ICU关键技术操作作业流程图.doc

ICU技术操作步骤图一、ICU接病人程序接病人从手术车转移病床连 接 呼 吸 机观察R机呼气潮气量和预设是否一致观察病人胸廓运动是否正常（确定R机波形）接脉搏、血氧饱和度监测仪，立即观察波形及数据接换能器调零点，快速调整出波形，观察二者是否一致连接心电监护仪观察心率、心律泵参数、管道是否正确和通畅听诊双肺呼吸音，测量气管插管深度并用寸带固定接无创血压和有创血压及监听血压进行比较接LAP、CVP管并观察统计数据连接胸腔引流管、尿管，使多种管道通畅交接病情：手术名称、术中有没有异常，转机、心肌阻断时间，瞳孔大小、皮肤有没有破损，末梢循环状态、温度、湿度、有没有潮凉及花斑备床、输液泵、呼吸机、心电监护仪、电除颤仪、临时起搏器处于功效状态二、CPB术后ICU病房监护常规目标：经过对相关监测目标分析，对循环、呼吸、泌尿、神经系统功效和血液、消化、内分泌系统状态做出判定，并立即进行对应调整和诊疗。监测项目循 环 系 统LAPCVP压力脉 搏心 电示 波尿量心 包引流液液呼吸系统血气血 氧饱 和度泌尿系统尿量肾功效神经系统瞳孔反射神志血液系统HCTHB.血常 规消化系统食欲大便体重内分泌系统血糖依 据原 发病 查末梢循环、体温出 入 量各 管路 药物血 生化、酸碱 度注意事项：1、动态监测术后病人各项指标，发觉异常立即和值班医生沟通，对病人细微改变立即汇报，查找问题症结所在。2、利用现代化医疗设备为病人服务，但不迷信设备，利用视、听、感官发觉、分析监护过程中出现问题，勤于动脑、动手，使病人安全度过恢复期。三、监测指标分析判定方法和异常处理目标：循环系统关键是观察心室泵功效，预防低心排及心包填塞。循环系统各项指标正常值 SaO2：95%HR：70-140次/min尿 前4h2-4ml/kg/h量 后4h1-3ml/kg/hLAP：612 mmHgCVP：512cmH2OBP：120/80mmHgMAP：2580mmHgBP、CVP尿量呼吸机调整不妥、血容量不足、心肌缺氧调整R机，降低躁动给血管活性药品：多巴胺、硝普钠等心功能不全血容量不足、心功效失代偿LAP、CVP、尿量心率、出量入量补充血容量、补充速度依据心功效而定；补充成份依据化验结果：HCT、HB等血容量不足、心功效代偿期LAP正常、CVP、尿量心率、出量入量补充血容量、补充速度依据心功效而定；补充成份依据化验结果：HCT、HB等血容量过多、心功效良好代偿LAP、CVP、尿量正常心率快、入量出量降低入量，增加利尿。体温高、或躁动等原因BP、尿量正常、心率出入量平衡寻求原因，并纠正。 心包填塞可能BP、CVP、胸液突减ECG波幅疏通引流管，必需时再次开胸。利尿及补充新鲜血和血浆，增加心肌供血注意事项：1、入ICU后30分钟监测一次生命特征，亲密观察记载引流量、及性质，动手挤压引流管；吸痰前后听诊肺部痰鸣音是否降低或消失。2、维护好心功效，调试好正性肌力药品，依据病人病情改变随时汇报病情。3、完整统计出入量及为患者所做一切护理操作工作。四、心脏骤停抢救步骤图目标：以徒手操作恢复心脏骤停患者自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生忽然、意外死亡患者。通知科主任、麻醉科及相关临床科室 胸外按压软床需胸下垫胸外按压板，将患者去枕平卧、解开上衣、腰带，使患者头颈、躯干平直无弯曲，双臂放于躯干两侧。按压、放松时间1：1按压部位：两乳头之间，胸骨中下1/3处按压：人工R=30：2按压幅度：胸骨下陷5cm，以后快速放松，100次/min，反复进行 开放气道如有显著呼吸道分泌物，头偏向一侧，立即清理，取下活动义齿，恢复原位，将小鱼际至患者前额，手掌用力后压，头后仰，另一手食、中指抬下颌，通畅气道，下颌角和水平面成90 人工呼吸口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1s：呼气2s，见胸廓抬起即可应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧，氧流量810L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400600ml，频率1012次/分评定抢救实施地周围环境是否安全，确定患者意识丧失，立即呼叫，寻求她人帮助快速检验BP、P、R，评价生命体征和循环情况（触摸颈动脉搏动，时间不超出10秒）如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重合于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂在患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压操作5组CPR再次判定颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，抢救人员抵达检验心律，判定是否需除颤，给1次除颤后继续上述操作5组CPR后再次判定，如此反复，直至抢救成功转入ICU深入诊治。患者忽然发生心脏骤停，对外界刺激无反应五、室颤/室速抢救步骤图心电示波：室速、心室颤动；保持呼吸道通畅，实施心肺复苏，做好除颤准备除颤电极板置于胸前显示心律为VF/VT评定生命体征，气道支持、呼吸支持；依据血压、心律、心率给合适药品诊疗。除颤：必需时连续三次（200J、200-300J、360J，双相波150、150、200J）再次评定心律心脏停搏恢复自主心律除颤：360J，肾上腺素注射后30-60s后进行无脉搏心电活动连续或再次出现VF/VT继续CPR气管插管建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟反复一次使用药品：胺碘酮、利多卡因、溴苄胺、硫酸镁、普鲁卡因胺、碳酸氢钠上述方法反复进行：药品除颤，用药3060s后电除颤六、诊疗ICU常见心律失常步骤图增快心率诊疗：首选异丙肾上腺素iV,0.03mg/kg加入5%G-S液50ml微量泵0.01-0.1g/kg/min或口服同类药品及肾上腺皮质激素等GSSA-VB避免用：奎尼丁普鲁卡因胺、洋地黄或大量K静止期诊疗防复发：地高辛、普奈洛尔、倍她乐克片或维拉帕米片，疗效不好用胺碘酮或奎尼丁AVB病因诊疗洋地黄中毒相关减量或停药迷走N张力用阿托品诊疗急性心肌炎、直视心脏术后用肾上腺皮质激素抗炎诊疗急性心梗所致立即溶栓及扩血管诊疗怀疑缝合传导束所致AVB，重新手术，拆除可疑缝线，重新矫正畸形起搏诊疗：术后留有心外膜起搏导线者，将起搏器和导线连接，成人调至90次/min，必需时安装永久起搏器连续性发作时间长超出几分钟，药品或电击诊疗阵发性连续时间短暂，不超出几分钟：30s自停急性发作诊疗：压迫眼球或按摩颈A窦；深R或深吸气后憋住气，用力做呼气动作；用手指、压舌板或棉签等刺激咽腔引发恶心，反射性刺激迷走N药品诊疗：维拉帕米5mg加10%G-S20ml，5-10min缓慢静注，10min后反复用；普罗帕酮35-70mg静注，5-10min后反复用；西地兰0.2-0.4mg加入5%G-S20mg缓慢静注：预激综合症忌用；胺碘酮5-10mg/kg静注经食管心房调搏：电刺激超速抑制；电复律术：对药品诊疗无效或超速抑制无效者，用同时直流电复律诊疗复发性连续性心动过速：宜早做同时电复律；药品利多卡因50-100mg静注；普罗帕酮70mg加10%G-S液20ml静注；普鲁卡因酰胺500mg加5%液200ml静滴，15-30D/min；苯妥英钠100mg加生理盐水20ml静注；溴苄胺250mg加液体40ml缓慢静注反复短阵室性心动过速：如异位心室率慢：150次/min,而QRS波形态规则，诊疗：临时心脏起搏，使心室率110次/min；用异丙肾或阿托品静注使心室率100次/min；补充及Mg盐，可试用利多卡因50-100mg静注室性心动过速扭转型室速连续发作伴阿斯综合征时，按心跳骤停抢救诊疗七、急性左心衰竭抢救步骤图清除气道异物，保持呼吸道通畅，吸痰气管插管或切开患者粉红色泡沫痰，强迫体位，面色苍白、紫绀、大汗、烦躁、少尿、皮肤湿冷、双肺干湿罗音、脉搏细速、血压改变、意识障碍紧急评定：有没有气道阻塞、呼吸、呼吸频率和程度，有没有脉搏、循环是否充足，神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之不应、无脉搏心肺复苏无上述情况或经处了解除危机生命情况后稳定后取坐位，双腿下垂；大流量吸氧：50%酒精除泡沫；血氧饱和度95%以上；建立静脉通道，控制液体入量；深入监护心电、血压、脉搏和呼吸镇静：吗啡310mg静脉注射或肌肉注射，必需时15分钟后反复给药利尿剂：呋塞米，依据体内液体潴留量多少给20-40mg或40-100mg静脉推注或5-40mg/h静脉滴注；可用双氢克尿噻：25-50mg Bid或螺内酯25-50mg Qd口服舒血管药：多巴胺、多巴酚丁胺小剂量联合应用更有效，副作用少扩血管药：平均血压70mmHg；硝酸甘油：以20g/kg/min开始，可逐步加量至200g/kg/min硝普钠：0.3-5g/kg/min酚妥拉明：0.1mg/kg/min静脉滴注，间隔10分钟调整，可增至1.5-2 mg /kg/min正性肌力药品多巴胺：3-5g/kg/min静脉滴注多巴酚丁胺：2-20g/kg/min静脉肾上腺素：1mg静脉推注，3-5分钟可反复一次，0.05-0.5g/kg/min静脉滴注洋地黄适适用于伴有快速心室率心房纤颤患者发生LV收缩性心衰；西地兰：0.2-0.4mg静脉推注或滴注，2h后可反复一次氨茶碱：2-受体激动剂（沙丁胺醇或特布她林气雾剂）纠正代酸：5%NaHCO3125-250mg静脉滴注寻求病因及依据原发性疾病进行诊疗侵入性人工机械通气在上述诊疗或应用无创正压机械通气无反应时应用，有条件时，对重症心衰或终末期心衰病人给主动脉内球囊反搏；可能使用除颤或透析八、窒息抢救步骤图气道异物用常规手法取异物直接或间接喉镜下取异物呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头紧急行环甲膜穿刺或气切检验反应，向意识清楚患者示意配合无反应，可用“摇或叫”方法，轻摇患者肩膀及在耳边呼叫，确定神志是否清醒有回应显示气道未完全堵塞无回应患者不省人事吸氧压额提颌，舌头前位预防气道堵塞病因处理靠近患者口鼻，检验及打开气道观察：胸腹起伏；聆听：呼吸声感觉：呼吸气流分泌物或呕吐物平卧位，头偏向一侧立即吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅病因诊疗支气管扩张喀血头高足低或俯卧立即促进积血排出；对症诊疗，入院行病因诊疗气道粘膜损伤水肿吸氧激素雾化吸入使用呼吸机病因及对症诊疗护理和监护胸部物理诊疗依据病情调整输液速度心电监护、氧饱和度监测T、P、R、BP监测血气及其它常规检验严密观察神志、瞳孔改变可能出现并发症诊疗低血氧症、酸碱平衡失调肺水肿、肺不张急性呼衰肺部感染心脏骤停九、心包填塞抢救步骤图心外、心内心脏术后一度引流液较多，忽然或停止，由心包腔内积血所致心包填塞症状和心包腔内积血量相关，取决于心脏受压部位经典症状：静脉压、颈V怒张、奇脉、心动过速、低血压、尿量，x-ray示纵膈、心影增宽 临床表现极不经典a Echo和x-ray无异常发觉，有时仅有尿少或外周末梢潮凉等症状；b心包及纵膈内血块可能不多，但压迫较关键部位：如左、右室流出道、房室沟等部位时，就可出现低心排症状，心脏简单畸形纠治术后，出现顽固性低心排，且对多种诊疗方法反应差或无反应，应考虑心包填塞c 心包填塞伴低血容量时，CVP不升高，临床表现更不经典心包填塞确诊后，立即手术清除血块解除机械性压迫并寻求可能存在出血点情况紧急即在ICU内床旁开胸，将正中切口下端打开，放入吸引器或手指，将积血或血块吸出，缓解后入手术室常见出血部位是主A切口及右室切口，或没有发觉明确出血点，仅有小渗血点，而以心包、上纵膈及胸部为最常见部位。压迫解除后，血液动力学情况会有显著改善。二次开胸后，如心脏情况及技术条件限制，无法将整个心包腔内仔细探查，就不能完全排除填塞或压塞，当小血块存在于斜窦内或房室沟处，就不易被发觉，会引发较严重血液动力学障碍预防术后心包填塞关键方法术前发觉病人有凝血机制障碍，应进行主动纠治二次开胸，心包粘连重，渗血多，应将一侧胸膜打开应警惕LAP测压管脱入心包腔内，仍用肝素盐水冲洗，造成心包腔连续灌注，形成心包填塞术后常常挤压引流管并连续低负压吸引法。十、低心排综合征诊疗步骤图机体“供”“需”出现矛盾时，就会造成低心排发生；CPB120min和主A阻断30min术后影响心功效心脏术后心排血量取决于：前负荷、后负荷、心肌收缩力心脏泵血功效有效否：有没有心包填塞、心律失常、心力衰竭和酸中毒术后病人循环系统中血容量是否充足，即有没有循环功效衰竭（四肢潮凉）术中切除组织较多，心室切口过多、冠状A损伤、复苏时电除颤30J、畸形纠正不完全、F4术后RVOT疏通不满意取决于心血管疾病纠治满意程度，有否机械性压迫及心律和心率失常术前心功效存在不一样程度损害，连续到术后，有时深入加重术后MVR及联合瓣膜病发生LOS和术前心功效不全相关CHD：L-R分流伴PH矫治术后低氧血症，术前状态对手术近远期效果有影响术后原因所致，针对病因进行诊疗术后显著心功效障碍：查彩超、X线、CT可纠治残余畸形，立即二次手术当血液动力学显示较大剂量血管活性药品：多巴胺、肾上腺素反应迟钝或无反应，应高度警惕心包填塞，二次开胸清除血块，预防心脏长时间受压造成心衰纠治多种电解质紊乱及酸碱失衡心动过缓60次/min，心排量，心率慢可能术中传导束损伤（成人HR100次/min）和多种代谢原因、药品、体液及N反射相关，依据病因纠治：用阿托品、多巴胺、异丙肾提升心率，使用起搏器提升心率效果可靠，副作用小，便于掌握心动过速150次，心室充盈压，心排量，节律规整心动过速首先排除低血容量、低血氧、酸中毒、高热、疼痛、担心、高碳酸血症、电解质紊乱等原因，进行对应处理，若不好转，则采取方法提升心排量和诊疗心力衰竭十一、手卫生步骤图目标：去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌七步洗手法直接接触患者前后穿隔离衣前后洗手指征无菌操作前在同一患者身上以污染操作转为清洁操作处理污染物品接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜皮肤或伤口敷料后掌心对掌心对搓手指交错掌心对手背搓擦手指交错掌心对掌心搓擦两手互握互搓手指手背拇指在掌中旋转搓擦指尖在掌心中摩擦洗手腕注意事项：1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染部位。2.手部不得佩戴戒指等饰物。3.应该使用一次性纸巾和洁净小毛巾擦干双手，毛巾应该一用一消毒。4.手未受到患者血液、体液等物质显著污染时，能够使用速干手消毒剂消毒双手。十二、除颤技术步骤图目标：纠正室性心律失常，终止室颤。用物：除颤器一台、导电糊、除颤电极片、统计簿。实施关键点操作关键点快速携除颤器及导电糊或生理盐水纱布至患者床旁，查对患者了解患者病情情况，评定患者意识、心电图情况及是否有室颤波监测患者心率在电极板上涂以适量导电糊或生理盐水纱布，涂抹均匀确定电复律方法为非同时方法，能量选择正确电极板位置安放正确，电极板和皮肤紧密接触，压力合适再次观察心电示波，确实需要除颤，操作者令其它人员远离患者床边，充电后双手拇指同时按压放电按钮评定除颤效果，必需时再次除颤监测心率，统计指导通知家眷患者病情，使用目标评定环境评定：整齐、平静、温湿度适宜评定患者意识，病情评定患者心电图是否有室颤波了解患者是否安装起搏器注意事项：1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位最少10cm。2.除颤前确定周围人员无直接或间接和患者接触。3.操作者身体不能和患者接触，不能和金属类物品接触。4.动作快速、正确。5.保持除颤器完好备用。十三、气管内吸痰步骤图操作选择饭前，对于小儿预防呕吐误吸方法：头后仰，颈后稍抬高，肩胛处垫一枕头一名护士托住颈后第七颈椎处，另一名护士先用吸痰管量好鼻腔至耳垂距离（到咽部距离）若吸痰管不易进入气管病人，可将鼻导管保留在气管内，给氧观察患者耐受情况，如心率、呼吸显著增快，应立即拔出吸痰时观察病人反应及生命体征，手法同带呼吸机气管内吸痰一致，吸痰过程中间断给氧，预防缺氧。然后下鼻管至咽部，令病人发声，儿童叫阿姨或用手按住病人胸骨上窝处刺激咳嗽，使声门张开快速将鼻导管送下，如产生猛烈咳嗽，说话声音嘶哑或失声及紫绀，有出现哮喘，表明鼻导管已经过声门进入气管，能够吸痰此种吸痰方法：能够直接吸出气管、主支气管内分泌物，也能够机械性刺激有效咳嗽，咳出末梢支气管内积存分泌物，有利于肺膨胀小儿吸痰注意事项：要求护士吸痰技术熟练，又要求含有科学性，严谨性和保护性吸痰时观察生命体征改变，心率显著增快或减慢及血压下降、严重紫绀，立即停止吸痰，如R机辅助呼吸者，给稍大VT量纯氧辅助R，以防缺氧及肺膨胀不全合并肺动脉高压患儿吸痰间隔应相对延长，吸痰动作要快，若吸痰反应强烈，吸痰前应给镇静剂，待平静后再吸，以防躁动加重缺氧，肺动脉压力升高，易引发肺高压危象，吸痰后要吸纯氧，增加通气量缓解缺氧症状拔除气管插管后患儿，要常听肺部R音，吸痰前充足体疗，待患儿吸气时按压胸骨上窝，迫使患儿咳嗽，将痰液咳至主支气管，将面罩扣于嘴上，管插至喉部即可刺激其咳嗽反射，将痰吸出十四、体肺分流术后护理步骤图诊疗方法：提升血压；调整机参数：2维持；适量给；吸入a简称减状手术，减轻症状未对关键病了解剖进行纠治手术，多用于不能矫正或不适合做一期根治手术重症、复杂先心病b能够改善临床症状，提升患儿生存机率，为根治手术发明条件肺血少、肺血管发育不良等复杂先心病：三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁和不易做一期根治F4和右室、肺动脉发育不全等肺血少紫绀型先天性心脏病姑息手术适应症体肺分流术分类锁骨下A至肺A转流（经典B-T）锁骨下A至肺A造血管转流术（改良B-T）升主A至肺A（中心分流术）术后血氧饱和度正常范围：80-90%分流量过小临床表现：2；脉压差小；偏低；尿少；循环维持不住；胸片：肺血少分流量过大临床表现：2；脉压差大；血痰；胸片：肺血多诊疗方法：控制血压；调整机参数：2维持；使肺血管收缩，增加肺阻力，过血量降低术后护理： 2正常范围：，PaO2即可； 机辅助，撤机过早，气道正压忽然下降，将加重肺内渗出并出现血痰； 收缩压，平均压在，血压高吻合口易出血，血压低分流管易阻塞；肝素应用针对性护理十五、患者发生静脉药品外渗处理步骤发生药品外渗立即停止输液评定渗出药品名称、浓度、剂量、局部反应通知护士长及主管医师观察渗出部位了解药品性质分析原因对症处理抚慰患者，必需时通知家眷抬高患肢硫酸镁湿敷避免远端穿刺局部皮肤破溃渗液清创换药观察局部反应做好统计十六、引流管脱出处理步骤引流管关键性引流管脱出危险性预防脱管方法向患者及家眷通知妥善固定引流管全麻清醒前专员看护，躁动、意识障碍者必需时约束发生引流管脱出呼叫值班医生护士在患者身边呼叫她人抚慰患者及家眷检验脱管情况观察病情、生命体征改变连接部位脱出部分脱出引流管脱出止血钳夹紧引流管立即固定位置，严禁插入体腔无菌纱布堵住引流口处消毒连接准备用药，配合医生床旁或送手术室，更新置管保持引流管通畅，亲密观察引流情况做好护理统计向患者及家眷解释（有效沟通）护士勤巡视，观察引流管情况，严格交接班护士评定患者，预见引流管脱出可能性十七、危重患者静脉管路脱出处理步骤护士评定患者，预见静脉管路脱出可能性向患者及家眷通知静脉管路关键性脱出危害性预防脱出方法护士勤巡视观察管路情况，严格交接班 意识不清、躁动者，专员看护，必需约束脱 管未 脱 管向家眷做好解释，有效沟通穿刺成功穿刺未成功通知护士长或值班医生PICC小组行外周静脉置管或请麻醉师进行深静脉穿刺保持静脉管道通畅、妥善固定立即压迫止血重新穿刺护 理 记 录再次向患者及家眷交代注意事项严格交接班十八、气管切开患者使用呼吸机中意外脱管处理步骤切开1周患者发生意外脱管通知其它医务人员快速准备抢救药和物品通知值班医生立即用血管钳撑开气管切口处切开1周，窦道形成立即将吸氧管置入窦道口给氧，重新置入新套管立即行气管插管，连接呼吸机，帮助医生重新置管连接呼吸机，氧浓度调至100%后，据血气分析结果再调整呼吸机参数严密观察生命体征及血氧饱和度改变做好抢救统计抚慰患者及家眷组织讨论，吸收教训心 脏 骤 停C P R十九、PICC置管并发症处理步骤出现并发症通 知 医 生抚慰患者及家眷通 知 护 士 长立即评定，正确处理通知PICC小组组员静 脉 炎机械性化学性血栓性细菌性穿刺点感染使用抗生素，细菌培养， 局部换药导管断裂体外部分体内部分导管移位观察导管功效，严禁重新插入外露导管，X线下定位拔管导管阻塞检验导管有没有打折，患者体位是否适宜，确定导管尖端位置抬高患肢避免猛烈活动冷湿敷通知医生拔管热敷尿激酶溶栓拔管使用抗生素拔管拔 管加压固定导管，上臂腋部扎止血带，患者制动，静脉切开取导管用10毫升注射器回抽，不可暴力推注血凝块，酌情拔管，患者制动，静脉切开取导管观察并做好统计二十、患者发生输血反应处理步骤发生输血反应立即停止输血更换输液器输入生理盐水汇报医生和护士长病情危重通常反应立即准备抢救物品、药品配合医生主动抢救向患者及家眷做好心理疏导必需时氧气吸入将输血器、血袋、余血送往检验科填写输血反应汇报卡严密观察病情，做好抢救统计和家眷、患者有效沟通严密观察病情做好统计