基于fsQCA组态视角的我国全科医生资源配置公平性及影响路径研究.pdf

第 卷 第 期 年 月医学与社会 .基于 组态视角的我国全科医生资源配置公平性及影响路径研究吴 爽 席 彪 曹志辉河北医科大学公共卫生学院 河北石家庄 河北省环境与人群健康重点实验室 河北石家庄 华北理工大学卫生健康政策与管理研究中心 河北唐山 摘 要 目的:分析我国全科医生资源配置公平性及影响路径为加快全科医生队伍建设提供参考 方法:使用卫生资源密度指数评价我国全科医生资源配置公平性运用模糊集定性比较分析方法()分析影响全科医生资源配置公平性的路径 结果:年我国东部、中部和西部地区的卫生资源密度指数分别为.、.、.东部全科医生资源配置公平性优于中西部地区 影响全科医生资源配置公平性的核心条件是人口聚集度高公平性组态共 条路径总一致性为.总覆盖度为.低公平性组态共 条路径总一致性为.总覆盖度为.结论:我国全科医生资源配置公平性的区域差异显著多种复杂因素共同影响全科医生资源配置公平性其中人口聚集度是直接影响因素各种因素间的协同作用有助于实现全科医生资源配置高公平性关键词 卫生人力资源配置全科医生公平性中图分类号:文献标识码:./.文章编号:():().:().:.(:.:.)(:.:.).:.基金项目:国家社会科学基金国家应急管理体系建设研究专项项目编号为 年度河北省社会科学发展研究课题编号为 河北省高等学校人文社会科学重点研究基地经费资助通讯作者:席 彪.吴 爽等.基于 组态视角的我国全科医生资源配置公平性及影响路径研究 党的二十大报告提出要推进健康中国建设促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局发展壮大医疗卫生队伍 年 月国家卫生健康委印发的“十四五”卫生健康人才发展规划中指出要优化人才结构推进全科医生队伍建设到 年全科医生数量达到 万人每万人口全科医生数达到.人 全科医生承担着预防保健、常见病及多发病诊疗和转诊等职责是全生命周期健康管理服务的主要承担者在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用 全科医生资源配置公平性与合理性是落实基层首诊制度和分级诊疗制度的重点直接影响基层医疗机构提供的医疗服务质量及效率 合理的全科医生资源配置能够保障居民公平地利用基本医疗卫生服务维护居民的健康权益 近年来国家不断加强全科医生人才培养全科医生总量逐年增长但仍存在数量相对不足、分布不均、区域间差异较大等现象尚未满足居民健康需求当前不少学者从全科医生发展现状、资源配置合理性、需求供给预测等方面开展研究其中全科医生资源配置的合理性、能否达到政策预期目标一直是重点关注的问题 关于全科医生资源配置合理性的研究常采用基尼系数、泰尔指数、卫生资源密度指数等研究方法从人口、地理和经济维度对全科医生资源分布及其配置公平性进行评价研究地区聚焦于全国、不同省份或某一区域层面结果发现不同区域全科医生资源配置存在差异按人口和经济配置公平性优于按地理面积配置的公平性 现有研究主要探究全科医生资源配置现状及对造成差异的单一原因进行分析少有研究对影响公平性的多重原因组合以及对实现全科医生资源配置高公平性的组态路径进行探究和分析 全科医生资源配置公平性与提供基本医疗服务的公平性和可及性有关受到多个因素的影响同时影响因素间存在相互影响和相互作用 因此本研究采用卫生资源密度指数分析我国全科医生资源配置公平性基于模糊集定性比较分析方法探索影响公平性的路径组态为加快全科医生队伍建设、促进全科医学事业发展提供参考 资料来源与方法.资料来源与变量选取研究数据来源于中国卫生健康统计年鉴 中国统计年鉴和国家统计局官方网站具体变量的选取如下.结果变量 以全科医生资源配置公平性作为结果变量选取我国除港澳台外的 个省份的全科医生数量为代理变量使用每千人口、每平方千米全科医生数量测算卫生资源密度指数.条件变量 当前对于全科医生资源配置公平性影响因素的相关研究较少大多学者从卫生人力资源配置的视角出发认为社会经济状况、医疗保险制度以及居民收入水平等是外部影响因素 有研究表明政策倾斜程度对卫生人力的影响已成为共识 还有学者认为人口集聚情况在全科医生资源配置中起到不可忽视的作用 资源配置受到需求的影响政府财政支出在一定程度上影响着卫生资源的供给水平卫生经济理论中提到政府筹资能力在资源配置过程中发挥重要作用尤其是在人口聚集、相对发达的城市 总的看来社会经济状况、政策倾斜程度、政府财政支出水平、社会保障能力、居民消费水平等因素在一定程度上均影响了卫生人力资源的公平性 结合以往文献从政府、社会经济、个人 个维度选取条件变量其中政府维度选取政府财政医疗卫生支出和人均医疗保险基金支出变量社会经济维度选取人均 和人口聚集度变量个人维度选取人均工资收入和人均医疗保健支出变量 结果变量和条件变量原始数据见表.研究方法.卫生资源密度指数 卫生资源密度指数()是衡量卫生资源在每千人口和每平方千米地理面积两个维度上均衡分布的指标代表居民就医的便利程度有学者认为 也适用于计算卫生人力资源指标变换的计算公式为:为每千人口卫生人力资源数量为每平方千米卫生人力资源数量 同时有研究利用卫生资源密度指数评价全科医生资源配置的公平性 因此以 来反映我国省际层次的全科医生资源在人口和地理面积分布上的公平性程度.模糊集定性比较分析法 采用模糊集定性比较分析法()开展研究由拉金于 年引入社会科学领域以布尔代数运算为基础认为条件变量并非独立线性地影响结果变量而是具有多重性、并发性和等效性等特点 模糊集多适用于情况复杂、模糊性强、难以转为二元变量的情况可以用于评估交叉、包含等集合关系 分析主要步骤为数据校准、必要条件分析、条件组态分析 医学与社会 年 月第 卷第 期表 结果变量和条件变量的原始数据省份全科医生数/人政府财政医疗卫生支出/亿元人均医疗保险基金支出/元人均/万元人口聚集度人均工资收入/万元人均医疗保健支出/元北京.天津.河北.山西.内蒙古.辽宁.吉林.黑龙江.上海.江苏.浙江.安徽.福建.江西.山东.河南.湖北.湖南.广东.广西.海南.重庆.四川.贵州.云南.西藏.陕西.甘肃.青海.宁夏.新疆.注:人口聚集度由集聚度方法测算所得数据结果保留两位小数模糊集数据校准是指用 之间的隶属度对变量进行重新赋值的过程将结果变量和条件变量的分位数、分位数、分位数分别设置成为完全不隶属、交叉点以及完全隶属 个定性锚点见表 必要条件分析由一致性和覆盖度两个指标构成其中一致性是指符合某种条件变量或相关组合的可信程度覆盖度是指符合某种条件或相关组合在所有案例中的数量占比 一般认为当某一条件变量的一致性程度.时认为该条件变量为必要条件表 结果变量和条件变量的校准变量名称指标描述完全隶属交叉点完全不隶属全科医生卫生资源密度指数.政府财政医疗卫生支出/亿元.人均医疗保险基金支出/元.人均/万元.人口聚集度.人均工资收入/万元.人均医疗保健支出/元.条件组态分析运用 算法案例数量设置为默认值 原始一致性阈值为.一致性阈值设置为.删除真值表中不符合频率的结果根据选取的一致性阈值将结果编码为 或 的分析结果包括复杂解、中间解和简约解国内的 研究大多遵循早期拉金等人对解的汇报思路即将中间解和简约解结合得出核心条件和辅助条件其中既在中间解中出现又在简约解中出现的为核心条件只在中间解出现的为辅助条件 近年来被广泛应用于管理学、医疗卫生领域适于分析、解决复杂因果逻辑问题.统计学方法利用 收集整理原始数据并且进行卫生资源密度指数的计算 使用 .软件对数据进行校准、必要条件分析、条件组态分析和稳健性检验 结果.我国 个省份全科医生资源配置公平性现状 年我国 个省份全科医生 的测算结果如表 所示东部地区 最高(.)中部地区居中(.)西部地区最低(.)同时各省份全科医生资源配置差异明显其中上海(.)、江苏(.)、北京(.)、天津(.)显著高于黑龙江(.)、内蒙古(.)、青海(.)、新疆(.)、甘肃(.)、西藏(.)在全科医生配置高公平性的省份中既有东部相对发达的北京、上海、江苏等省份也有安徽、河南、湖南、重庆等中西部省份吴 爽等.基于 组态视角的我国全科医生资源配置公平性及影响路径研究 表 我国 个省份全科医生资源配置的卫生资源密度指数东部地区中部地区西部地区北京.山西.内蒙古.天津.吉林.广西.河北.黑龙江.重庆.辽宁.安徽.四川.上海.江西.贵州.江苏.河南.云南.浙江.湖北.西藏.福建.湖南.陕西.山东.中部.甘肃.广东.青海.海南.宁夏.东部.新疆.西部.必要条件分析必要性分析表明对于全科医生资源配置的高公平性()只有高人口聚集度()的一致性为.其他条件变量的一致性均小于临界值.说明高人口聚集度是核心条件而其他变量对于结果具有非必要的影响为提高结果的稳健性程度需要检测单个变量缺失的必要性 根据同样的操作步骤研究发现只有低人口聚集度()对低公平性()的一致性为.其他变量的一致性程度均不足.表明低人口聚集度是其核心条件 基于此表明我国全科医生资源配置公平性是诸多复杂因素共同作用的结果 见表 表 必要条件分析结果条件变量前因条件高公平性()一致性覆盖度低公平性()一致性覆盖度高政府财政医疗卫生支出.低政府财政医疗卫生支出.高人均医疗保险基金支出.低人均医疗保险基金支出.高人均.低人均.高人口聚集度.低人口聚集度.高人均工资收入.低人均工资收入.高人均医疗保健支出.低人均医疗保健支出.注:“”表示某一变量缺失时即“非集”的情况.条件组态分析结果.全科医生资源配置高公平性组态 全科医生资源配置共有 种高公平性组态分别代表能有效提升全科医生资源配置公平性的 种路径 每种组态的一致性均高于.符合结果标准要求解释能力较强 其中总体一致性为.说明符合 种条件组态的案例中 呈现高公平性 总覆盖度为.能够解释 的高公平性案例具体来看全科医生资源配置高公平性的路径有 共 种组态人口聚集度作为必要条件出现在每种组态中 表示人口密集、政府财政支持力度大的地区即使居民不注重医疗消费、医疗保障不足、社会经济实力弱依然可以实现全科医生资源配置高公平性 表示人口密集、政府财政支持力度大的地区即使居民不注重医疗消费只要经济实力雄厚、居民收入高也能实现高公平性 表示人口聚集、经济实力雄厚、居民收入高的地区即使政府财政支持不足只要注重医疗消费仍能实现高公平性 表示人口聚集、经济实力雄厚、居民收入高的地区如果政府财政支持力度大、医疗保障充足无论人们是否注重医疗消费也能实现高公平性.全科医生资源配置低公平性组态 也能解释因果非对称的问题全科医生资源配置共有 种低公平性组态路径每种路径的一致性均高于.结果有效而且解释力较强 其中总一致性为.表明在所有满足这 个解的条件组态的案例中的案例呈现出低公平性 总覆盖度为.表明 个条件组态能够解释 的低公平性案例具体而言全科医生资源配置低公平性的路径有 共 种组态除 外低人口聚集度均作为必要核心条件出现其他组态路径中 代表着人口稀疏地区其中 表示经济落后、居民工资低且医疗消费不足会导致全科医生资源配置低公平性 表示医疗保障水平低、经济落后、居民工资低会导致低公平性 表示缺乏政府财政支持、居民收入不佳即便经济实力强、医疗保障水平高、居民注重医疗消费会导致低公平性 表示政府财政支持不足以及经济落后的地区即使医疗保障充足、人均收入高且医疗消费强劲也不能避免低公平性 表示政府财政支持不足、医疗保障能力低的地区即使经济实力雄厚、居民收入高且医疗消费强劲也会导致低公平性 表示居民医疗消费不强的省份即使经济实力雄厚、政府支持、医疗保障充足、收入较高仍难规避低公平性的问题 表示经济发展落后、政府财政支持不足、居民医疗消费意识不强的地区在基本医疗保障水平低的条件下即使在人口密集地区提高居民收入也不能改变低公平性的现状 见表 医学与社会 年 月第 卷第 期表 全科医生资源配置高/低公平性组态条件组态高公平性组态()低公平性组态():政府财政医疗卫生支出:人均医疗保险基金支出:人均:人口聚集度:人均工资收入:人均医疗保健支出一致性.原始覆盖度.唯一覆盖度.总覆盖度.总一致性.符合条件的省份河 北 河南安 徽 福建广东天 津 辽宁重庆北 京 上海江苏浙 江 福建山东广东山 西 广西贵 州云 南 西藏甘 肃青海新疆山 西 吉林四川贵 州 云南西藏甘肃新疆陕西宁夏内蒙古江西海南 注:为核心条件存在为核心条件缺失为辅助条件存在为辅助条件缺失空格表示条件变量可有可无的情况.稳健性检验通过提升原始一致性的阈值来进行稳健性检验将一致性值从.提高至.共得到 条高公平性组态 条低公平性组态与未改变原始一致性阈值之前结果的条件组态相同表明分析结果具有较强的稳健性 讨论.我国不同地区间全科医生资源配置公平性差异显著 测算卫生资源密度指数发现 年我国不同地区间全科医生资源配置差异明显 东部、中部和西部的 分别为.、.、.东部 分别是中部和西部的.倍和.倍 对比各省份数据北京、天津、上海、江苏、广东等省份的 高而黑龙江、内蒙古、青海、西藏、甘肃、新疆等省份低 其中上海 约为西藏的 倍差距悬殊东部地区全科医生资源配置地理面积和人口分布公平性要优于中西部东部拥有的全科医生资源最多而中西部资源相对匮乏 探究原因有研究表明卫生服务覆盖半径越大提供服务质量的公平性越差中西部地区幅员辽阔且工作条件相对艰苦导致全科医生资源不足 同时有学者认为经济发展水平高的地区更有助于政策扩散东部经济发达省份在全科医生相关政策执行中起到引领作用政策落实效果优于中西部地区 国务院办公厅于 年 月发布的关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见指出加强贫困地区全科医生队伍建设完善全科医生薪酬制度医教协同深化全科医学教育提升全科医生服务能力 因此应重点加强对中西部地区的政策倾斜力度通过提高薪资待遇水平、完善职称晋升政策等途径吸引更多全科医学专业人才到中西部地区就业高等院校加强全科医学学科建设鼓励医学院校提高农村订单定向医学生培养的实施力度全面推进中西部落后地区基层全科人才培养加强宏观调控增加对落后地区的财政投入推进全科医生远程医疗发展借鉴“线上诊疗”结合“智慧医疗”双模式的典型经验达成中西部优质全科医生服务全覆盖实现优质医疗资源拓展共享.人口聚集度是影响全科医生资源配置公平性的直接因素 实证结果显示高人口聚集度是全科医生资源配置高公平性的核心条件 高人口聚集度表示该地区人口密度高人口密集分布 人口数量的增加使城镇规模逐渐扩张同时也增加了居民对医疗资源的需求 有研究表明城镇化水平与医疗资源配置的关联度较高尤其在医疗人才配置方面更为突出从市场角度来看人口聚集刺激需求增加需求缺口吴 爽等.基于 组态视角的我国全科医生资源配置公平性及影响路径研究 扩大会对医疗人员形成“虹吸效应”导致人口密集地区的公平性较高 同时我国习惯以人口占比作为标准来衡量人力资源配置的公平程度忽视了地理维度的影响作用致使多数资源集中于人口密集的地区 尤其是全科医生资源配置公平性低且人口稀疏的黑龙江、内蒙古、西藏、新疆等省份如何提高人口密度是当前亟需解决的首要问题 因此地方政府要响应国家卫生健康委等部门 年发布的关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见的政策目标创新激励机制形成全科医生“招得来、留得住”的格局大力发展经济提高中西部人口稀疏地区的城镇化率留住本地居民的同时吸引更多外地人口流入综合考虑人口和地理因素的影响对中西部偏远地区全科医生资源进行合理规划.各要素协同影响全科医生资源配置公平性提升全科医生资源配置公平性需要政府、社会和个人三方的协同作用实证结果显示政府财政医疗卫生支出、人均医疗保险基金支出、人均、人均工资收入和人均医疗保健支出不是决定全科医生资源配置公平性的必要条件但可作为辅助条件间接影响全科医生资源配置公平性 路径 和 中政府财政卫生支出促使经济发展水平不同的地区达成高公平性有研究表明政府卫生投入与全科医生的配置情况呈正相关强力的政府财政支持有助于完善医疗保障体系但过度依赖政府财政支援会导致居民医疗保健消费减少不利于激发市场活力这也与实证研究的结果相符 对比路径 和 在社会经济水平高以及居民收入高的地区医疗保险基金支出高和居民医疗保健消费支出高任一条件出现均能实现高公平性 有学者认为影响人口集聚的重要原因有人均 和人均工资收入因此间接影响全科医生资源配置公平性这也证实了本研究中全科医生资源配置公平性与社会经济状况和居民收入水平有关的结果 有研究显示增加政府财政医疗卫生支出是提高医疗服务水平的有效途径也是导致医保基金支出增加的主要原因医保基金支出高和医疗服务水平高的地区吸引了更多全科医生因此对于全科医生资源配置公平性较低的省份特别是黑龙江、内蒙古、西藏、新疆等地区提出以下建议:地方政府应提高支持力度加大医疗卫生支出完善医疗保障体系及措施如提高基本医疗保险参保率、推进医保支付方式改革等提高医疗市场化程度刺激居民医疗保健消费投入并加强居民健康观念更好地满足居民医疗健康需求为医疗健康消费扩容赋能建立健全全科医生定向培养机制借鉴全科医生资源配置高公平性地区的组态路径通过政策优化进一步提升欠发达地区的全科医生资源配置公平性推动区域内全科医生人才的可持续发展实现全科医生的合理有效配置参考文献 乔冠华廖鹏贾金忠等.中国全科医生配置公平性研究.中国全科医学():.:.():.程洁张潇潭王哲等.我国全科医生队伍建设地区差异研究.中国医院():.寇儒欣梅康妮秘玉清等.中国全科医生资源配置公平性现状研究.中国全科医学():.严宇珺严运楼.我国全科医生配置现状及需求量预测分析.医学与社会():.付英杰王健孟彦等.中国全科医生发展趋势及公平性研究.中国全科医学():.袁文辉苏婉敏王培席.广东省全科医生配置公平性分析.卫生经济研究():.程艳敏徐燕飞温楠等.年山东省全科医生配置现状及公平性趋势研究.中国全科医学():.程潇唐昌敏方鹏骞.我国“十四五”期间医院卫生人力资源发展战略及实现路径探析.中国医院():.汪晓芳熊茗黄肖依等.基于 组态视角的我国卫生人力资源配置公平性及提升路径分析.医学与社会():.于尚平侯冠宇王艳等.基于 组态视角的我国护理人才供给水平及影响路径分析.中国医院():.胡宁宁侯冠宇.组态视角下我国医护人员配置公平性及影响路径分析.医学与社会():.孔宁祝嫦娥郑慧凌.江苏省卫生人力资源配置公平性及提升路径研究 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