超声引导下热消融术治疗原发性甲状旁腺功能亢进的研究进展.pdf

综述与讲座超声引导下热消融术治疗原发性甲状旁腺功能亢进的研究进展孟欣,孙立涛,(锦州医科大学,辽宁锦州 ;浙江省人民医院超声科,浙江杭州 )关键词甲状旁腺疾病/影像诊断;甲状旁腺疾病/外科学;导管消融术/方法;综述 中图分类号R 文献标识码Bd o i:/j i s s n 文章编号 ()原发性甲状旁腺功能亢进(p r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m,P H P T)是临床上常见的疾病,临床常表现为增大的 甲状旁腺结 节,患 病 率 约 为 ,以女性多见.目前指南建议,手术切除可作为P H P T的一线治疗方法,其临床治愈率约为 ,然而甲状旁腺切除术是一项复杂、并发症风险很高的手术,部分患者可能考虑到相关局部症状或美观问题,需要其他干预治疗,超声引导下热消融术治疗作为一种新兴的肿瘤微创介入治疗技术,具有切口小、恢复期短、术后并发症少等优势,也逐渐得到临床认可,并被运用于治疗P H P T .本文对超声引导下热消融术在P H P T治疗中的应用及研究现状进行综述.P H P T的定义、病理及临床表现P H P T是甲状旁腺组织发生病变后自主合成和分泌过量的甲状旁腺激素(p a r a t h y r o i dh o r m o n e,P TH),进而引起高钙血症和低磷血症为主的内分泌疾病,P TH分泌过量的靶器官主要是骨骼和肾脏.P H P T的病理类型包括腺瘤、增生和腺癌,其中 的P H P T是由甲状旁腺腺瘤(p a r a t h y r o i da d e n o m a,P T A)引起的,其次是原发性甲状旁腺增生(p a r a t h y r o i dh y p e r p l a s i a,P TH P)及甲状旁腺癌(p a r a t h y r o i dc a r c i n o m a,P T C).P H P T发病较为缓慢,患者常经临床生化检查确诊为P H P T,患者临床表现多样,如骨质疏松伴病理性骨折、肾结石或肾功能减退、心脏重塑、消化系统合并症或精神疾病等.P H P T不同病理类型超声影像图特征P T A是引起P H P T的主要原因,多位于甲状腺背侧的上极或下极,且为单发,超声影像图表现多为边界光滑整齐的圆形或椭圆形结节,肿块较大时可呈长方形、棒状等不规则分叶状,内部呈均质低回声区,内部及周边可见较丰富的血流信号.当病灶较大时,病灶通常会取代非病变的甲状旁腺组织,并发生出血和囊性病变,进而超声影像图显示为无回声区.此外,这些良性结节可能出现在任何异位或多生的甲状旁腺中,如发生在食管后间隙、胸腺、残余主动脉肺窗、纵隔和甲状腺.因此,临床医师发现疑是P H P T患者而未在甲状旁腺组织发现病灶时,需考虑异位的可能.P TH P单侧或双侧均可发生,以双侧多见,超声影像图表现为增生的腺体形态多样,呈梭形、椭圆形或分叶状,边缘光整,多数无明显包膜,内部多为均质低回声,可探及少许或星点状血流信号,也可探及丰富血流信号.P T C是发病率极低的内分泌恶性肿瘤,超声影像图多表现为增大的肿块,边界不清,形态不规则,内部常发生液化.P H P T热消融术适应证与并发症随着微创技术的不断发展,热消融术已被广泛应用于P H P T的治疗中.热消融术是利用热效应引起病变组织凝固、坏死或汽化、炭化而实现肿瘤灭活的微创技术,凝固坏死的组织由水解酶水解液化后被周围的淋巴组织和血管消化吸收,最终表现为病变组织体积逐渐缩小,甚至完全消失.目前,临床上常用的甲状腺结节热消融技术包括射频消融医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 基金项目国家自然科学基金资助项目()通讯作者:E m a i l:l i t a o s u n s i n a c o m术、微波消融术、激光消融术 和高强度聚焦超声术.参考 原发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗专家共识,符合热消融术适应证的范围如下:()有症状的P H P T患者;()无症状的P H P T患者伴有下列任一情况,如血中P HT值升高或被确诊为高钙血症(血钙 mm o l/L),累计骨骼(骨密度值降低或出现病理性骨折)和肾脏 肌酐清除率(C c r)m L/m i n,不适合手术治疗或常规治疗方法疗效欠佳;()病灶在核素扫描、超声检查或造影检查下显示典型影像学特征;()经病理学检查明确诊断;()术前经超声诊断定位并经评估可进行消融术者.然而,P H P T病灶一般较小,位置较特殊,临近多个重要器官组织,如气管、食管、粗大血管、喉返神经等,消融过程中的热传导可能会对周围的这些组织产生热效应,而注射的液体隔离带能在一定程度上减少对周围组织的热损伤.热消融术后的并发症主要有出血、声音改变和低钙血症,消融期间或术后未发生皮肤灼伤、感染、喉返神经损伤或其他严重并发症,.超声引导下热消融术的应用射频消融术射频消融术是在超声引导下将电极针植入病灶组织内,应用 MH z的高频交流电激发并升高组织周围温度,使组织内细胞发生不可逆性坏死,从而达到治疗目的.一项在对 例P H P T患者进行射频消融术治疗的研究显示,手术成功率为 ,在术后个月和 个月的随访中,患者消融后结节的直径和体积显著减小,其中例患者结节几乎完全消失,P TH水平和血钙水平下降至正常范围(/,).射频消融术应用水分离技术,在病灶与周围组织间注射葡萄糖溶液使其分离开,能够有效地预防热损伤,保护甲状旁腺周围重要的神经和血管,P H P T患者术后症状均有所减轻.有研究显示,P H P T患者接受射频消融术治疗后,血清P TH和钙水平均恢复至正常范围,证实该技术的临床疗效较好.超声引导下的射频消融术治疗具有创口小、耗时短、术后并发症少等优点,目前在世界上多个国家得到广泛采用,但由于大多研究的样本量相对较少,还需要进一步的临床研究来证实该技术的安全性和有效性.微波消融术微波消融术基本原理和射频消融术相似,都被称为微创技术,其通过水分子在高频磁场的震动下碰撞产生热能,使肿瘤细胞发生不可逆性坏死.与射频消融术相比,微波消融术可以直接升高病灶组织温度,受周围组织碳化和血流灌注的影响较小,对于范围较大的结节用微波消融术治疗会取得更好的治疗效果.一项回顾性研究显示,例P H P T患者接受了微波消融术治疗,患者术后 m i n、m i n及d的血清P TH水平显著低于术前(P ),患者术后个月的血清钙水平显著低于术前(P),患者术后个月、个月、个月的血清P TH和钙水平均降至正常参考范围并趋于稳定,其中 例()患者结节完全消失.有学者评估了微波消融术治疗P H P T的可行性,其中有 例成功消融,病灶最大直径由()mm缩小至()mm,血清P TH和钙水平也明显低于治疗前,P TH水平由()p g/m L降至()p g/m L,血清钙水平由()mm o l/L降至()mm o l/L,并且与结节相关的症状(如骨痛、消化道反应)也消失,最终治疗效率为 .因此,微波消融术治疗P H P T是可行的,该技术可以有效缩小结节的直径并降低血清P HT和钙水平,对于手术后复发和未完全消融的残留组织可以进行二次消融,为了预防甲状旁腺周围组织再生长,临床提出了“移动消融”的治疗方法,该疗法也被广泛应用于临床治疗中,进一步提高了微波消融术的安全性和有效性.激光消融术激光消融术的基本原理是利用激光光束的照射和作用,将光能转换为热能,使病灶组织产生热效应,进而使其发生汽化或坏死.目前,有关激光消融术治疗P H P T的研究较少,年的一项首次成功将激光消融术用于治疗P H P T的病例报道显示,患者在个月内接受了次激光消融手术后,血清P TH和钙水平下降至正常范围内.最近的一项研究中显示,例P H P T患者接受激光消融术治疗后,患者病灶体积由()m L下降至()m L,血清P TH水平由()p m o l/L下 降 至()p m o l/L,患 者 血 清 钙 浓 度 从()mm o l/L降至()mm o l/L,差异均有统计学意义,证实激光消融术可能是P H P T患者的一种有效的治疗方法.激光消融术使用的穿刺针头较细,操作灵活,能够精准地对病灶进行靶向治疗,最大限度地减少对周围正常组织的损害.但是目前对于激光消融术治疗P H P T的文献较少,需要更大的样本量及长期随访进一步证实该技术的安医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 全性和有效性.高强度聚焦超声术高强度聚焦超声术是一种微创和非电离的新兴技术,在超声或磁共振成像的引导下,高强度聚焦超声光束穿过软组织,使目标区域的温度升高(),从而通过高强度超声波杀灭肿瘤细胞而不损伤周围正常的组织,从而实现对肿瘤病灶的微创治疗.一项高强度聚焦超声术治疗例P H P T患者的研究显示,例患者的血清P TH及钙水平均降至正常范围内,其中例患者的甲 状 旁 腺 肿 瘤 体 积 分 别 缩 小 了、.一项对 例P H P T患者进行高强度聚焦超声术治疗的前瞻性研究显示,例患者治疗后肿块体积显著缩小,血清P TH和钙水平均下降,术后随访显示,患者预后良好,仅有病灶区域组织的凝固性坏死,周围正常组织未受损伤,患者术后并发症主要表现为暂时性的皮肤水肿和声带活动性受损,并在个月内相关症状完全消失,无长期副作用.总结外科手 术 切 除 病 理 性 甲 状 旁 腺 组 织 是 治 疗P H P T的传统治疗方法,尽管临床上推荐符合手术指征的患者进行甲状旁腺切除手术,但是手术治疗仍被认为具有高风险.随着手术技术的更新,外科治疗理念从“最大可耐受治疗”到“最小有效治疗”的理论创新,虽然安全系数有所提高,但是仍有部分患者难以耐受手术或拒绝手术,或者更加注重术后美容问题,故探寻手术治疗的替代疗法具有重要的临床意义.目前,超声引导下的热消融术被广泛应用于治疗甲状旁腺相关疾病.热消融术作为一项重要的微创技术,其扩大了非手术治疗的可选择范围.研究显示,国外学者最早在 世纪初将射频消融技术应用于膀胱肿瘤患者的治疗中.随着微创技术的不断更新与发展,射频消融技术在治疗甲状腺结节、肝癌、肾癌等疾病中已经被证明是安全有效的,逐步成为上述疾病手术治疗的替代方案,对改善患者预后具有重要意义 .热消融术治疗P H P T患者的临床治愈率与手术切除相似,在短期和长期的随访中热消融术均显示出良好的治疗效果,并显著改善了伴病理性骨折、局部疼痛、肾结石及消化系统疾病患者的症状.因此,深入研究和探讨超声引导下热消融术方法及术后并发症对热消融术后复发率,对提高P H P T患者热消融治疗的总体效果具有重要的临床指导意义.参考文献MAK R A SP,ANA S TA S I L AK I SAD B o n ed i s e a s e i np r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s mJM e t a b o l i s m,:B I L E Z I K I ANJP,B AN D E I R AL,KHANA,e t a l H y p e r p a r a t h y r o i d i s mJL a n c e t,():GU I LME T T EJ,S A D OW P M P a r a t h y r o i dp a t h o l o g yJS u r gP a t h o lC l i n,():W I L HE LMSM,WAN GTS,RUANDT,e ta l T h eA m e r i c a na s s o c i a t i o no f e n d o c r i n e s u r g e o n sg u i d e l i n e s f o rd e f i n i t i v em a n a g e m e n t o f p r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s mJJ AMAS u r g,():B I L E Z I K I ANJP P r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s mJJC l i nE n d o c r i n o lM e t a b,():C HE NJ,C AOJ,Q I UF,e t a l T h eE f f i c a c ya n dT h e s a f e t yo fu l t r a s o u n d g u i d e da b l a t i o nt h e r a p yf o rt r e a t i n gp a p i l l a r yt h y r o i dm i c r o c a r c i n o m aJJC a n c e r,():HAEJ,B A E KJH,B A E KSM M i n i m a l l yi n v a s i v et r e a t m e n t f o rb e n i g np a r a t h y r o i dl e s i o n s:T r e a t m e n te f f i c a c ya n ds a f e t yb a s e do nn o d u l ec h a r a c t e r i s t i c sJK o r e a nJR a d i o l,():P A P I N IE,MON P E Y S S E N H,F R A S O L D A T IA,e ta l E u r o p e a nT h y r o i dA s s o c i a t i o nC l i n i c a l P r a c t i c eG u i d e l i n ef o r t h eu s eo f i m a g e g u i d e da b l a t i o n i nb e n i g nt h y r o i dn o d u l e sJE u rT h y r o i dJ,():B A E KJH,L E EJH,VA L C AV IR,e t a l T h e r m a l a b l a t i o nf o rb e n i g nt h y r o i d n o d u l e s:r a d i o f r e q u e n c ya n dl a s e rJK o r e a nJR a d i o l,():D U C N M,K E S E R C IB E m e r g i n gc l i n i c a la p p l i c a t i o n so fh i g h i n t e n s i t yf o c u s e du l t r a s o u n dJD i a g nI n t e r vR a d i o l,():S AN DHU A,N GUY E NDT F o r g i n ga h e a d:U p d a t eo nr a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n t e c h n o l o g y a n d t e c h n i q u e sJJC a r d i o v a s cE l e c t r o p h y s i o l,():HU S S A I NI,AHMA DS,A L J AMMA LJ R a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o no fp a r a t h y r o i da d e n o m a:A n o v e lt r e a t m e n to p t i o nf o rp r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s mJA A C EC l i nC a s eR e p,():S O RMA ZIC,P OYAN L IA,A A RS,e t a l T h e r e s u l t so fu l t r a s o n o g r a p h y g u i d e dp e r c u t a n e o u sr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o ni nh y p e r p a r a t h y r o i dp a t i e n t s i nw h o ms u r g e r yi sn o tf e a s i b l eJC a r d i o v a s cI n t e r v e n tR a d i o l,():F ANBQ,HEX W,C HE N H H,e ta l U S g u i d e dm i c r o w a v ea b l a t i o nf o rp r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m:As a f e t ya n de f f i c a c ys t u d yJE u rR a d i o l,():L I UC,WUB,HUAN GP,e ta l U S G u i d e dp e r c u t a n e o u sm i c r o w a v ea b l a t i o nf o r p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m w i t hp a r a t h y r o i dn o d u l e s:f e a s i b i l i t ya n ds a f e t ys t u d yJJV a s cI n t e r vR a d i o l,():医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 综述与讲座戊型肝炎病毒感染对肝细胞癌发生、发展影响的研究进展夏傅文,李敏,陈海顺刘建昆(大理大学医学院,云南大理 ;中国人民解放军联勤保障部队第九二医院消化内科,云南昆明 ;中国人民解放军联勤保障部队第九二医院检验科,云南昆明 )关键词癌,肝细胞;戊型肝炎病毒;综述 中图分类号R 文献标识码Bd o i:/j i s s n 文章编号 ()肝细胞癌(H e p a t o c e l l u l a rC a r c i n o m a,HC C)是原发性肝癌常见的病理类型之一,乙肝(H e p a t i t i sB,H B)、丙肝(H e p a t i t i sC,HC)与肝癌的发生、发展密切相关.目前,临床关于戊型肝炎病毒(H e p a t i t i sEv i r u s,HE V)与肝癌的发生、发展的相关性尚不清楚.近年来,由HE V导致的戊型病毒性肝炎(H e p a t i t i sE,HE)的发病率呈逐年上升的趋势,严重影响患者生命健康.HE V在机体内持续感染和复制,导致慢性肝炎,增加肝纤维化、肝硬化的发病风险,与HC C的发生、发展具有相关性.目前,HE V导致HC C的观点尚存在争议,本研究对HE V感染与HC C发生、发展的相关性进行综述.HC C流行病学研究肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌,其中HC C是最常见的原发性肝癌,约占所有原发性肝癌的 .据统计,年,全球范围内约有 人被诊断为肝癌,约有 人死于肝癌,病死例数与新发病例数接近.目前,HC C仍然是全球癌症相关死亡的第三大疾病,其发病率存在明显的地域差异,亚洲、非洲位居肝癌发病率和病死率前列,北美、西欧、南非地区次之,东欧及南美地区最低.B E NN E D B A E KFN,KA R S T RU PS,HE G E D SL U l t r a s o u n dg u i d e d l a s e ra b l a t i o no fap a r a t h y r o i da d e n o m aJB rJR a d i o l,():J I AN GTA,C HE NF,Z HOUX,e t a l P e r c u t a n e o u s u l t r a s o u n d g u i d e dl a s e ra b l a t i o n w i t h c o n t r a s t e n h a n c e d u l t r a s o n o g r a p h yf o rh y p e r f u n c t i o n i n g p a r a t h y r o i da d e n o m a:Ap r e l i m i n a r yc a s es e r i e sJI n tJ E n d o c r i n o l,:KOVA T C HE VARD,V L AHOVJD,S H I NKOV AD,e ta l H i g h i n t e n s i t y f o c u s e du l t r a s o u n d t o t r e a t p r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m:Af e a s i b i l i t ys t u d y i nf o u rp a t i e n t sJA J RAmJR o e n t g e n o l,():KOVA T C HE VAR,V L AHOVJ,S T O I NOVJ,e ta l U S g u i d e dh i g h i n t e n s i t yf o c u s e du l t r a s o u n da sap r o m i s i n gn o n i n v a s i v em e t h o df o rt r e a t m e n to fp r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s mJE u rR a d i o l,():B E E RE R e m o v a lo fn e o p l a s m so ft h eu r i n a r yb l a d d e r:An e w m e t h o d,e m p l o y i n g h i g h f r e q u e n c y(o u d i n)c u r r e n t st h r o u g hac a t h e t e r i z i n gc y s t o s c o p eJAmJ M e d,():N IWJ,YUANY,C HUXQ,e t a l B o n e t u r n o v e rm a r k e r si nr e s p o n s et ou l t r a s o u n d g u i d e dm i c r o w a v ea b l a t i o nf o rp r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s mJF r o n tE n d o c r i n o l(L a u s a n n e),:AN D R I O L IM,R I GAN T IF,P A C E L L ACM,e t a l L o n g t e r me f f e c t i v e n e s so fu l t r a s o u n d g u i d e dl a s e ra b l a t i o no fh y p e r f u n c t i o n i n g p a r a t h y r o i d a d e n o m a s:P r e s e n ta n df u t u r ep e r s p e c t i v e sJA J RAmJR o e n t g e n o l,():L I U FY,YU XL,L i uZL,e ta l C o m p a r i s o no fu l t r a s o u n d g u i d e dp e r c u t a n e o u sm i c r o w a v ea b l a t i o na n dp a r a t h y r o i d e c t o m yf o r p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s mJI n t JH y p e r t h e r m i a,():D U C N M,K E S E R C IB Em e r g i n gc l i n i c a la p p l i c a t i o n so fh i g h i n t e n s i t yf o c u s e du l t r a s o u n dJD i a g nI n t e r vR a d i o l,():(本文编辑:张兴珍)收稿日期 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:q q c o m