉联合周围神经阻滞用于子宫肌瘤切除术具有较好的麻醉效果,能够有效降低患者术后疼痛程度,对患者免疫功能影响也更小 17 2.2在术后镇痛中的应用周围神经阻滞因其创伤性小、安全系数高等特点被广泛应用于术后镇痛中。有关周围神经阻滞在关节置换术后镇痛的文献较多，在老年人髋关节置换术中髋关节囊周围神经阻滞具有术后镇痛效果好、对下肢肌力的影响小、下床活动时间提前的优势，有利于老年患者的术后康复 18-2 0 1。此外,还有研究发现 2 1,在膝关节置换术患者中,周围神经阻滞的术后镇痛效果较局部浸润麻醉的更佳，同时可减少患者术后镇痛药和止吐药的用量,还有利于改善患者的膝关节活动度。然而，国外也有学者认为，周围神经阻滞和局部浸润两种麻醉方式在全膝关节置换术后患者的疼痛量表和镇痛剂消耗方面的差别并不明显 2 2 2.3在癌性疼痛方面的应用近年来,癌性疼痛的治疗更倾向于多模式综合镇痛模式，对于服用镇痛药物效果不佳的患者,周围神经阻滞为其提供了新的镇痛选择 2 3。神经阻滞术分为损毁性和非损毁性两种,是通过破坏或暂时阻断来自疼痛区域的传人神经来发挥作用。有研究表明,在治疗癌痛方面，神经阻滞的镇痛效果比药物更持久 2 4。ROUHEN-TO 等 2 5 发现,接受周围神经阻滞的癌症患者对阿片类镇痛药物的依赖性降低、每日吗啡使用剂量减少。也有学者提出,以周围神经阻滞为代表的介人治疗虽然是顽固性癌痛姑息治疗中一项有价值的选择，但是目前还缺乏高质量的随机对照试验来评估它们对癌性疼痛的安全性和有效性 2 6 作为区域麻醉的主要手段，周围神经阻滞可以显著减少麻醉药使用剂量和降低对阿片类药物的需求,适用于围术期麻醉、术后镇痛和非手术镇痛。尽管发生率较低，但周围神经阻滞仍存在并发神经损363伤、血肿、感染、过敏反应等风险，麻醉医师在工作中要注意防范 2 7 。此外，当需要进行神经阻滞的身体区域面积较大时，若注射大量的局麻药可能会对心血管系统和神经系统产生不良影响,将佐剂与局麻药联合注射在神经干周围,可以有效减少局麻药使用剂量，预防局麻药的毒性反应。3纳布啡在不同部位周围神经阻滞中的应用3.1臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞主要抑制的是臂丛神经干及其周围的神经传导。DAS 等 2 8 将10mg盐酸纳布啡加入0.5%的布比卡因行臂丛神经阻滞后发现,其镇痛效果可持续7 11个小时,且感觉和运动失调均明显降低。胡德生 2 9 的研究显示,在上肢手术中行超声引导下臂丛神经阻滞，无论是纳布啡-右美托咪定联合应用还是纳布啡-罗哌卡因联合应用都能延长患者的感觉和运动阻滞的作用时间及手术镇痛时间，但纳布啡的作用效果更明显，副作用也更少。徐振华等 30 发现,使用10 mg或2 0 mg纳布啡均能缩短超声引导下锁骨上人路臂丛神经阻滞的麻醉起效时间，同时还能延长镇痛时间，但10mg纳布啡的不良反应发生率较低,原因在于大剂量纳布啡有导致血流动力学改变的风险。3.2胸椎旁神经阻滞将局麻药注射至胸椎旁间隙能产生同侧多个节段躯体和交感神经麻痹。19 7 8年Eason和Wyatt 首次将这项技术引人临床,在随后的应用和发展中,胸椎旁神经阻滞在胸科手术术后镇痛中的效果得到了肯定。OMARMOSTAFA等 31将6 0 例乳腺癌患者分成3组,用布比卡因分别复合相同容积的生理盐水、纳布啡、右美托咪定进行术前胸椎旁神经阻滞,结果表明：纳布啡组以改善疼痛评分的形式提高了阻滞质量,并将首次要求镇痛的时间延长至6.8 小时,与其他组相比有统计学意义。周链 32 研究表明,罗哌卡因联合纳布啡行超声引导胸椎旁神经阻滞,可延长胸腔镜手术围术期的镇痛时间和增强镇痛效果,并降低术中静脉麻醉药物的使用量。3.3腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞在腹内斜肌与腹横肌间注射局麻药,阻断了该平面上的感觉神经,具有腹壁镇痛效果。在局麻药中加入佐剂行腹横肌平面阻滞能增加术中镇痛效果、延长术后镇痛时间,但在选择佐剂时应首先考虑效果佳、不良反应少的药物,纳布啡就是其中的典型代表。韩苗华等 33 研究发现，用40 mg纳布啡复合0.2 5%罗哌卡因行腹横肌平面阻滞的宫产术后患者,其视觉模364拟评分更低、术后使用镇痛药物的次数更少、第一次补救止痛的时间更晚，且患者恶心、呕吐、寒战的发生率明显降低。张禄风等 34 指出,使用阿片类药物是引起患者术后恶心、呕吐的危险因素，而纳布啡可明显减少与阿片受体有关的副作用。纳布啡作为局麻药佐剂在双侧腹横肌平面阻滞中应用价值高，在妇科腹腔镜术后镇痛方面效果好。虽然纳布啡在不同部位周围神经阻滞中的使用价值已得到广泛认可，但目前纳布啡的最佳配伍方案还缺乏统一的标准。ABDELHAMID等 35 认为，在0.2 5%左旋布比卡因2 5mL中加入2 0 mg纳布啡行锁骨上神经阻滞能有效延长感觉阻滞持续时间。MAO等 36 认为,在胃肠道开腹手术后的老年患者中,行小剂量纳布啡(15gkgmL-)联合氟比洛芬酯腹横肌平面阻滞的镇痛效果好，恶心、呕吐等不良反应发生率低。SUN等 37 认为,罗哌卡因联合20mg纳布啡竖脊肌平面阻滞可显著提高经皮肾镜取石术的镇痛效果,并延长神经阻滞持续时间。4小结纳布啡作为一种新型的阿片类受体混合激动阻断剂,具有良好的镇静镇痛作用,在周围神经阻滞的应用中还能有效减少麻醉药物的使用剂量、降低不良反应的发生率,是一种较为理想的局麻药佐剂,值得在临床上推广，但未来还需要更多关于纳布啡最佳配伍浓度和使用方法的研究。参考文献1申琰琰，薛纪秀，兰飞.局麻药佐剂在区域阻滞中应用的研究进展 J.北京医学,2 0 17,39（6）：6 2 2-6 2 4.2 VENGADESSANE A,RAJARAMAN JD,RAGHURA-MAN M S,et al.Comparison of durationof analgesiccomparison of duration of analgesic effect of nalbuphineandmorphine as an adjuvant to bupivacaine in the supra-clavicular block underultrasound guidance J.AnesthEssays Res,2020,14(1):38-41.3金红利,赵秀梅.盐酸纳布啡在围手术期的应用研究进展 J.现代医药卫生，2 0 2 3,9(4)：6 57-6 6 2.4SUN J,ZHENG Z,LI Y L,et al.Nalbuphine versusdexmedetomidine for treatment of combined spinal-epi-dural post-anesthetic shivering in pregnant women un-dergoing cesarean section J.J Int Med Res,2019,47(9):4442-4453.5ZENG Z,LU J H,SHU C,et al.A comparision of nal-buphine with morphine for analgesic 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