治疗室药品规范化管理PDCA文档.doc

提高治疗室药
品的规范化管理
PDCA事件项目分享

普通外科

我国药品管理法明确规定：变质、被污染的或过期及更改有效期的药品，均属假劣药品[1]，严禁用于患者。护士是临床科室药品使用的直接执行者，其对药品知识的掌握限度，直接影响到临床科室备用药品的管理及使用质量。为有效贯彻药品管理工作，连续改善病区药品管理质量，我们通过PDCA循环强化病区药品管理。
分析现状
我院正在创建三级甲等综合医院，按照《三级综合医院评审细则（2023版）》，规定各科室备用急救药品应有统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。我科质量控制管理小组成员记录2023年1月至2023年2月7日 院、科级质控反馈，本科室治疗室药品管理存在问题8次（药品混放：4次，储存条件不符合规定：1次，使用不合格药盒存放药品：1次；毒麻药品登记不规范：1次，效期混放，存在过期药品：1次），参照《实行患者安全目的指南》中关于诊疗区药柜内药品管理及有误风险的药品管理规范规定[2]，本科室治疗室药品管理存在不达标项目。
 [参考文献]
[1]国家药品监督管理综合知识与技能[M] 北京：中国中医出版社，2023：253
[2]李国红，周万灏 实行患者安全目的指南[M] 北京：科学出版社，2023:30
P计划-主题选定

提高治疗室药品的规范化管理合格率

为什么治疗室药品规范化管理合格率低？

P计划-因素分析
环
法
人
料
为什么治疗室药品规范化管理合格率低

药品一品多批
个别药品过期
药品专管人
责任心不强

药品混放
取用
物护士
责任心不强

药品混放
用后未规整
治疗室药品
规划不合格

无定期检查
交接不严格

治疗室湿度过高
治疗室温度过高
记录不全

制度学习结识不够
无记录
药品登记

经鱼骨图分析，小组成员讨论，最终得出：

导致治疗室药品规范化管理合格率低的真由于：（1）药品专管人责任心不强；（2）药品一品多批；（3）药品混放；（4）无定期检查。
找到因素那如何应对呢？
P计划-对策拟定
问题
对策
药品专管人责任心不强
加强质控护士质控力度，护士长不定期抽查。
药品一品多批
固定基数，专人管理，合理调整。
药品混放
根据用药途径、药物的毒性，建立不同色系标签，醒目的记。
无定期检查
规定每周检查日期，且建立交接本，细化药品信息。
D实行-对策实行
（1）加强科内治疗室管理质控护士质控力度，护士长不定期抽查。
由以往每月两次的质控改善为每周一次，增长质控力度，监管治疗室药品规范性管理；周三科内学习进行相关知识反馈，针对出现问题制定措施，积极改善。
（2）固定基数、专人管理，合理调整。
固定基数，根据医院药品管理规定，结合本科室特点拟定该科室抢救车、备用药品和麻醉药品的品种及基数，列出药品目录清单，规范药品数量管理。

冰箱药品规范化管理

专人管理，严格交班 由一、二病区定专人负责药品平常养护等管理工作（一般为主班护士），并且班班交接。护士长不定期抽查，及时发现也许出现的漏洞作出整改，以保证药品的质量。

专管人每日检查

合理调整，专管人根据每日检查情况，合理调整药品，将近效期、一品多批（同种药品使用批号较少的）、无包装原盒的药品现进行使用，保证药品的良好管理。
（3）根据用药途径、药物的毒性，建立不同色系标签，醒目的记.
根据医院统一标记规定，合理规划治疗室，醒目的记，杜绝护理差错的发生。如麻醉药品、高危药品、精神药品等按规定有单独的存放区域及安全措施并有警示标记，并对听似、看似、一品多规等易混淆药品统一警示标记。

今日、明日液体醒目区分
高危药品醒目的记

（4）规定每周检查日期，且建立交接本，细化药品信息。
建立效期登记本 效期登记本的内容涉及药品名称、规格、数量、批号、有效期、经手人及解决情况。保证近效期药品先使用或及时到药剂科退换，杜绝药品的浪费。按照药品储存规定严格存放 根据药典规定：常温保持为1℃～30℃，冷藏一般规定2℃～10℃，阴凉处为10℃～20℃避光。需要避光保存的药品尽量使用原包装盒或使用深色遮光纸遮光。药剂科为病区提供冷藏药品目录、避光药品目录等，规定护理人员严格按药品说明书储存药品，并做好药品储存环节温湿度记录。

治疗室各种药品交接登记本

收集资料：基本信息（改善前）
l 收集
l 时间：2023年1月1日至2月7日
l 药品检查：17次
l 药品管理存在问题：8次
药品混放：4次
储存条件不符合规定：1次
使用不合格药盒存放药品：1次
毒麻药品登记不规范：1次
效期混放，存在过期药品：1例
l 药品规范性管理合格率=检查合格数（次）/检查总数（次）
=(17-8)/17=53%
收集资料：基本信息（改善后）
l 收集
l 时间：2023年2月8日至3月15日
l 药品检查：17次
l 药品管理存在问题：2次
药品混放：0次
储存条件不符合规定：0次
使用不合格药盒存放药品：0次
毒麻药品登记不规范：1次
效期混放，存在过期药品：0例
l 药品规范性管理合格率=存在问题（次）/检查总数（次）
=16/17=94.1%

C检查—效果确认
改善前后治疗室查检表
类 别
项 目
改善前
改善后

病人自身风险意识合格率

53%

94.1%

改善前后合格率示意图

A总结
对比前后检查结果出现问题的数目，连续改善方案获得较大的成效，也充足体现了2023版医院评审的其中一个特点——分工与合作的整合理念：多学科、多部门、多专业、跨领域的合作；为防范药品调配差错，保障患者用药安全，必须重视病区药品品质和使用的管理，建立完善的管理制度是前提。由此，我们可固化流程——定期对本科室药品质量检查、监督及反馈，由质控护士作出分析与整改，并作为下一循环药品管理的监控焦点，由质控组长在平时检查中追踪验证措施贯彻情况并进行效果评价；通过检查促进工作，提高管理水平。