目标性检测-ICU医院感染监测方案样本.doc

ICU医院感染监测方案一、监测目标1、感染率监测； 2、发觉医院感染流行和暴发；3、降低导管留置和导管相关感染发生；4、利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；5、评价控制效果。二、参与监测医院依据医院感染管理措施要求已开展2年以上医院可停止全方面综合监测，集中力量开展目标性监测；若未满2年医院必需继续做好全院综合性监测，期满后再按要求开展目标性监测。三、监测步骤 见图1-3四、监测对象及不一样类型ICU选择监测对象：住进ICU超出48小时患者；从 ICU转出到其它病房后，48小时内确定感染仍属ICU感染。选择ICU类型：我院选择综合ICU和神经外科ICU作为监测病房。各医院依据本院情况选择不一样类型ICU作为监测对象，如新生儿ICU,神经外科ICU，内科ICU，外科ICU等。能够选择一个ICU或多个ICU作为监测对象。选择不一样ICU，其感染率不一样. 五、监测内容ICU医院感染病例监测和一般病房监测方法相同。因为患者侵袭性操作增多，留置导管引发相关感染也增多，所以关键应加强导管相关感染监测。包含呼吸机相关肺部感染（VAP）、中心静脉相关血流感染(CR-BSI)、导尿管相关尿路感染(CA-UTI)监测。六、导管相关性感染定义（一）呼吸机相关性肺部感染定义 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线征状及试验室依据。（二）中心静脉导管相关血流感染定义及结果判定1、CR-BSI定义感染前48小时内使用过中心静脉导管。是指留置血管内导管患者细菌血症(真菌血症)和最少有1次外周静脉血培养阳性，含有感染临床表现(如发烧、寒颤和（或）低血压等)，除血管内导管外，无其它明确血液感染源。CR-BSI诊疗成立最少还需含有以下各项中1项：1）导管半定量细菌培养阳性（15CFU/导管尖段5cm）或定量培养阳性（103CFU/导管段），同时从导管培养出细菌和外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；2）从中心静脉（CVCs）、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度百分比超出51；3）同时从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养，CVCs所取血样培养出现阳性时间比外周血早2个小时以上。2、结果判定依据导管是否仍有保留必需性有两种采取方法，保留导管：外周V血1份,中心V血1份；拔除导管:2个不一样部位外周V血、导管尖端5cm。（1）保留导管者结果解释：见下表导管外周静脉条件结果判定细菌种属相同CR-BSI金黄色葡萄球菌或念珠菌CR-BSI导管较外周报阳快120分钟提醒为CR-BSI导管细菌浓度较外周高5倍不能确定不是CR-BSI、假如两套血培养阳性且为同一个细菌：（1）假如缺乏其它感染证据，提醒可能为CR-BSI；（2）来自导管血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提醒为CR-BSI(假如报阳差异时间小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提醒为CR-BSI）；（3）来自导管血培养细菌数量为最少5倍于外周静脉血培养，假如缺乏其它感染证据，提醒可能为CR-BSI（此方法适适用于手工定量血培养系统）。、假如仅是来自导管血培养为阳性：不能确定为CR-BSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。、假如仅是来自外周静脉血培养为阳性：不能确定为CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌属，在缺乏其它感染证据则提醒可能为CR-BSI。、假如两套血培养为阴性：不是CR-BSI。（2）已拔除导管结果解释：见下表导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判定CR-BSI培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染证据则提醒可能为CR-BSI导管定植菌不是CR-BSI、假如一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养为阳性，依据判定结果和药敏谱两种培养为同一个细菌，提醒可能为CR-BSI。、假如一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染证据则提醒可能为CR-BSI，确定可能要求额外血培养阳性结果且是同一个细菌。、假如血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提醒为导管定植菌，不是CR-BSI。、假如两套血培养为阴性和导管尖端培养均为阴性，则不是CR-BSI。（三）导尿管相关尿路感染定义1、显性尿路感染：有尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/mL。2、隐性菌尿症：无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/mL。七、监测方法（一）前期准备工作1、监测开始前将项目标意义和方法和微生物室及ICU病室主任说明，取得支持和配合。2、医务人员教育和培训（1）对参与项目监测ICU科室医护人员进行培训，掌握导管相关感染定义标准；严格掌握使用导管适应症、置管部位、正确置管和置管后护理。（2）使用海报，宣传手册和卡片，利于监测工作顺利进行，数据正确搜集。（3）确保ICU护理人员合适水平，以降低导管相关感染发生率。（二）监测方法1、监测对象和时间：1个或多个成人ICU被选择为监测对象后，监测时间依据省医院感染质量中心安排和要求监测。全部被选择患者为在这个月开始和这个月每日新进入ICU患者，医院感染部位监测为身体全部部位。2、感染病例发觉方法：同医院感染发病率调查方法。感控专职护士应连续观察每一个被调查ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪调查48小时）；查看医生病程统计、检验汇报单、护理统计、体温单等，向医生、护士了解患者情况等。关键需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机患者，如患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因发烧，或其它提醒发生局部或血流感染迹象，这时应该去掉敷料，检验插管部位；观察尿颜色、澄明度和痰性状、颜色和量。经过以上各项指征、试验室汇报等确定相关部位感染诊疗。患者发生感染时填写“ICU医院感染病例监测表”，见表1。 “ICU医院感染病例监测表”填写说明：监测表是依据现在医院感染直报系统监测软件要求设计。要求登记调查期间发生医院感染病例。监测表包含几方面内容。（1）通常资料：姓名、住院号、性别、年纪、入院日期、转入ICU日期/时间、 转出ICU日期/时间、转出病房/出院、转入ICU诊疗、ICU诊疗。（2）医院感染情况：有 无， 感染部位，感染日期。 （3）危险原因：1）手术:有 无, 手术时间、手术医生、手术名称。2）导管使用情况：呼吸机：气道类型 经鼻插管、经口插管、切开插管使用时间 插管时间、拔管时间中心静脉导管：插管部位 锁骨下静脉、颈静脉、股静脉、PICC导管 导管类型 单腔、双腔使用时间 插管时间、拔管时间导尿管：导管类型 单腔、双腔使用时间 插管时间、拔管时间转出ICU带管情况： 是/否； 带管类型：呼吸机、中心静脉导管、尿管（4）导管相关性感染：类型、感染日期、导管使用天数类型: 呼吸机相关性肺炎 、中心静脉导管相关性血流感染、 尿管相关性感染 （5）症状、体征：是指医院感染患者症状体征。（6）试验室证据：标本送检日期、名称、试验结果、药敏结果。（7）诊疗：指用于相关感染诊疗,应统计名称/类型/剂量/使用方法/天数注意：1）表中必填项目有姓名、住院号、年纪、性别、科室、诊疗、感染日期、感染部位（导管相关）、标本名称、送检日期、病原体、药敏结果等。表中其它项目可依据各医院开展工作具体情况而选择。2） 医院编号 参与全国医院感染监控网单位全部有一个对应号码，各医院均使用给定编号。若手术部位感染监测表只在本医院内使用，也可不列医院编号。3）病人编号 应用计算机软件处理资料，每随机输入一个病人信息，全部有一个对应号码，值得注意是监测表上编号应和计算机给出编号一致，便于查寻。3、ICU日志填写：由ICU护士或感控专职护士填写“ICU患者日常统计”情况（见表2），每日8AM或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入ICU新住进患者数；每日住在ICU患者人数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管人数；这个月第1日和下个月第1日在ICU患者数。“新住进患者数”指当日新住进ICU患者人数；“住在患者人数”指当日住在ICU患者人数，包含新住进和已住进ICU患者人数；“中心静脉插管人数”指当日使用中心静脉导管人数。4、ICU月总结：依据“ICU患者日常统计”形成“ICU月总结”，它可提供处于某种危险原因（即ICU）人群资料，在计算多种率时使用。由感控专职护士进行ICU月总结。包含：“本月1日ICU患者数”指监测月份在第1日已住在ICU患者数，即上月未移出ICU患者数。表2中为11人。0“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU患者数，表2中为100人。“本月患者数”指本月1日已住人数加上本月每日新住进ICU患者人数总数。表2中为111人。“本月住在ICU患者日数”指本月患者住在ICU总日数，即本月每日住在ICU患者人数之和，表2中为368日。“本月使用呼吸机患者日数”、“本月中心静脉插管患者日数”、“本月留置导尿管患者日数”指本月使用该器械患者住ICU日数，本例分别为105、127、358。八、提升临床疑似病例标本送检率，提升送检标本合格率临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提升送检标本合格率，掌握正确标本采集时机、采集方法、送检时限、立即发觉疑似病例。 （一）中心静脉导管相关血流感染标本采集方法 临床医师首先判定导管是否仍有保留必需性。按导管保留是否分别采取不一样方法采集标本。1、适合于保留导管标本采集要求：从该可疑CR-BSI病人采取最少2套血培养，其中最少一套来自外周静脉，并做好标识，另外一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集，两个起源采血时间必需靠近（不5分钟），各自做好标识。2、适合导管拔除标本采集要求：从独立外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付试验室进行Maki 半定量平板滚动培养或定量培养（following Vortex或超声降解）。3、采血方法（1）消毒，采血者用速干酒精消毒液洗手；75酒精消毒培养瓶橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤，消毒直径为5cm2，待干60秒钟后进行穿刺。使用了消毒方法后不应再进行置管部位触诊。(2)两个部位采血时间靠近（5分钟）。(3)每瓶采血10mL，尽可能确保两套血培养采血达40mL，提升阳性检出率。(4)采血后，血培养瓶应立即送至微生物试验室。采血后血培养瓶室温放置不能超出12小时。（二）痰培养标本采集方法1、患者能自行留痰者：采集用力咳出气管深处痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。2、无法咳痰或不合作者：帮助患者取合适卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意：严格无菌操作；无菌集痰器开口高一端接吸引器，低一端接吸痰管。（三）尿标本采集方法1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿1050ml。2、导管尿：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10ml。注意：采集后立即送检。若不得不延迟，标本应保留于4。（四）切口分泌物采集方法见“外科手术部位感染监测方案”。九、监测数据统计（一）感染率计算感染率表示方法有2种，即病例感染率和患者日感染率。 病例（例次）感染率 100患者日感染率（例次） 1000（二）各类导管相关感染率计算呼吸机相关肺部感染率 1000中心静脉导管相关性血流感染率 1000导尿管相关性尿路感染率 1000（三）导管使用率计算呼吸机使用率 中心静脉导管使用率导尿管使用率例：某月对某综合ICU监测（见表2），共发生医院感染8例，其中呼吸机相关肺部感染1例，中心静脉插管相关血流感染2例，留置导尿管相关尿路感染3例，胃肠道和手术部位感染各1例。“新入院患者数”100人，“住在ICU患者日数”为368日，“使用呼吸机患者日数”为105日， “使用中心静脉导管患者日数”为127日，“使用导尿管患者日数”为358日则：1、病例感染率8/(100+11) 100 7.21 2、患者日感染率8/368 1000 21.74 3、呼吸机相关肺部感染率1/105 1000 9.52 4、中心静脉导管相关血流感染率2/127 1000 15.7 5、导尿管相关尿路感染率3/3581000 8.38 6、呼吸机使用率105/368 100 28.53 7、中心静脉导管使用率127/368 100 34.51 8、导尿管使用率358/368 100 97.28 （三）标本送检率标本送检率100 （四）标本合格率 标本合格率100十、数据整理、分析、比较及反馈1、专员负责，每日填写，避免遗漏，立即整理完善数据。2、如发觉数据缺失，立即查找和分析原因（人原因、概念、步骤、方法），并采取改善方法。3、每个月小结，不停提升监测数据搜集正确性，和临床立即沟通。4、每三个月得出导管感染率和使用率，采取“每1000个住院日发生导管相关性血流感染数”来描述ICU感染率。这个参数比100根导管中感染数（或百分比）要更有益，因为它解释了伴随使用时间血流感染率改变。导管使用率是一个科室侵入性操作造成院内感染外来危险原因衡量方法。它能够作为科室患者疾病严重度标志，也就是患者本身对感染易感性。5、将本医院ICU导管感染率和NISS系统（见表3表8）进行比较。若感染率过高，应查找引发感染原因，采取对应控制方法；感染率低于NISS报道，也应查找原因，是否存在漏报等原因。6、反馈监测资料，督促医生能立即完成各项检验和检验申请，为医院感染病例正确诊疗提供依据。降低导管使用时间和导管相关感染。十一、感染率或导管使用率百分位数值解释（一）确定你院感染率或导管使用率1、评定你算出你院比率和确定比率变量（包含分子和分母）是和表中比率是一致。2、查看每个表中百分位数值找到50位百分位数值（或中间值），在50百分位数值上，有50%医院比率比中间值低，50%医院比率比中间值高。3、确定你院比率是低于还是高于中间值。（二）确定你院比率是否是一个高限值4、假如超出中间值，确定是否超出75位百分位数值，75位百分位值意味着75%医院有较低比率，有25%医院有较高比率。5、假如比率超出75百分位值，确定是否超出90百分位值。假如超出了，意味着比率是个很高限值，意味着可能会有问题。（三）确定是否你院比率是一个低限值6、假如数据低于中间值，确定比率是否低于25百分位数值。25百分位数值意味着25%医院有较低比率，75%医院有较高比率。7、假如比率低于25百分位数值，确定是否低于10百分位数值。假如比率是话，它就是一个低限值可能是因为少报了感染数，假如比低于10百分位数值，它是个低限值，可能是极少使用导管。注意：导管相关性感染率或导管使用率应同时监测，这么防护方法才可能有明确目标性。比如，你发觉呼吸机相关性肺炎率在某一类ICU中连续高于90百分位数值而且呼吸机使用率常规在75和90百分位数值。因呼吸机对于肺炎是一个显著危险原因，你就能够明确努力方向，为了降低病房中患者呼吸机相关性肺炎率就要降低使用呼吸机或降低使用时间。图-1 呼吸机相关肺部感染（VAP）监测步骤图住ICU48h和转出ICU48h患者使用了呼吸机。1 感染前48h内使用了呼吸机。2 呼吸道感染症状和体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音。3 呼吸道感染全身症状，T，血白细胞或临床医师填写相关检验和检验申请，如痰培养、X胸片检验、血R或血培养，并做好病程统计。ICU护士填写“ICU患者日常统计”。痰培养采集方法：ICU护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是根据吸痰法无菌抽吸痰液送检。临床医生依据患者症状体征、试验室汇报及X线胸片结果判定是否为VAP。假如是VAP，依据微生物结果选择用抗菌药品，并通知感控人员，做好病程统计。1-2位感控专职人员每七天2-3次到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因。每个月小结，找出不足立即更正。每3个月得出呼吸机相关肺部感染率，并召开座谈会和科室进行交流，给合理提议。 图-2中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测步骤图保留导管外周V血1份,中心V血1份带有中心静脉导管ICU患者和转出ICU48h患者1发烧,T38,寒战和/或低血压，1岁患者T37.2 静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3 沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化原因）管床护士每4h观察穿刺部位，若发觉以上疑似情况通知感控护士和主管医生，提醒医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常统计”。医师首先判定导管是否仍有保留必需性。按导管保留是否分别采取不一样送检方法在患者寒颤或发烧时采血送化验室,室温放置不超出12h试验室提供培养结果病程统计护理统计1、手清洁：无显著污染使用速干酒精消毒液洗手2、血培养瓶口消毒：75%酒精消毒一遍，待干60 s3、抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s4、采血量：每瓶10毫升阴性，汇报阳性,涂片,镜检汇报；提供最终判定药敏汇报拔除导管:2个外周V血、导管尖端5cm临床医师依据微生物学检测结果判定是否为 CR-BSI 12位培训过感控科专职人员天天安排固定时间到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因1、天天由感控人员统计数据并对数据进行整理（2位感控人员交换录入数据，便于相互校对）。2、每个月小结，找出不足，立即更正。3、每3个月得出CR-BSI率，并召开座谈会和科室进行交流，给合理提议 图-3导尿管相关尿路感染（CA-UTI）监测步骤图住ICU48h和转出ICU48h患者，留置了导尿管。1 感染前48h内留置了导尿管。2 出现了尿路感染体征和症状，如发烧，T38，寒战，血白细胞，出现尿频尿急、血尿、排尿困难等尿路刺激征。3 插导尿管患者出现尿液混浊。临床医生填写检验申请单，包含尿常规检验，尿培养，尿涂片检验。ICU护士填写“ICU患者日常统计”。尿培养采集方法：1、中度尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10-50ml。2、留置导尿管患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。依据临床症状体征和试验室汇报判定是否为尿路感染。假如判定为尿路感染，病程统计，并汇报感控人员，依据药敏结果用药。感控专职人员每七天2-3次到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因。每个月小结，找出不足，立即更正。每3个月得出CA-UTI，并将监测结果反馈给ICU，定时或不定时召开座谈会，给合理提议。 表1 ICU医院感染病例监测表ICU医院感染病例监测表姓名 住院号 性别：男 女 年纪_岁_月_天入院日期 年 月 日 转入ICU日期/时间 转出ICU日期/时间 转出至 病房 出院 转入ICU诊疗 ； ； ICU诊疗 ； ； 医院感染 ： 有 无 感染部位 感染日期 危险原因： 手 术 有 无手术时间 年 月 日 手术医生 手术名称 导管使用情况：气道呼吸机中心静脉置管导尿管类型上呼吸机时间脱呼吸机时间部位导管类型插管时间拔管时间类型插管时间拔管时间经鼻插管经口插管切开插管转出ICU带管情况 是/否； 带管类型 气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管ICU导管相关性感染： 类型 呼吸机相关性肺炎 / 中心静脉导管相关性血流感染 / 尿管相关性感染 感染日期 导管使用日 症状、体征： 试验室证据： 送检日期1_ 送检日期2_ 标本名称1_ 标本名称2_ 药敏结果1： 药敏结果2： 诊疗： 诊疗:指用于相关感染诊疗,应统计名称/类型/剂量/使用方法/天数。表2 ICU患者日常统计 ICU患者日常统计 月/年: 12/日期新入ICU人数早晨8点病人总人数带呼吸机病人数带中心静脉导管病人数带导尿管病人数131122112513221335132212451212115613221261933975135513821344139193391039339113134313126134413135121312145134412153114310161114310174123412183133413193135513204142513217154615221144614230123612244134612251935826412351127194492841045102919469303125612311136613总计100368105127358注释： 中心静脉包含颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺中心静脉导管）。除外动脉导管，Hickman 或 Broviac 导管。假如病人有1个以上导管，只统计一次。