类风湿性关节炎肌骨超声影像特征在临床疗效评估中的应用.pdf

84 影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 类风湿性关节炎肌骨超声影像特征在临床疗效评估中的应用万珍珍，韩 巧，卢晓春，苗国蓉，林兴洁，张小霞（白银市第一人民医院超声影像科 甘肃 白银 730900）【摘要】目的：探讨类风湿性关节炎（RA）肌骨超声（MSUS）影像特征在临床疗效评估中的应用效果。方法：选取 2021 年 1 月2023 年 8 月白银市第一人民医院收治的活动期 RA 患者 190 例为研究对象，均接受标准化抗 RA 治疗及 MSUS 检查，治疗后依据 28 个关节疾病活动评分（DAS28）将患者分为临床应答组（DAS28 评分 2.6 分，n=136）和无临床应答组（DAS28 评分 2.6 分，n=54）。比较各组 MSUS 半定量参数评分，并分析各参数对 RA 患者临床疗效评估的价值。结果：治疗后，RA 患者 MSUS 半定量参数评分均低于治疗前，且临床应答组各项评分均低于无临床应答组，差异有统计学意义（P 0.05）。MSUS 半定量参数评分评估 RA 患者接受治疗的临床应答的灵敏度为 74.1%、68.5%、74.1%、66.7%，特异度为 88.2%、91.9%、91.2%、90.4%。结论：RA 患者 MSUS 影像特征主要表现为滑膜增厚、骨侵蚀严重、关节积液增多及滑膜内高血流信号，且各影像学特征评分在患者临床疗效评估中具有较高特异度。【关键词】类风湿性关节炎；肌骨超声；影像特征；临床疗效评估【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）01-0084-03类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是临床常见免疫性疾病，以慢性关节滑膜炎症、骨质破坏为主要临床特征，随病情进展甚至可造成不可逆性关节畸形，对患者身心健康造成严重不利影响。目前，临床针对 RA尚无特效疗法，患者需终身间歇性治疗，而准确判断 RA临床治疗疗效是系统性规范治疗的重要前提1。既往研究中对 RA 患者临床疗效评估多采用关节肿胀数、压痛数以及 28 关节疾病活动评分（disease activity score-28，DAS28）评分等，虽具有一定的评估效果，但结果易受医师及患者主观意识影响，且无法准确反映 RA 患者软骨及骨组织破坏程度，存在一定局限性2-3。肌骨超声（musculoskeletal ultrasonography，MSUS）是近年来兴起的一种影像学技术，具有操作简便、安全无创等优势，可提供实时动态影像，以准确反映骨骼、关节、肌肉等形态变化和相互作用，在风湿病学领域的应用广泛4-5。但其在 RA 临床疗效评估方面的应用鲜有报道，缺乏有效参考依据。鉴于此，本研究旨在探讨 RA 肌骨超声影像特征在临床疗效评估中的应用效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选 取 2021 年 1 月 2023 年 8 月 白 银 市 第 一 人民医院收治的活动期 RA 患者 190 例为研究对象。其 中 男 108 例，女 82 例；年 龄 33 75 岁，平 均 年龄（56.337.12）岁；病 程 3 月 4 年，平 均 病 程（1.500.45）年；体质量指数 18 29 kg/m2，平均体质量指数（24.321.62）kg/m2；疾病活动性评分：低活动期 82 例，中活动期 85 例，高活动期 27 例。所有患者均完成 12 周标准化抗 RA 治疗，依据 DAS28 评分对患者疗效进行评估，其中 DAS28 评分 2.6 分为临床应答，DAS28 评分 2.6 分为无临床应答，根据评分结果将患者分为临床应答组（n=136）和无临床应答组（n=54）。纳入标准：（1）均经临床确诊为 RA6；（2）处于 RA 活动期，DAS28 评分 2.6 分；（3）均接受标准化抗 RA 治疗及 MSUS 检查；（4）患者及家属均知情同意。排除标准：（1）骨关节严重畸形、功能丧失者；（2）关节外伤或关节置换病史；（3）入组前 1 个月内激素类、免疫类药物应用史；（4）合并严重消耗性疾病或脏器功能严重不全者；（5）临床资料不完整；（6）认知功能障碍、服从性差者。1.2 方法1.2.1 临床治疗 所有患者入组后均接受标准化抗RA 治疗，即给予甲氨蝶呤片（生产厂家：通化茂祥制药，批准文号：H22022674，规格：2.5 mg/片）口服，10 mg/次，1 次/周；艾拉莫德（生产厂家：海南先声药业，批准文号：H20110084，规格：25 mg/片）口服，25 mg/次，2 次/d；均连续治疗 12 周。1.2.2 MSUS 检查 分别于治疗前、后选择飞利浦EPIQ 7、EPIQ 7c 型肌骨超声仪对患者病变关节进行检查，设置探头频率为（8 15）MHz，根据病变关节位置调整受检姿势，将耦合剂涂抹至病变关节表面，依次进行横切、纵切方向扫描，观察病变关节滑膜增生、骨侵蚀、关节积液、滑膜内血流信号等影像特征，并进行半定量评分。滑膜增生：正常为 0 分，未超过骨面最高点连线为 2 分，超骨侵蚀、关节积液、滑膜内血流信号 85影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 过骨面但未延伸至骨干为 4 分，延伸至骨干为 6 分；骨侵蚀：无为 0 分，骨皮质粗糙，但表面无缺损为 2 分，出现骨缺损为 4 分，大面积骨缺损为 6 分；关节积液：无为 0 分，少量为 2 分，中等量为 4 分，大量为 6 分；滑膜内血流信号：无为 0 分，点状血流信号为 2 分，血流信号 1/2 增生滑膜面积为 42 分，血流信号 1/2 增生滑膜面积为 6 分；半定量评估结果均由 2 名影像学医师采用双盲法评估，以 2 名医师评估结果的平均值为最终结果，若评分结果差异较大，则双方协商后统一意见。1.3 观察指标（1）治疗前后RA患者MSUS半定量参数评分比较。（2）临床应答组和无临床应答组患者 MSUS 半定量参数评分比较。（3）分析 MSUS 半定量参数评分对 RA 患者临床疗效的评估价值。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验；MSUS 半定量参数评分对 RA 患者临床疗效的评估价值采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析。以 P 0.05 代表差异有统计学意义。2 结果2.1 治疗前后 RA 患者 MSUS 半定量参数评分比较治疗后 RA 患者 MSUS 半定量参数评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 治疗前后 RA 患者 MSUS 半定量参数评分比较（x-s，分）时间例数滑膜增生骨侵蚀关节积液滑膜内血流信号治疗前 190 5.041.14 4.761.45 4.891.245.181.28治疗后 190 2.211.62 2.181.58 2.261.692.141.67t19.68216.58317.29519.915P 0.001 0.001 0.001 0.0012.2 临床应答组和无临床应答组患者 MSUS 半定量参数评分比较临床应答组 MSUS 半定量参数评分均低于无临床应答组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2 临床应答组和无临床应答组患者 MSUS 半定量参数评分比较（x-s，分）组别例数滑膜增生骨侵蚀关节积液滑膜内血流信号无临床应答组 54 3.961.43 3.701.48 4.001.55 3.741.56临床应答组136 1.601.26 1.571.15 1.571.18 1.501.24t11.19910.57811.66610.409P 0.001 0.001 0.001 0.0012.3 MSUS 半定量参数评分对 RA 患者临床疗效的评估价值MSUS 半定量参数滑膜增生、骨侵蚀、关节积液、滑膜内血流信号评估 RA 患者治疗临床应答的灵敏度为 74.1%、68.5%、74.1%、66.7%，特 异 度 为 88.2%、91.9%、91.2%、90.4%，见表 3、图 1。图 1 MSUS 半定量参数评分 RA 患者临床疗效的 ROC 曲线分析表 3 MSUS 半定量参数评分对 RA 患者临床疗效的评估价值MSUS 半定量参数AUC标准误P95%CI阈值灵敏度/%特异度/%下限上限滑膜增生0.8670.029 0.0010.8100.9233 分74.188.2骨侵蚀0.8470.033 0.0010.7830.9123 分68.591.9关节积液0.8690.031 0.0010.8090.9293 分74.191.2滑膜内血流信号0.8450.032 0.0010.7830.9083 分66.790.43 讨论多项研究证实，关节滑膜炎症反应是 RA 首要病理改变，随着炎性细胞的浸润、增殖，可造成大量新生血管形成，继而进展成为血管翳，而血管翳又是引起关节功能受损甚至丧失的独立危险因素7-8。另有研究指出，在滑膜炎症反应发生 6 12 周，RA 患者可出现组织病理学改变，故早期积极药物对症治疗对抑制病情进展，改善患者预后具有积极意义9。然而在达标治疗后，虽86 影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 然病情趋于稳定，但仍有约 31%52%的 RA 患者存在疾病复发的风险，同时 19%30%的患者可出现影像学进展10。因此，为了使 RA 患者得到更好的临床疗效及预后结局，需要探索一种安全、高效地用于评估 RA 临床疗效的方法，以此指导临床治疗。近年来，随着超声影像学技术的发展，MSUS 技术得到临床普遍应用，其专用的高分辨率探头图像质量佳，且能实时进行多方位扫描，清晰显示肌肉、骨骼及周围神经等组织结构，方便临床动态观察关节炎性尤其是软组织病变，为患者病理特征评估提供丰富的影像学信息。另外，MSUS 不受骨伪影的干扰，获得的 T1WI、T2WI 及 PWI 信号扫描，利于影像学对照分析，且无明确禁忌证及放射性损伤，安全性良好11。相关研究指出，滑膜是 RA 病理改变的首要部位，随着关节滑膜囊内液体渗出增多，可在增生滑膜间形成良好的反射界面，故 MSUS 可通过显示滑膜厚度、血流信号等特异性表现，准确评估关节病变程度12-13。也有文献报道，达到临床缓解的 RA 患者采用 MSUS 检查，约有 87%的患者可发现典型的滑膜炎征象，34%的患者表现出滑膜炎血流信号14。由此可见，MSUS 可作为RA 诊断及病情评估的敏感、有效且可行性高的影像学方法。本研究结果显示，治疗后，RA 患者 MSUS 半定量参数评分均低于治疗前，且临床应答组各项评分均低于无临床应答组（P 0.05），与既往文献报道相符15。说明滑膜增厚、骨侵蚀严重、关节积液增多及滑膜内高血流信号是 RA 患者典型的 MSUS 影像特征，临床可采用 MSUS 半定量评分系统评估 RA 病变程度及临床疗效。另外，本研究中经 ROC 曲线分析显示，MSUS 半定量参数滑膜增生、骨侵蚀、关节积液、滑膜内血流信号评估 RA 患者治疗临床应答的灵敏度为 74.1%、68.5%、74.1%、66.7%，特 异 度 为 88.2%、91.9%、91.2%、90.4%。说明 MSUS 各影像学特征评分可从不同角度反映病变部位、严重程度，从而为临床疗效评估提供更全面的影像学信息。综上所述，RA 患者 MSUS 影像特征主要表现为滑膜增厚、骨侵蚀严重、关节积液增多及滑膜内高血流信号，且各影像学特征评分在患者临床疗效评估中具有较高特异度。【参考文献】1 陈梅卿，巫斌，刘复安，等.甲氨蝶呤和羟氯喹双联与甲氨蝶呤和羟氯喹及来氟米特三联治疗活动性类风湿关节炎的临床疗效及安全性：头对头研究 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