经阴道子宫输卵管四维超声造影剂逆流发生影响因素的Logistic回归分析.pdf

119医学影像影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 经阴道子宫输卵管四维超声造影剂逆流发生影响因素的Logistic 回归分析黄 叶，姚 婷，顾 梅，陆 丹（浙江省人民医院毕节医院超声科 贵州 毕节 551700）【摘要】目的：通过 Logistic 回归分析经阴道子宫输卵管四维超声造影（4D-HyCoSy）检查造影剂逆流的危险因素，为临床预防提供参考。方法：回顾性分析 2019 年 1 月2023 年 11 月在浙江省人民医院毕节医院行 4D-HyCoSy 检查的 140 例不孕症患者的资料，根据超声声像图造影剂有无逆流分为逆流组（53 例）和无逆流组（87 例），比较两组资料差异，分析 Logistic 回归分析导致造影剂逆流的影响因素。结果：逆流组继发不孕、宫腔操作史、检查时机为经期后 5 d、有宫腔粘连带、有异位妊娠史占比均高于无逆流组（P 0.05），双侧输卵管通畅程度相同的类型构成比（通畅 3.77%、通而不畅 24.53%、阻塞 5.66%）与无逆流组（14.94%、22.99%、2.30%）比较差异有统计学意义（P 0.05）。Logistic 回归显示，有宫腔操作史、双侧输卵管阻塞是导致造影剂逆流的危险因素 OR=1.966、1.729，95%CI（1.017 3.118）（1.065 3.482），P 0.05。结论：4D-HyCoSy 检查中造影剂逆流与宫腔操作史、双侧输卵管阻塞有密切关系。【关键词】子宫输卵管造影；超声；造影剂逆流；不孕症；输卵管阻塞【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）07-0119-04不孕症是指有规律性生活且未采取任何避孕措施但至少 12 个月内未怀孕，我国发病率约 7%10%1。其病因复杂，从女性角度而言，主要包括内分泌、输卵管、卵巢等因素，其中输卵管因素约占 30%50%2，是主要影响因素。输卵管形态和通畅性评估是诊断输卵管不孕症的关键。子宫输卵管超声造影是将造影剂注入子宫，利用超声观察造影剂在宫腔和输卵管内的弥散过程，既能准确判断输卵管通畅性，又能初步筛查诊断子宫和盆腔病变，具有安全、准确、无放射性损伤的优点。有报道以腹腔镜结果为权威标准，得出子宫输卵管超声造影的诊断特异度、敏感度和准确度分别为 93.15%、100%和 97.31%3。根据检查方式的不同，子宫输卵管超声造影可分为经阴道和经腹部 2 类，其中经阴道超声造影包括二维、三维和四维。经阴道子宫输卵管四维超声造影（4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy）是在三维基础上发展而来，能获得更多有效的图像，目前已成为评估输卵管通畅性的主要手段之一，但检查过程中造影剂逆流现象的出现干扰了临床诊断的准确性。本研究回顾分析了 140 例在本院进行4D-HyCoSy 检查患者的资料，拟寻找导致造影剂逆流的相关因素，以便为临床预防提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2019 年 1 月2023 年 11 月在浙江省人民医院毕节医院进行 4D-HyCoSy 检查的 140 例不孕症患者的临床资料。根据超声声像图造影剂有无逆流分为逆流组（53 例）和无逆流组（87 例）。患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）有 4D-HyCoSy检查必要；（3）无生殖器急性炎症；（4）生殖系统正常；（5）月经周期规律；（6）从月经干净后至 4D-HyCoSy检查前无性生活。排除标准：（1）造影剂过敏；（2）重要器官严重功能障碍；（3）输卵管积水等。1.2 方法使用仪器为美国 GE 公司的 Voluson E8 和 E10 型超声仪，RIC5-9-D 容积探头 频率（5 9）MHz，容积角度、对比度分别为 120、+8。造影剂为 Sonovue（瑞士 Bracco 公司生产）。使用前将 50 mg Sonovue 和5 mL 0.9%生理盐水充分混合备用，取 2 mL 上述混合液与 20 mL 生理盐水混匀使用。所有患者均由固定医师检查，检查前 0.5 h 肌注0.5 mg 阿托品，避免子宫输卵管痉挛。患者取截石位，充分暴露宫颈，将双腔造影管放置宫腔，并向球囊内注入约 2 mL 生理盐水以确保导管不滑脱。常规二维超声观察子宫、盆腔、输卵管情况，然后切换至三维模式选取最佳扫查基准切面。启动四维模式，向宫腔内缓慢注入Sonovue，观察 Sonovue 的流动情况以及有无逆流现象。存储记录下相关内容，造影结束后进行图像后处理。1.3 观察指标（1）观察比较患者年龄、不孕类型等与造影剂逆流的关系。造影剂逆流：参考“妇科超声造影临床应用指南4”中造影剂逆流标准，将 140 例患者分为逆流组和基金项目：毕节市联合基金项目【毕科联合字 SY201913 号】。120 医学影像影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 无逆流组两组，其中逆流包括子宫间质逆流（Sonovue弥漫性分布在子宫肌层内、宫腔等，呈云雾或片或团块状，有不规则回声）、淋巴管逆流（Sonovue 流入盆腔淋巴管且逆流至循环系统）、血管逆流（Sonovue逆流至血管）、子宫静脉逆流（在宫腔、输卵管 Sonovue 呈网状或条状或蚯蚓状向下和周边延伸或汇合）和混合逆流（同时出现血管和子宫间质Sonovue逆流现象）。（2）输卵管通畅：根据“子宫输卵管超声造影5”将输卵管通畅性分为通畅、通而不畅和阻塞 3 类，观察比较输卵管通畅与造影剂的关系。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验。将具有统计学意义的因素进行 Logistic 回归分析。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组一般资料比较 140 例患者中有 53 例出现造影剂逆流，其中子宫间质逆流 7 例、淋巴管逆流 8 例、血管逆流 11 例、子宫静脉逆流 13 例和混合逆流 14 例。逆流组和无逆流组在继发不孕、有宫腔操作史、检查时机为经期后 5 d、有宫腔粘连带以及有异位妊娠史方面比较差异均有统计学意义（P 0.05）；两组年龄 35 岁、体质量指数、受教育年限等比较差异均无统计学意义（P 0.05）。见表 1。表 1 两组一般资料比较项目逆流组（n=53）无逆流组（n=87）2/tP年龄 35 岁 n（%）18（33.96）31（35.63）0.0400.841体质量指数（x-s，kg/m2）21.452.4321.563.54 0.1990.842受教育年限（x-s，年）15.243.1115.463.47 0.3780.706继发不孕 n（%）41（77.36）50（57.47）5.7260.017不孕时间（x-s，月）18.232.1018.563.12 0.6810.497有宫腔操作史 n（%）32（60.38）32（36.78）7.7890.007有妇科炎症 n（%）13（24.53）18（20.69）0.0620.804子宫内膜厚度（x-s，mm）5.971.34 6.111.22 0.6340.527有痛经史 n（%）21（39.62）41（47.13）0.7520.386检查时机为经期后 5 dn（%）35（66.04）28（32.18）15.251 0.001有宫腔粘连带 n（%）36（67.92）42（48.28）5.1540.023有异位妊娠史 n（%）14（26.42）6（6.90）10.2470.001造影剂推注压力（x-s，kPa）32.453.2333.564.46 1.5770.1172.2 两组输卵管通畅程度与造影剂逆流的关系 逆流组和无逆流组双侧输卵管通畅程度相同时各类型（通畅、通而不畅、阻塞）构成比比较差异有统计学意义（P 0.05），通畅程度不同时各类型（一侧通畅一侧阻塞、一侧通畅一侧通而不畅、一侧通而不畅一侧阻塞）构成比比较差异无统计学意义（P 0.05）。见表 2。表 2 两组输卵管通畅程度与造影剂逆流的关系 n（%）组别双侧通畅程度相同双侧通畅程度不同双侧通畅双侧通而不畅双侧阻塞一侧通畅一侧阻塞一侧通畅一侧通而不畅一侧通而不畅一侧阻塞逆流组（n=53）2（3.77）13（24.53）3（5.66）9（16.98）12（22.64）14（26.42）无逆流组（n=87）13（14.94）20（22.99）2（2.30）14（16.09）19（21.84）19（21.84）24.5480.079P 0.0010.9612.3 造影剂逆流的 Logistic 回归分析 以造影剂逆流为因变量，表 1 和表 2 中差异有统计学意义的指标为自变量进行 Logistic 回归分析，结果显示有宫腔操作史、双侧输卵管阻塞是造影剂逆流的危险因素（P 0.05）。见表 3。3 讨论4D-HyCoSy 是检查不孕症患者输卵管通畅性的常用方法，可良好地显示双侧输卵管的三维成像，并实时动 121医学影像影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 表 3 造影剂逆流的 Logistic 回归分析自变量及赋值SEWald2POR95%CI继发不孕（是为 1，否为 0）0.0050.0200.0610.8081.0050.966 1.046有宫腔操作史（有为 1，无为 0）0.6760.3364.0410.0041.9661.017 3.801检查时机为经期后 5 d（是为 1，否为 0）0.1230.3080.1590.6901.1310.618 2.070有宫腔粘连带（有为 1，无为 0）0.5330.3262.6780.1021.7040.900 3.226有异位妊娠史（有为 1，无为 0）0.1600.4830.1900.7411.1730.455 3.024双侧输卵管通畅程度（双侧阻塞为2，双侧通而不畅为1，双侧通畅为0）双侧通而不畅0.5160.7720.4470.5041.6750.369 7.603双侧阻塞0.5480.2474.9050.0271.7291.065 2.807态观察造影剂在宫腔输卵管中的弥散过程6。但临床工作中发现，在 4D-HyCoSy 检查中常有造影剂逆流的现象出现，造影剂逆流会直接干扰图像质量，影响临床结果判断，因此还需找到影响造影剂逆流的因素加以预防，以降低结果误判率。本研究 140 例患者中有 53 例出现造影剂逆流，逆流总发生率为 37.86%，与既往报道 26.3%41.3%基本一致7。经 Logistic 回归分析发现有宫腔操作史与造影剂逆流的发生密切相关，与陈仙秋等8报道一致。这是因为宫腔操作可能会损伤子宫内膜，而在推注压力作用下造影剂在经过受损部位时容易渗入组织间隙或肌层静脉，出现逆流现象。双侧输卵管阻塞也是影响造影剂逆流的独立危险因素9-10。输卵管通畅时，推注造影剂无明显阻力感和逆流现象，且其走行柔顺、自然、连续，当输卵管阻塞时，造影剂逆流现象加重，导致上述现象的原因可能是输卵管阻塞导致造影剂无法顺利进入输卵管从而流入宫腔，使得宫腔压力增大，造影剂渗入子宫肌层以及宫旁静脉丛，出现逆流现象11-12。同时，输卵管阻塞多由感染引起，宫腔的感染可蔓延至输卵管导致输卵管急慢性炎症，从而引起阻塞13。在此种情况下，宫腔炎症能够使子宫肌层与内膜的血流屏障被打开继而出现造影剂逆流。此外，杨宇璐等14报道认为检查时机也与造影剂逆流有关。月经后 3 5 d 子宫内膜处于增生期偏薄，毛细血管未完全修复，在此时检查造影剂容易通过暴露的血管逆流进入静脉和肌层中。随着检查时间的推迟，逆流发生率明显下降，因此宜在月经干净后 5 7 d 检查。笔者认为子宫内膜修复是一个复杂的过程，受雌、孕激素等调控，且个体差异较大，子宫内膜修复时间不等，个别患者可能需要更长的时间完成修复，因此在选择检查时机时可因人而异。此外，还有研究认为子宫内膜厚度也是造影剂逆流的独立危险因素15。子宫内膜由功能层和基底层构成，检查时子宫内膜越薄，功能层上的新生血管等尚未完全修复或基底层受损均有可能增加造影剂逆流风险。本研究中逆流组和无逆流组子宫内膜厚度（5.971.34）mm vs（6.111.22）mm 相比差异无统计学意义（P 0.05），可能与样本量较小有关。综上所述，4D-HyCoSy 检查造影剂逆流的危险因素有宫腔操作史、双侧输卵管阻塞。由于本研究样本量较小、时间精力有限，尚未对其他因素进行分析，今后还有待深入。【参考文献】1 SZAMATOWICZ M,SZAMATOWICZ J.Proven and unproven methods for diagnosis and treatment of infertilityJ.Adv Med Sci,2020,65(1):93-96.2 ASADPOUR R,MOFIDI CHELAN E.Using microRNAs as molecular biomarkers for the evaluation of male infertilityJ.Andrologia,2022,54(2):e14298.3 刘婷，聂芳，吴闯，等.实时三维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性 J.中国医学影像技术，2018，34(7):1059-1062.4 中国医师协会超声医师分会妇产学组.妇科超声造影临床应用指南 J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2015，12(2):94-98.5 王莎莎.子宫输卵管超声造影 M.北京:军事医学科学出版社，2014:22-107.6 黄雅萍，文晟，刘建州，等.H/S 宫腔球囊扩张导管在经阴道四维子宫输卵管超声造影中的应用研究 J.中国医刊，2022，57(8):912-914.7 王瑞，王金萍，张超学.子宫输卵管四维超声造影剂逆流发生影响因素的 Logistic 回归分析 J.第三军医大学学报，2019，41(15):1473-1477.8 陈仙秋，金纬纬.经阴道四维超声子宫输卵管造影中造影剂逆流高危因素分析 J.中华全科医学，2021，19(4):639-642.9 许琪.经阴道四维子宫输卵管超声造影检查的不孕症患者发生造影剂逆流的相关因素分析 J.中国实用医药，2023，18(1):10-13.10 黄文娣，金怡，姜璐璐，等.不孕症患者经阴道四维子宫输卵管超声造影剂逆流相关因素分析 J.生殖医学杂志，2021，30(10):1329-1334.11 王琴，王金萍，李燕，等.研究经阴道实时三维子宫输卵管超声造影中造影剂逆流影响因素 J.中国临床医学影像杂志，2023，34(1):51-55，60.（下转第 124 页）124 医学影像影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 现象等情况，进而便于医师判断疾病病理过程，但其在应用中易受伪影等因素干扰13-15。本研究中，腰椎间盘突出症患者 45 例经 CT 检查确诊 40 例，误诊 5 例；经MRI 检查确诊 42 例，误诊 3 例，MRI、CT 检查腰椎间盘突出症的准确率比较差异无统计学意义（P 0.05）。MRI、CT 检查对腰椎间盘突出症不同病变程度的检出情况比较差异无统计学意义（P 0.05），表明在腰椎间盘突出症诊断中，CT、MRI 检查的诊断价值相当，与王国鹏等16研究结果基本一致。本研究中，与MRI检查相比，CT检查对椎间盘变形、硬膜囊受压、脊髓变形、神经根受压征象的检出率较低，对钙化、椎间盘积气征象的检出率较高，表明在腰椎间盘突出症诊断中，CT、MRI 检查在征象评估中各具优势，与杨景来等17研究结果基本一致。分析其原因在于：在腰椎间盘突出症诊断中，CT 检查可清晰、直接地显示髓核钙化、骨质增生等情况，而 MRI 检查能够获取较高分辨率的图像，进而有助于清晰、直观地观察空间细微结构。因此，根据实际情况，临床可综合运用 CT 与 MRI 检查进行腰椎间盘突出症诊断，以提高腰椎间盘突出症的诊断准确率。但值得注意的是，本研究存在一些不足之处（样本量有限、中心单一等），可致使结果存在偏倚。基于此临床还需纳入更多、多中心的样本量，以进行更为深入的研究，进而验证 CT、MRI 检查在腰椎间盘突出症诊断中的价值。综上所述，CT、MRI 检查在腰椎间盘突出症诊断中价值相当，在征象评估中各具优势，因此，根据实际情况，临床可综合运用进行腰椎间盘突出症诊断，以提高腰椎间盘突出症诊断的准确率。【参考文献】1 GAOWGZEH R A M,CHEVIDIKUNNAN M F,BINMULAYH E A,et al.Effect of spinal decompression therapy and core stabilization exercises in management of lumbar disc prolapse:a single blind randomized controlled trial J.J Back Musculoskelet Rehabil,2020,33(2):225-231.2 中华医学会骨科学分会脊柱外科学组，中华医学会骨科学分会骨科康复学组.腰椎间盘突出症诊疗指南 J.中华骨科杂志，2020，40(8):477-487.3 高琼.CT 检查及 MRI 检查在诊断腰椎间盘突出症中的价值 J.中国医疗器械信息，2023，29(2):102-104.4 李子木.腰椎间盘突出 MRI 与 CT 诊断的临床价值研究 J.现代医用影像学，2020，29(7):1262-1264.5 刘为英.X 线平片检查、CT 检查及 MRI 检查诊断腰椎间盘突出症的效果观察 J.中国医疗器械信息，2021，27(6):109-110.6 陈安民，李锋.骨科疾病诊疗指南 M.3 版.北京:科学出版社，2013:56-58.7 SINGH V,MALIK M,KAUR J,et al.A systematic review and meta-analysis on the efficacy of physiotherapy intervention in management of lumbar prolapsed intervertebral disc J.Int J Health Sci,2021,15(2):49-57.8 ASIRI F,TEDLA J S,ALSHAHRANI M S D,et al.Effects of patient-specific three-dimensional lumbar traction on pain and functional disability in patients with lumbar intervertebral disc prolapse J.Niger J Clin Pract,2020,23(4):498-502.9 倪磊.MRI 与 CT 分别诊断腰椎间盘突出症患者的对比分析 J.中国伤残医学，2021，29(3):29-30.10 芦军涛，张元刚，苏贝贝，等.腰椎间盘突出症 CT 与 MRI 诊断价值比较 J.现代医用影像学，2021，30(3):459-461.11 廖智清.腰椎间盘突出症采用 CT、磁共振成像诊断的临床效果分析 J.现代医用影像学，2022，31(1):88-90.12 刘高峰，代志清，王晴晴，等.MRI 联合 CT 检查在腰椎间盘突出症诊断中的应用价值 J.医学影像学杂志，2023，33(7):1316-1318.13 李学洪，佟恒博，刘敏.CT 多平面三维重建技术和 MRI 扫描对腰椎间盘突出症诊断准确性的对比分析 J.影像科学与光化学，2020，38(4):713-717.14 刘永博.磁共振成像与 CT 对腰椎间盘突出症的诊断价值 J.实用医学影像杂志，2021，22(3):281-282.15 唐冰，熊敏，张琼，等.MRI、CT评估腰椎间盘突出的应用价值J.中国 CT 和 MRI 杂志，2020，18(12):152-154.16 王国鹏，郭海芹，张华冬.多层螺旋 CT 和核磁共振诊断腰椎间盘突出症的临床应用价值 J.包头医学，2020，44(4):32-34.17 杨景来，黄展坤.CT 和 MRI 在诊断腰椎间盘突出症中的应用 J.深圳中西医结合杂志，2019，29(1):82-83.12 周琼，龙湘党，刘雪飞，等.TVS 4D-HyCoSy 在输卵管通畅性及造影剂逆流判断中的应用 J.影像科学与光化学，2022，40(6):1334-1338.13 李孟玉，王晓嫚，宗珍，等.经阴道实时三维子宫输卵管超声造影时发生造影剂逆流的相关因素分析 J.中国超声医学杂志，2023，39(12):1397-1399.14 杨宇璐，殷红霞，梁洁梅，等.子宫输卵管超声造影剂逆流相关影响因素的列线图模型构建及意义 J.中国超声医学杂志，2022，38(12):1398-1401.15 刘维国，赵婷婷.输卵管堵塞数目及子宫内膜厚度对不孕症患者动态子宫输卵管超声造影检查中造影剂逆流影响 J.临床军医杂志，2018，46(3):327-328.（上接第 121 页）