血透患者登记及病历管理制度.doc

血透患者登记及病历管理制度

1、 科室配备电脑及上网条件，按规定进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 
2、 保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历涉及初次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。 
3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情批准书，8小时内必须书写初次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保存黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 
4、 血透医师、护士必须按规定认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反映、透析时用药情况等。 
5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。 
6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。 

血液透析患者质控检查表
患者姓名： 住院\门诊号：
主管医师： 上级医师：
血液透析患者缺透析病历
扣20分

未在8小时内完毕初次病程记录
扣10分

初次病历填写缺项
扣2分/项

透析记录不完整，缺项
扣2分/项

化验结果未记录
扣10分/次

用药情况未记录
扣10分/次

无知情批准书
扣10分/次

知情批准书缺患方签字
扣10分/次

初次病程记录缺上级医师署名（科主任）
扣2分/次

输血病人无输血治疗知情批准书
扣10分

输血治疗知情批准书填写不全
扣2分/项

输血治疗知情批准书缺患方签字
扣10分

无特殊检查、特殊治疗批准书
扣10分

特殊检查、特殊治疗批准书缺患方签字
扣10分

特殊检查、特殊治疗批准书缺项
扣2分/项

所有知情批准书无医方签字
扣2分/项

非患者本人署名批准书无授权委托书
扣10分

备注：

总扣分：

检查人员： 检查日期：

血液透析病人初次透析病程日记
姓名 性别 年龄 病历编号 住院日期
出生日期 身份证号 血型
家庭住址 邮编 联系电话
工作单位 报销方式 自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它
肾脏病史
原发疾病 慢性肾炎（病理为 /不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/
梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它
初次发病症状
初次发病时间 ；发现肾功能不全时间 ；初次透析日期
现病史：

目前 食欲 睡眠
尿量 ml/d 夜尿 多( )/不多 大便
出血倾向 无 / 有® 皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血®描述
病史
心血管疾病史 无 / 有®
冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它： )
充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（ ）
其它( )
® 目前服药名称 /未服药
高血压病史 无 / 有 ®
肾性 / 原发性 / 其它( ) ® 首发时间 ®
目前服药名称 /未服药 ® 近二周血压
脑血管疾病史 无 / 有®
TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（ 年）/其它（ ）
糖尿病史 无 / 有®I型/II型® 发病时间 目前用药 近期血糖
肝炎病史 无 / 有® HAV/HBV/HCV/HDV/HEV® 发病时间 转归 （痊愈/未愈）
其他疾病史 无 / 有® （ ）
过敏史 药物 无 / 有（ ）
食物 无 / 有 （ ）
其它
婚姻状况 未婚 /已婚 /离异 /丧偶
子女 无 /有 儿（ ）女（ ）
月经史 绝经 无/有 年
家族史 无特殊/ 高血压（ ）
肾病史（ ）
其它
体检： BP mmHg，HR 次/分，R 次/分，T oC，体重 kg
一般状况 好/ 良/ 差/ 很差 营养状态 好/ 良/ 差 贫血面容 无/ 有
体位 步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位 浮肿 无/ 有 ® 部位：颜面/ 腰骶/ 下肢® 限度：轻/ 中/ 重
出血点、淤斑、血肿等 无/ 有 ® 部位及描述
肺部 呼吸音 胸膜摩擦音 无/有→左/右/双侧
罗音 无/ 有®描述
心脏 心脏大小 正常/ 扩大 ，心率 次/分，心律 齐 / 不齐
心包摩擦音 无/ 有 心包积液体征 无/可疑/有
杂音 无/ 有®描述
附加音 无/ 有®描述
腹部 肝颈静脉回流征 无/ 有，腹水征 阴性/ 阳性
肝脏 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛
脾脏 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛
肾脏 未及/及 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛
其它
化验检查：
Hb g/dl；HCT %；WBC /mm3；PLT 万/mm3；
尿 SG ；Pro mg/dl；Glu mmol/L；
尿 WBC 个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量 g/24hr；
Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；
ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；
Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；
TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；
Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；
Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；
SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；
免疫指标：
IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；
ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mL
ANCA （－）/ （＋）®抗MPO/抗PR3 ；
抗GBM-Ab ；ANA ；其它
抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反映素 / 抗HIV
肝炎指标 HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-Ab
Anti-HCV HCV-RNA
肾脏B-US LK ´ ´ cm，厚 cm， RK ´ ´ cm，厚 cm 。
胸片
ECG
UCG
诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的因素：
1.
2.
3.
合并症：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
随着疾病：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
血管通路：
中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉
建立日期： 年 月 日
带隧道中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉
建立日期： 年 月 日
自体动脉静脉内瘘：虎口/腕部/前臂/肘部/上臂
建立日期： 年 月 日
移植物动静脉内瘘，建立日期： 年 月

年 月 日 记录人____________