罗玉环教授治疗急性心肌梗死PCI术后心衰经验.pdf

4云南中医中药杂志2024年第45卷第2 期罗玉环教授治疗急性心肌梗死PCI术后心衰经验向春燕，罗玉环2 4（1.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽六安2 37 0 0 5；2.六安市中医院，安徽六安2 37 0 0 5）摘要：导师罗玉环教授结合中医经典和自身临床经验，辨证急性心肌梗死PCI术（经皮冠状动脉介入术)后心衰病机为本虚标实,以心肾（阳、气)虚衰为主,水饮、痰浊、瘀血为辅,论治中谨守病机，以益气温阳,活血利水化痰为治则。擅于化裁运用升陷汤合经方治疗,疗效明显。关键词：急性心肌梗死;PCI术（经皮冠状动脉介入术)后；心衰；罗玉环；名医经验中图分类号:R541.6文献标志码：A文章编号：10 0 7-2 349(2 0 2 4)0 2-0 0 0 4-0 4目前急性心肌梗死目前首选经皮冠状动脉介人术(PCI)治疗,PCI 有效的再通梗死相关血管,使缺血心肌得到再灌注，从而挽救心肌组织。急性心肌梗死虽然经过介人再灌注和药物治疗血管再通,但缺血心肌易出现纤维化重构，逐步发展为心衰。经过介人再灌注和药物治疗，急性心肌梗死合并心衰的发生率由46%降至2 8%，但合并心衰患者的远期死亡风险是非心衰患者的2.0 9 倍 2 。心衰西医治疗基石主要是神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂联合醛固酮拮抗剂等，但心衰五年生存率仍不足50%3-4,近年来，研究表明中医药在改善心功能及临床症状,降低再住院率,提高患者生活质量方面发挥了重要作用 5。导师罗玉环是国家级重点心血管专科学术带头人、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导*基金项目：全国名老中医药专家传承工作室项目（皖医药发展秘【2 0 2 2 19 号）；第六批全国老中医药专家学术继承工作项目（国中医药人教发【2 0 17 2 9 号）第一作者简介：向春燕（19 9 6）,女,在读硕士研究生,研究方向：中医药防治心血管系统疾病。通信作者：罗玉环,E-mail:老师、第三批全国优秀中医临床人才、安徽省名中医、第四届江淮名医、硕士生导师,临证三十余载,积累了丰富的临床经验,在治疗急性心肌梗死PCI术后心衰方面疗效显著。现分享经验如下，为大家提供一个临证治疗思路。1急性心肌梗死PCI术后心衰的中医病因病机急性心肌梗死属“胸痹心痛一真心痛”范畴,病机为阳微阴弦,指上焦胸阳不振，阴寒内盛，因此病性本虚标实。PCI术类于中医“活血祛瘀”治法，可祛除实邪瘀血,疏通闭塞的血脉,但对血管也有损伤,所以PCI介人术属三因极一病证方论中所述的“金刃所伤”,损伤经络，导致在心气虚阳虚基础上，加重耗伤元气 6 ，气血运行紊乱,助瘀血、痰浊形成。且手术疏通了局部血脉淤塞，恢复部分心肌供血，但机体的瘀滞状态并未改善，导致五脏功能受损，心失所养,逐步6 梁茂新本草从新M.北京：中国医药科技出版社,2 0 19：22.7 清张璐：本经逢原 M.北京：中医古籍出版社,2 0 17:31.8居靖,夏伦祝,徐先祥：太子参多糖对糖尿病大鼠降糖作用机制的研究 J.中国基层医药,2 0 10（14）：19 0 9-19 10.9白红霞,高云峰,杨瑞娟,等，生芪降糖方联合二甲双胍缓释片治疗气阴两虚型2 型糖尿病的疗效研究 J.中国临床新医学,2 0 2 1,14(10）：10 0 4-10 0 8.10张山雷本草正义M.太原：山西科学技术出版社，2013:110.11张锡纯医学衷中参西录M.太原：山西科学技术出版社,2 0 0 9:2 19.12何凤玲,叶小利,李学刚,等山药中降糖活性成分的筛选与比较 J.食品工业科技,2 0 11,32（6）：37 3-37 5.13刘利飞,李雅纯,国芳,等.Notch通路在糖尿病肾病大鼠的表达及化瘀通络中药的干预作用 J.中草药,2 0 18,49(8):1866 1870.(收稿日期:2 0 2 3-0 5-10)2024年第45卷第2 期可发展至“心衰”。心衰是以喘息心悸,不能平卧，咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。心衰的中医病名首见于备急千金要方“心衰则伏”。灵枢胀论云：“心胀者，烦心短气，卧不安”和素问调经论日：“夫不得卧,卧则喘者,水气之客也”论述了心衰病的相关症状。心为生之本,属阳脏，主血脉,在心阳、心气的温煦和推动下，血液流注循环周身。素问生气通天论日：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”,而肾阳为脏腑阳气之本,少火生气,因此心肾阳气对人机体盛衰的具有重要影响。在外感六淫，内受饮食不节、七情内伤、久病过劳 7 影响下，心气虚损，心阳不振,和(或)肾阳不足,无力资助心阳,水饮上泛致心悸，气急喘促，不得平卧,尿少肢肿、畏寒肢冷；血脉失于温煦，脉络不利，瘀阻血络见口唇紫暗，舌暗，脉结代等。心与肺、宗气同居于膺胸，心主血，肺主一身之气，气血相贯,宗气是心肺生理功能协调的枢纽。张锡纯医学衷中参西录提出“大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外”,是指“大气”即“宗气”,宗气虚陷，胸中内气与呼吸外气不相顺接，发生气短喘息、心悸胸闷,动则加重。在心肾气虚阳虚的基础上,肺脾肾三焦功能失调,水湿不能正常运行、布输、气化而形成水饮见喘促，泡沫样痰，肢肿，舌质淡胖，苔白水滑；脾虚,运化失常,痰浊内生见胸闷皖痞,咳喘痰多,舌暗苔白腻。若肾水寒极,真阳不能下守,逼虚阳上浮，致自觉发热，面色浮红，烦躁汗出，脉浮虚数。罗老师结合其临床经验，认为急性心肌梗死PCI术后心衰的病机是本虚标实，以心肾（阳、气）虚为本，水饮、痰浊、瘀血为标,相兼为患,最终导致心衰。2临证论治，标本兼顾罗老师认为本病以心肾（阳、气）虚为主,酌以水饮、痰浊、瘀血，标本同治，补虚泻实，提出了益气温阳,活血利水化痰的治则。基础方茯苓、肉桂、生白术、泽泻、制附片、川、干姜、黄芪、升麻、柴胡、桔梗、防已、山黄肉，由升陷汤合经方苓桂术甘汤、五苓散、四逆汤、防已黄芪汤等化裁而来。2.1益气升陷，山萸肉重用张锡纯云“胸中大气下陷，气短不足以息有似乎喘或满闷证仲”，此云南中医中药杂志是大气下陷所致，自拟升陷汤通过益气升陷，使下陷之大气复位，才能发挥大气司呼吸、贯心脉的功能。药理学研究表明，升陷汤可显著降低患者左心室舒张末期内径和左心室收缩末期内径,并显著提高患者左心射血分数（LVEF）【。黄芪既补脾肺之气又升举阳气,利水消肿,为治疗气虚水肿之要药。黄芪促使心肌收缩加强，其中有效成分黄芪皂苷可以有效抵抗心衰症状。柴胡、升麻常合用，一左一右引下陷之大气上升,与黄芪相伍,用于气虚下陷。桔梗可载诸药之力上达胸中，使下陷之气复位。山萸肉味酸，气平微温，主肝、肾二经,兼入心经，张锡纯常重用山萸肉，收敛元气，振作精神,其收涩又兼调畅之性，故敛正气而不收邪气。张氏论大怒气逆伤肝“肝系下连气海，上连心，故能接引气海中元气上达于心”。肝体阴而用阳,肝藏阴血,肝主疏泻正常，全身气机疏通畅达，而山萸肉滋补肝肾，肝气冲和调达，肾之元气可上济于心 ，说明山萸肉可调济心肾。本草经解“山萸敛火归于下焦”，虚阳浮越，山萸肉固摄下焦，收纳浮阳。2.2经方合用，以温阳利水四逆汤、苓桂术甘汤、五苓散均出自伤寒论。四逆汤治疗少阴病心肾阳衰寒厥，方中附子大辛大热为“通十二经纯阳之要药”,可温心脾肾阳，以速挽元阳，与黄芪相配可治气虚阳衰心悸肢肿、畏寒怕冷等症。附子煎剂能够改善心肌缺氧、缺血,利尿,熟附子有极强的强心作用,药物煎煮的时间越长,具备的毒性越低，但不会影响强心作用 10 。干姜回阳通脉，与附子相须为用温里回阳祛寒。苓桂术甘汤淡渗甘温合法，治“短气有微饮”,为之中阳不足之痰饮的代表方。苓桂术甘汤加减治疗能延缓慢性心力衰竭心室重塑,增强心脏泵血功能，调节冠脉血流量 。五苓散利水化气，用于水湿内盛，水液分布不均或膀胱气化不利。二方中改桂枝为肉桂，辛甘大热，具温通经脉、助阳之功，长于温里寒,治疗命门火衰,肾阳极虚，与山萸肉合用亦可收敛浮阳。茯苓味甘淡，性平,归心、脾经,用于脾虚水湿证,与泽泻共行利水渗湿之效。桂枝有保护心肌细胞、调节血压、抑制血管内皮损伤、缓解焦虑等作用 12 。苓桂一利一温，合用治阳虚水饮。白术甘温，归脾胃经，与黄芪健脾培土以制水。防已黄芪汤出自56金匮要略，可治“风湿，脉浮身重，汗出恶风者”，防已归膀胱经，益气健脾利水，防己中的粉防己碱改善其心脏舒缩功能,降低心肌耗氧量，改善机体的供氧情况 13，配合黄芪、茯苓等益气、利水消肿。2.3祛瘀化痰若伴有咳泡沫样痰、气喘、胸闷等寒痰喘咳,加干姜、细辛、五味子、姜半夏止咳化痰，温散寒饮。有心胸闷痛等气滞血瘀证血瘀常用为血中气药之川芎,辛温升散,行气活血不伤正。川芎其有效成分川芎嗪可以增强心肌收缩力,扩张血管,有利于血管活性物质的释放 143典型病案3.1病案1患者史某某,男,33 岁,既往无高血压、糖尿病、高血脂等相关病史。平素嗜烟酒,烟最大量1日5包，酒最大量1日半斤，常熬夜，饮食不规律。因“突发胸痛2 h”于2 0 19 年12 月30 日急诊入院。入院时胸痛剧烈,持续不缓解,呼吸困难，咳大量粉红色片泡沫样痰，平卧位加重，伴大汗淋漓。查体双侧中下肺闻及湿啰音，心电图示V1一V3导联ST段抬高，心肌酶谱显著升高数百倍甚至更高，血氧饱和度85%。人院后患者血压下降至6 0/40 mmHg,病情加重,考虑急性前壁心肌梗死致心原性休克，予气管插管,呼吸机辅助呼吸,药物维持血压。血压仍不能维持正常，故于2 0 19 年12 月31日在全麻下行急诊冠状动脉造影术（CAG）+PC I 术,CAG见左主干末端完全闭塞,球囊扩张后置人1枚药物洗脱支架，血管再通,血流恢复TIMI3级。术后予抗栓、纠正心力衰竭及心源性休克及对症支持治疗，患者血压逐渐恢复正常，心功能改善。2 0 2 0 年2 月3日心脏彩超示：左心增大,肺动脉高压，二尖瓣中量返流，三尖瓣、主动脉瓣少量返流，左心功能降低（LVEF41%），心包积液。患者症状好转后出院。患者出院后又因反复胸闷、呼吸困难，双下肢浮肿于2 0 2 1年5月5日在本院住院治疗，当时心脏彩超示：（1)PCI术后，节段性室壁运动异常（前壁）。（2)全心增大。（3）三尖瓣中大量返流，二尖瓣、肺动脉瓣少量返流。（4)肺动脉高压(重度）。（5）全心功能减低（LVEF36%）。诊断为PCI术后,全心衰,心功能级。予强心、利尿等治疗。出院后患者长期服用抗血小板聚集、强心、利尿等药物。但症状仍持续不能缓解，多次心超全心功能减低云南中医中药杂志LVEF3240%。2 0 2 2 年8 月17 日，患者至罗玉环名医工作室门诊就诊，刻下症：诉胸闷，气喘、气短，双下肢浮肿,问诊患者喜冷饮,饮水多,纳食可,大便偏干，望诊见面色红，小便尚可，舌淡，边有齿痕，苔薄白，切脉弦紧,重按无力。中医辨病为心衰病,辨证为心肾阳气虚，水饮内停。投以处方：茯苓30 g，肉桂10 g，生白术2 0 g,泽泻15g，姜半夏15g，川芎15g，木通10g，淡竹叶6 g,瓜萎皮2 0 g，干姜10 g，炒子6 g，黄芪30 g,升麻3g，柴胡3g,桔梗3g,山肉40 g,补骨脂30 g，玄参30 g，炒黄柏2 0 g，防己10 g。10 剂，浓煎至10 0 mL/袋，每日1剂，分早晚各1袋温服。同时嘱继续口服原有西药。2 0 2 2 年8 月2 9 日二诊：患者诉胸闷，气喘、气短较前显著好转，下肢未见浮肿，舌淡暗,有齿痕,苔微黄腻,脉沉。前方去玄参,加竹茹15g，麸炒积壳10 g，调整川芎2 0 g，炒子10 g,黄芪50 g，余药物不变。共10 剂。2 0 2 2 年9 月2 0 日三诊：只略感胸闷，气喘、气短等不适，舌淡，有齿痕，苔微粘腻，脉浮大，尺部有。前方去姜半夏、瓜萎皮、姜竹茹、积壳,加制附片10 g,熟地黄30 g,生牡蛎30 g，调整补骨脂2 0 g，余药物不变。共15剂。随访3个月未见胸闷气喘等未见复发。按：患者为青年男性，无基础病史,突发急性心梗致心原性休克，起病急，进展快，病情重。探及病因，患者发病前常熬夜，饮食不节，烟酒过度，符合素问上古天真论中“以酒为浆，以妄为常，醉以入房务快其心，逆于生乐，起居无节”违背调和养生之道使真气耗散，脏腑衰竭出现急性心肌梗死致心原性休克,起始时即病危,虽经过介人暂时疏通血脉,但心肌缺血时间长，心肌变性，心脏遭受严重损伤，不可逆地进展至心衰。本案方药由基础方用补骨脂替制附子温肾助阳,加玄参、黄柏、半夏、瓜萎皮、子、木通、淡竹叶而来。本案首诊中针对病因病机,肾虚虚阳上浮,见面色红，喜冷饮,加用玄参、黄柏与肉桂、山黄肉共滋阴降火，引火归元。肾阳虚，制水无权，下肢浮肿,加用木通、淡竹叶、子泻上焦热邪。胸闷不适用瓜萎皮、半夏以宽胸散结。二诊中患者症状明显改善，舌苔变为微黄腻，为痰饮化热上蒸所致，去玄参，予竹茹、积壳行气化痰，余药物调整剂量巩固疗效。三诊中患者未感明显不适，去姜半夏、瓜萎皮、姜竹2024年第45卷第2 期2024年第45卷第2 期茹、积壳,舌脉为虚阳上浮象，重在治本，制附片配熟地黄,阴中求阳,温补肾阳,山萸肉、生牡蛎收敛元气，防真气耗散。3.2病案2 患者,桑某某,男,6 6 岁。既往高血压病史5年余,收缩压最高16 0 mmHg，血压控制一般。2018年6 月因“胸闷呼吸困难5h”人院行CAG术示冠状动脉前降支狭窄9 0%,行PCI术置人药物支架1枚。2 0 2 0 年12 月因“胸闷、胸痛2 年余，加重半天”入院行CAG术示冠状动脉前降支狭窄8 0%，行PCI术置人药物支架1枚。予扩血管、抗血小板聚集降血压等药物。2 0 2 1年8 月2 3日患者因“胸闷气喘3年，加重4h”人院，症见胸闷气喘，动则加重，夜间尤甚。专科查体：BP145/88mmHg，口唇紫，颈静脉充盈，双肺可闻及明显干湿性啰音，心界扩大，心率95次/min,律齐,双下肢轻度水肿。心脏彩超：节段性室壁异常；左心增大；主动脉瓣少量反流；左心功能减低。诊断：急性前壁心肌梗死PCI术后，慢性心力衰竭,心功能IV级,高血压病。予强心利尿,改善心肌重构等对症治疗好转后出院。出院后长期服用抗血小板聚集、扩血管、利尿剂、降血压等药物。但症状缓解不明显，于2 0 2 2 年10 月11日至门诊就诊。刻下症：胸闷，气喘,咳痰多、黏稠，下肢浮肿,纳食一般，夜尿多,大便可,舌胖大,裂纹,苔水滑。脉浮大,沉按无力。中医辨病为心衰病,辨证为心肾阳虚,痰饮上泛。投以处方：生黄芪6 0 g,升麻10 g,柴胡5g,茯苓30g，肉桂10 g,泽泻15g,生白术30 g，桔梗6 g,五味子15g，干姜10 g，细辛6 g，川芎2 0 g，山萸肉30 g，制附片6 g,杏仁10 g，防已10 g。10 剂,浓煎至10 0 mL/袋,每日1剂，分早晚各1袋温服。2 0 2 2 年10 月20日二诊,患者胸闷、气喘咳痰、下肢浮肿较前明显改善，夜尿次数减少，舌淡胖大，苔白，脉略沉弱。上方继服,10 剂。按：本案方药由基础合苓甘五味姜辛汤化裁而来。患者心肾阳虚,舌胖大,裂纹,苔水滑,脉浮大,沉按无力；肾阳虚，膀胱气化失司，夜尿多，痰饮上泛心肺故气喘，咳嗽咳痰，故在基础方中合用苓甘五味姜辛汤加杏仁温化寒饮，化痰平喘。4小结急性心肌梗死PCI术后心衰严重危害人类健康，给患者家庭及社会带来了沉重的精神和经济负担。云南中医中药杂志导师罗玉环临证病机是心肾（阳、气）虚,水饮、痰浊、瘀血相兼为患。治疗上以益气温阳,活血利水化痰为治则。擅用升陷汤合经方化裁治疗本病,师古而不泥古,随证加减,疗效明显,显著改善患者相关症状以及生活质量。参考文献：1范玲珑,户学敏，分析影响STEMI 患者PCI术后在院期间心衰事件的危险因素J.湖南师范大学学报（医学版），2020,17(4):160-164.2陈润真,刘臣,周鹏,等，急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介人治疗术后心功能与长期预后的关系J.中华心力衰竭和心肌病杂志,2 0 2 0,4(3）：159-16 7.3 Mcdonald M,Virani S,Chan M,et al.CCS/CHFS Heart Fail-ure Guidelines Update:defining a new pharmacologic standardof care for heart failure with reduced ejection fraction J.CanJ Cardiol,2021,37(4):531-546.4 程敏，廖玉华，袁璟.2 0 2 2 ESC速递：心力衰竭相关临床研究解读 J.临床心血管病,2 0 2 2,38（10：7 7 4-7 7 6.5胡芳,沈金峰,刘中勇：慢性心力衰竭的中医药研究进展 J.广州中医药大学学报,2 0 2 0,37（6）：12 0 2 12 0 6.6刘广野,王凤荣冠心病PCI术后的中医辨证论治探析 J.实用中医内科杂志,2 0 2 0,34（6）：9 1-9 4.7刘亚丽基于古典医籍和文献资料探讨慢性心衰中医证治 J.内蒙古中医药,2 0 2 2,41（4)：153-155.8姚磊,柏永辉,陆文杰,等。升陷汤在慢性左心衰患者中的临床疗效评价和药物安全性研究 J.中药材,2 0 2 0,43(2):478 481.9林静雯,田立新从张锡纯运用山萸肉治疗郁证谈肝虚致郁 J.环球中医药,2 0 2 1,14（5）：8 6 7-8 6 9.10 黄佳，谭晓文中医辨辩证治疗心衰的临床经验 J.内蒙古中医药,2 0 2 2,41(8):6 7 -6 9.11张云，苓桂术甘汤加减辅治慢性心力衰竭临床观察 J.实用中医药杂志,2 0 2 2,38（12）：2 153-2 154.12陈淼,安冬青基于数据挖掘的古代医家使用桂枝汤加减治疗心系疾病的用药规律 J.中西医结合心脑血管病杂志,2 0 2 2,2 0(19):349 5-350 7.13何祥胜,彭书卜，防已黄芪汤合真武汤治疗心力衰竭的临床效果 J.临床合理用药,2 0 2 3,16(4）:39-42.14王颖,刘睿,周亚滨周亚滨教授运用药对组合思想治疗心力衰竭经验J.中国中医急症，2 0 2 0，2 9（4）：711-713.(收稿日期:2 0 2 3-0 5-2 9)7