急诊(抢救)用血申请表模版.docx

急诊（抢救）用血申请表
患者基本
情况
姓名：
性别：
年龄：
病案号：
科室：
床号：
住院时间： 年 月 日
临床
诊断

用血指征
描述
1、 患者血红蛋白（ ）g/L
红细胞计数（ ）/μL
血小板计数（ ）/L
预期出血量（ ）ml；
2、 其他相关输血指征：

3、 患者当前相关病情简述（手术科室需要写明手术名称）

拟申请血型、血液品种和用途等
血型：
A□ B□ O□ AB□
RH(D)：
阳性□ 阴性□
血液品种：

用血量（单位）：
输血科
（血库）
审核意见
年 月 日（签字并盖章）
医务处审
核意见
年 月 日（签字并盖章）
医疗机构名称：
*申请需一人一单，一式两份，1份交至采、供血机构，1份留存用血病人病史中备查
*下班期间，医务处审核意见由医院总值班代理并签字