异位妊娠诊疗规范.doc

异 位 妊 娠 诊 疗 规 范 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠涉及输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不涉及宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。诊 断一、中医诊断 （一）未破损型 1、病史 多有停经史及早孕反映，可有盆腔炎病史或不孕史。 2、临床表现 多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。 3、检查 （1）妇科检查 子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁边界多不清之囊性包块，压痛明显。 （2）辅助检查 妊娠实验阳性或弱阳性。B超提醒宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。 （二）已破损型1、病史 同未破损型2、临床表现 （1）停经：多有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大多在6周左右。亦有无明显停经史者。 （2）腹痛：在初期不明显，有时仅一侧少腹隐痛。当输卵管破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，连续或反复发作。腹痛可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。 （3）阴道不规则出血：阴道不规则出血，量少，色黯。有时可排出蜕膜管形或碎片。 （4）晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其限度与腹腔内出血量与出血速度有关，但与阴道出血情况不成正比。3、检查 （1）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧明显，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。 （2）妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈摇摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小；出血时子宫有漂浮感，子宫一侧后后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易与子宫分开。 （3）辅助检查：妊娠实验阳性或弱阳性。B超提醒宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出不凝血。二、西医诊断： 异位妊娠涉及输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。输卵管妊娠最常见，其临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。（一）临床表现 1、症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6 一8 周停经史。有20一30 患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月通过期仅数日而不认为是停经。（2）腹痛：是输卵管妊娠患者的重要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，重要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激隔肌，可引起肩押部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。（5）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周边组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。2 体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸取时体温略升高，但不超过38 。（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。（3）盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后弯隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的重要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变连续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征像与子宫破裂极相似。（二）诊断 输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。 输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观测病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。1 血hCG测定 血hCG 测定是初期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内hCG 水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血hCG 并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。2 、超声诊断 B 型超声显像有助于诊断异位妊娠。阴道B 型超声检查较腹部B 型超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。 诊断初期异位妊娠，若能将血hCG 测定与B 型超声相配合，对确诊帮助很大。当hCG大于等于18kU / L 时，阴道B 型超声便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。3 阴道后弯隆穿刺 是一种简朴可靠的诊断方法，合用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后弯隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误人静脉，则血液较红，将标本放置1o 分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，也许抽不出血液，因而阴道后弯隆穿刺阴性不能否认输卵管妊娠存在。4 腹腔镜检查 目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，并且可以在确诊的情况下起到治疗作用。合用于因素不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的初期。有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。初期异位妊娠患者，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。5 子宫内膜病理检查 目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅合用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。治 疗一、中医辨证论治 宫外孕辨证重要是少腹血瘀之实证，治疗始终以活血化瘀为主。本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态观测治疗，并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。 1、未破损期 重要证候：停经后可有早孕反映，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠实验为阳性，脉弦滑。 证候分析：停经妊娠，故可有早孕反映；孕卵于输卵管内种植发育，气机阻滞，故患侧有包块、压痛，及下腹患侧隐痛。脉弦滑为瘀阻之征。 治法：活血化瘀，消癥杀胚。 方药：宫外孕号方（山西医学院附属第一医院方）。加蜈蚣、全蝎、紫草。 丹参15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱36g 莪术36g 方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消症散结。加蜈蚣、全蝎、紫草破血通络、杀胚消癥。 天花粉蛋白注射液杀胚，一般5-7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反映。现在有人观测用息隐（米非司酮）杀胚，也有用MTX、5-FU进行杀胚（要严格掌握剂量）。由于B超扫描、p。HCG测定和腹腔镜的应用，使宫外孕初期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。 2、已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。 （1）休克型 输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。临床有休克征象者。 重要证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征； 证候分析：孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血心神失养，故烦躁不安：脉微欲绝或细数无力，为阴血暴亡，阳气暴脱之征。 治法：益气固脱，活血祛瘀。 方药：生脉散（内外伤辨惑论）合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院方）。 丹参 赤芍 桃仁 方中人参大补元气以固脱；麦冬、五味子养阴敛汗而生津；丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消积血。 对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血，配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；内出血未止者，酌加三七化瘀止血。 （2）不稳定型 输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血也许者。 重要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。 证候分析：脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按；瘀血内阻，新血不得归经，故有阴道流血；气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。 治法：活血祛瘀为主。 方药：宫外孕I号方加党参、黄芪。 此期仍应严密观测病情变化，注意再次内出血的也许，做好抢救休克的准备。 （3）包块型 指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。 重要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。 证候分析：络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成症，故腹腔血肿包块形成；瘕块阻碍气机，则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血内阻之征。 治疗：破瘀消瘕。 方药：宫外孕号方（见未破损期）。 为加快包块吸取，可辅以消瘕散（经验方）。 千年健60g川断120g追地风花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活独活各60g赤芍归尾各120g血竭乳香没药各60g 上药共为末，每250g为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为一疗程。 兼证的解决：最多见及最重要的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适，腹痛拒按，肠鸣音减弱或消失。属热实者，于主方中加大黄、芒硝清热泻下。属寒实者，用九种心痛丸（金匮要略）。附子9g、人参、干姜、吴茱萸、狼牙、巴豆霜，各3g共为末，炼蜜丸如豌豆大，每次3-10粒。寒热夹杂者，可用大黄、芒硝，佐以适量肉桂。在疏通胃肠的同时加枳实、厚朴各3-9g，以治疗或防止胃脘部胀痛。手术治疗： 输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗，手术治疗止血迅速。如有下列情况，可立即进行手术。停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。内出血多而休克严重，虽经抢救而不易控制者。妊娠实验连续阳性，包块继续长大，而杀胚药无效者。乐意同时施行绝育者。二、西医治疗异位妊娠的治疗涉及期待疗法、药物疗法和手术治疗。1 期待疗法少数输卵管妊娠也许发生自然流产或被吸取，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法合用于： 疼痛轻微，出血少； 随诊可靠； 无输卵管妊娠破裂证据； 血hCG 1 000U / L 且继续下降； 输卵管妊娠包块直径3cm 或未探及； 无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B 型超声和血hCG 监测。若在观测中发现患者血hCG 水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。2 药物治疗（1）化学药物治疗：重要合用于初期输卵管妊娠、规定保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法： 无药物治疗的禁忌证； 输卵管妊娠未发生破裂或流产； 输卵管妊娠包块直径4cm ； 血hCG 2 000U / L ； 无明显内出血。化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶吟（MTX ) ，治疗机制是克制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸取。治疗方案很多，常用剂量为0 . 4mg / ( kg d ) ，肌注，5 日为一疗程，若单次剂量肌注常用1 mg / kg 或50mg 计算，在治疗第4 日和第7 日测血清hCG ，若治疗后4 一7 日血hCG 下降15 % ，应反复剂量治疗，然后每周反复测血清hCG ，直至血hCG 降至5U / L ，一般需3 一4 周。应用化学药物治疗，未必每例均获成功，故应在MTX 治疗期间，应用B 型超声和血hCG 进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反映。若用药后14 日血hCG 下降并连续3 次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在B 型超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶吟直接注人输卵管的妊娠囊内。3 手术治疗 分为保守手术和根治手术。保守手术为保存患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗合用于： 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者； 诊断不明确者； 异位妊娠有进展者（如血hCG 处在高水平，附件区大包块等）； 随诊不可靠者； 期待疗法或药物治疗禁忌证者。（1）保守手术：合用于有生育规定的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年异位妊娠初期诊断率明显提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，采用保守手术明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有也许继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为连续性异位妊娠( persistent ectopic pregnancy ）。术后应密切监测血hCG 水平，若术后血hcG 升高、术后3 日血hCG 下降20 % ，或术后2 周血hCG 下降10 ，均可诊断为连续性异位妊娠，及时给予甲氨蝶吟治疗常获治愈，很少需要再手术。( 2 ）根治手术：合用于无生育规定的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情解决对侧输卵管。 输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免也许威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。( 3 ）腹腔镜手术：是近年治疗异位妊娠的重要方法。多数输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注人。常用药物为MTX ，推荐用法为MTX 50mg 一次注人妊娠囊内。也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注人MTX 或行输卵管切除术。转归与预后 异位妊娠根据其妊娠部位、就诊时间、诊断解决及时之不同，预后结凶不一。输卵管初期诊断，可以保守治疗，免去手术，保持生育能力，假如输卵管妊娠破裂，严重者可危及生命，必须手术抢救。不稳定型，必须在严密观测下保守治疗，对子宫颈，间质部妊娠必须手术治疗。 输卵管妊娠以后，10%患者可以再次患输卵管妊娠，50%60%患者继发不孕症。疗效评价痊愈：症状、体征消失,B超及盆腔检查异位妊娠包块消失；有效：临床症状改善,包块缩小1/3以上；无效：治疗3个疗程后,B超及盆腔检查包块缩小1/3。防止与调摄1. 积极治疗盆腔炎，盆腔肿瘤疾病。2. 减少宫腔操作，避免产后及流产后感染。3. 对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经立即注意。4. 异位妊娠术后患者，积极抗炎以通畅输卵管。