急诊(抢救)用血申请表模版.docx

急诊（抢救）用血申请表患者基本情况姓名：性别：年龄：病案号：科室：床号：住院时间： 年 月 日临床诊断用血指征描述1、 患者血红蛋白（ ）g/L 红细胞计数（ ）/L 血小板计数（ ）/L 预期出血量（ ）ml；2、 其他相关输血指征：3、 患者当前相关病情简述（手术科室需要写明手术名称）拟申请血型、血液品种和用途等血型：A B O ABRH(D)：阳性 阴性血液品种：用血量（单位）：输血科（血库）审核意见年 月 日（签字并盖章）医务处审核意见年 月 日（签字并盖章）医疗机构名称：*申请需一人一单，一式两份，1份交至采、供血机构，1份留存用血病人病史中备查*下班期间，医务处审核意见由医院总值班代理并签字