面对颅脑外伤护士如何做到更好.ppt

面对颅脑外伤护士如何做到更好主要内容主要内容1护理对护理对sTBI患者的重要性患者的重要性2院前救治院前救治3急诊室处理急诊室处理4病房处理病房处理5良好的医护沟通良好的医护沟通1护理对护理对sTBI患者的重要性患者的重要性护士是护士是sTBI患者的守护神患者的守护神护士是危险的报警器护士是危险的报警器护士在护士在sTBI患者抢救的最前沿患者抢救的最前沿sTBI医疗操作护理医疗操作护理医生医生护理质量的重要性护理质量的重要性2sTBI的院前急救的院前急救维持维持ABC气道、呼吸、循环气道、呼吸、循环平稳平稳全面查体的重要性全面查体的重要性颈部固定颈部固定扩容及脱水应用扩容及脱水应用与急诊室的无缝隙连接与急诊室的无缝隙连接3sTBI的急诊室处理的急诊室处理入急诊室护理套餐入急诊室护理套餐继续维持继续维持ABC平稳平稳神经科体征神经科体征的严密观测及解读的严密观测及解读药物应用及输液速度药物应用及输液速度体位、体温、镇静管理体位、体温、镇静管理3.1入抢救室护理套餐入抢救室护理套餐-sTBI救治基础救治基础心电监护心电监护吸氧，通畅气道吸氧，通畅气道建立静脉通路建立静脉通路&采血化验采血化验血气分析血气分析配合医生询问病史及查体配合医生询问病史及查体导尿并计量导尿并计量心电图心电图3.2维持维持ABC平稳的重要性平稳的重要性气道通畅气道通畅二氧化碳分压二氧化碳分压氧分压氧分压呼吸呼吸血压血压过高：过高：CPP过高，调节功能差者过高，调节功能差者ICP增高增高过低：过低：CPP过低，加重组织缺氧及脑水肿过低，加重组织缺氧及脑水肿脑脑血血管管调调节节功功能能正正常常3.2维持维持ABC平稳的重要性平稳的重要性对对脑脑血血管管调调节节功功能能丧丧失失者者，脑脑血血流流量量CBF与灌注压与灌注压CPP呈直线关系呈直线关系3.2维持维持ABC平稳的重要性平稳的重要性CBFCPP对对脑脑血血管管调调节节功功能能丧丧失失者者，CPP控制非常重要控制非常重要3.2低灌注引起脑缺血低灌注引起脑缺血3.2低灌注引起脑缺血低灌注引起脑缺血3.3神经体征严密监测神经体征严密监测瞳孔瞳孔GCS评分动态变化评分动态变化肢体肌力变化肢体肌力变化自主睁眼自主睁眼 4 4呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2无反应无反应 1 1遵嘱动作遵嘱动作 6 6刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛躲避刺痛躲避 4 4刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3刺痛伸直刺痛伸直 2 2无反应无反应 1 1正常正常 5 5回答错误回答错误 4 4胡言乱语胡言乱语 3 3发音发音 2 2无反应无反应 1 13.4药物应用及输液速度药物应用及输液速度甘露醇、浓盐水甘露醇、浓盐水血管活性药、胰岛素泵血管活性药、胰岛素泵镇静药物镇静药物扩容液体扩容液体3.5警惕可升高警惕可升高ICP的护理操作的护理操作ICP翻身拍背翻身拍背整理床位整理床位导尿导尿置胃管置胃管吸痰吸痰4sTBI的病房护理的病房护理继续维持继续维持ABC体位、头位体位、头位神神经经科科检检查查及及解读解读引流护理引流护理肠内营养肠内营养镇静镇静呼吸道护理呼吸道护理体温管理体温管理压疮压疮深静脉血栓形成深静脉血栓形成4.1体位、头位体位、头位床头抬高床头抬高30度度摆正头位摆正头位颅内压检测可明确显示其对颅内压检测可明确显示其对ICP的影响的影响4.2肠内营养肠内营养床床头头抬抬高高30度度，预预防防吸吸入入性性肺肺炎炎，有有条条件件首首选选鼻鼻肠肠管营养管营养腰穿或鞘内注射后肠内营养处理腰穿或鞘内注射后肠内营养处理输输注注速速度度：首首日日20-50ml/h，次次日日80-100ml/h，尽尽量营养泵注入量营养泵注入残留量检测：残留量检测：6h/次次200ml，暂停或降低速度，暂停或降低速度4.2误吸引起严重肺部感染误吸引起严重肺部感染4.2首选鼻肠管肠内营养首选鼻肠管肠内营养4.3镇静镇痛镇静镇痛镇静镇痛的重要性：镇静镇痛的重要性：防止管路不良事件发生率防止管路不良事件发生率提高患者舒适程度提高患者舒适程度降低应激反应及能量消耗降低应激反应及能量消耗利于呼吸机耐受及物理降温利于呼吸机耐受及物理降温不仅是辅助手段，而且是治疗手段不仅是辅助手段，而且是治疗手段镇静程度动态评估镇静程度动态评估Ramsay(24)NICS(-1+1)RASS(-21)4.3RASS镇静程度评估表镇静程度评估表+4有攻击性、有暴力行为有攻击性、有暴力行为+3非常躁动、试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴非常躁动、试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动焦虑、身体激烈移动，无法配合呼吸机躁动焦虑、身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑、焦虑紧张但身体只有轻微的移动不安焦虑、焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静、清醒自然状态清醒平静、清醒自然状态-1昏昏欲睡、没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒昏昏欲睡、没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静、无法维持清醒超过十秒轻度镇静、无法维持清醒超过十秒-3中度镇静、对声音有反应中度镇静、对声音有反应-4重度镇静、对身体刺激有反应重度镇静、对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应昏迷对声音及身体刺激都无反应4.4引流护理引流护理引流过少引流过少引流过多引流过多颅颅内内引引流流：中中线线移移位位诱诱发发脑脑疝疝，脑脑肿肿胀胀，诱诱发再出血发再出血腰大池引流：腰大池引流：枕骨大孔疝枕骨大孔疝注意：注意：护理操作、咳嗽、躁动引起过度引流护理操作、咳嗽、躁动引起过度引流解解决决方方案案：良良好好的的医医护护沟沟通通，调调节节引引流流高高度度，护理操作时夹闭引流，持续半夹闭引流护理操作时夹闭引流，持续半夹闭引流4.4引流变化引流变化-病情变化病情变化引流突然变多引流突然变多鲜红色：再次出血鲜红色：再次出血淡红色：与脑室相通淡红色：与脑室相通颜色无变化：颜色无变化：ICP增高增高引流突然变少或停止引流突然变少或停止再次出血再次出血引流管被脑组织堵塞引流管被脑组织堵塞引流液面搏动变差引流液面搏动变差再次出血再次出血引流管被脑组织堵塞引流管被脑组织堵塞4.5体温管理体温管理高热的危害高热的危害增加脑耗氧量及乳酸堆积增加脑耗氧量及乳酸堆积破坏破坏BBB，加重脑水肿，加重脑水肿增加内源性毒素对脑细胞的损害增加内源性毒素对脑细胞的损害增加钙内流及细胞结构蛋白破坏增加钙内流及细胞结构蛋白破坏对生命体征的影响对生命体征的影响降温方法降温方法：冰块，擦浴，冰毯冰帽，血管内降温冰块，擦浴，冰毯冰帽，血管内降温寒战：寒战：危害及处理危害及处理5良好的医护沟通良好的医护沟通沟通频率沟通频率定期定期+随时沟通随时沟通沟通深度沟通深度沟通方式沟通方式医嘱沟通医嘱沟通床头沟通卡床头沟通卡随时沟通随时沟通总结总结清单革命清单革命处处都是陷阱处处都是陷阱细节决定成败细节决定成败