44例氯吡格雷相关性血小板减少症的文献病例分析.pdf

药品不良反应与不良事件 例氯吡格雷相关性血小板减少症的文献病例分析江璐许梦帆夏凡朱建国谢诚(.苏州大学附属第一医院药学部苏州.河南省信阳市中心医院药学部信阳)摘 要 目的 探讨氯吡格雷相关性血小板减少症的发生特点为临床安全用药提供参考 方法检索建库至 年 月收录在、中国知网、万方和维普期刊数据库有关氯吡格雷致血小板减少症的病例报道并对其发生情况进行整理和分析 结果 共纳入 篇文献合计 例患者男 例(.)女 例(.)年龄(.)岁其中 岁 例(.)发生血小板减少症的时间为用药后 个月其中 例(.)出现在 周内 例(.)表现为重度血小板减少 例(.)伴有并发症其中 例(.)表现为出血 例(.)表现为血栓性血小板减少性紫癜 经停药和对症治疗后 例(.)血小板计数恢复正常 例(.)死亡结论 氯吡格雷相关性血小板减少症以重度血小板减少居多且常伴发出血或血栓性血小板减少性紫癜但整体转归良好 临床在使用该药的前 周内应密切监测患者的血小板计数一旦发现异常及时停药并予以对症处理关键词 氯吡格雷血小板减少症血栓性血小板减少性紫癜药品不良反应文献病例分析中图分类号 文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()(.).(.)(.).(.)(.).(.).(.)(.)(.)(.)().(.)(.).().氯 吡 格 雷 通 过 选 择 性 地 抑 制 二 磷 酸 腺 苷()与血小板受体的结合及继发的 介导的糖蛋白/复合物的活化而发挥抗血小板效应临床上多用于动脉粥样硬化血栓形成的防治尤其是急性冠脉综合征而出血是其最主要和最常见的不良反应 早期的 研究和最新的上市后报告显示其出血事件的总体发生率分别为.和.然而在临床使用过程中发现其除了能抑制血小板功能外还可引起血小板减少进而增加患者出血的发生风险甚至可继发罕见的血栓性血小板减少性紫癜()基于此笔者在本研究中系统检索和收集有关氯吡格雷引起血小板减少的病例报道并对其发生情况和特点进行分析以期为临床安全用药提供参考 资料与方法.资料来源以“”“”“”“”为检索词检索 和 数据库以“氯吡格雷”“血小板”“减少”为检索词检索中国知网、万方 和维普期刊数据库 检索时限均从建库至 年 月.文献纳入与排除标准.纳入标准氯吡格雷致血小板减少症的病例报道包括个案或群案病例描述相对完整至少包括患者的性别、年龄、血小板减少的实验室检查结果中文和英文文献.排除标准 重复、综述以及基础研究性文献.研究方法 详细阅读纳入的病例报道提取作者姓名和发表年限患者性别、年龄和原患疾病氯吡格雷的用法用量及合并用药血小板减少的实验室检查结果、并发症、临床处置和转归等信息并利用 进行统计分析 结果.文献筛选 检索后共获得文献 篇通过去重、阅读题名、摘要和全文后最终筛选出文献 篇其中中文 篇英文 篇文献筛选流程见图 图 文献筛选流程图.收稿日期 修回日期 基金项目国家临床重点专科(临床药学)建设项目(国卫办医函 号)作者简介 江璐()男江苏扬州人主管药师学士主要从事医院药学工作:电话:.作者简介 共同第一作者许梦帆()女河南荥阳人主管药师学士主要从事临床药学工作:电话:.通信作者 谢诚()男浙江绍兴人副主任药师硕士从事临床药学工作:电话:.患者基本特征 共纳入患者 例其中男 例(.)女 例(.)年龄 岁平均(.)岁 岁 例(.)见表 氯吡格雷的使用人群主要是冠心病患者有 例(.)其次是脑血管疾病和外周动脉疾病患者分别为 例(.)和 例(.)例描述有并发症居前 位的分别是高血压、糖尿病和血脂异常各有 例(.)、例(.)和 例(.)表 患者的性别和年龄分布.年龄/岁性别男女构成比/.合计.药物使用情况 例描述氯吡格雷的用法用量除 例用法比较特殊外(根据 反应单位调整)其他均使用说明书或指南推荐的剂量其中 例(.)仅使用 的维持剂量 例(.)还给予 的负荷剂量 例描述有合并用药最多的 例达 种平均(.)种其中联合阿司匹林、肝素类药物和血小板糖蛋白/受体拮抗剂(/)分别为 例(.)、例(.)和 例(.)其他药物还包括调脂、降压、降糖、利尿、护胃药等.血小板减少症的发生情况及并发症 例描述首次出现血小板减少的时间最短为用药后 最长为用药后 个月其中 例(.)发生在用药后 周内见表 所有病例均描述了发生血小板减少症后其血小板计数的谷值其中 例(.)为重度血小板减少()最低的 例降至 例描述有并发症其中 例(.)表现为出血主要包括皮肤出血 例(.)和消化道出血 例(.)有 例(.)表现为 主要包括微血管病性溶血性贫血 例(.)、肾损害 例(.)、神经精神异常 例(.)和发热 例(.)等.临床处置与转归所有病例在评估可能为氯吡格雷相关性血小板减少症后均予以停药其中 例描述了其他干预措施主要包括予以糖皮质激素、输注血医药导报 年 月第 卷第 期小板和(或)血浆及血浆置换分别有 例(.)、例(.)和 例(.)例描述抗血小板治疗的替代方案包括调整为替格瑞洛 例和西洛他唑及普拉格雷各 例 经上述处理后 例(.)转归良好血小板计数恢复正常用时最短为 最长 个月另有 例(.)最终死亡表 首次出现血小板减少的时间.首次发生时间例数构成比/周.合计 讨论早在 年乌普萨兰监测中心数据库就发现氯吡格雷可引起血小板减少症等血液系统不良反应同期氯吡格雷的一系列大型临床试验显示其致血小板减少症的发生率为.随后国内外均有学者对氯吡格雷致血液系统不良反应的病例报道进行调研但纳入的患者数均较少且尚无专门针对其引起的血小板减少症进行文献病例分析中国成人血小板减少症诊疗专家共识指出血小板生成减少、破坏或消耗过多以及分布异常是导致血小板减少的主要原因但关于氯吡格雷引起血小板减少的机制尚不清楚 有学者认为目前已知的机制包括血栓性血小板减少和免疫相关性血小板减少前者常表现为氯吡格雷诱导的因其血浆 型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶活性接近正常水平故提示可能为非免疫介导的微血管内皮损伤所致而后者可能是因氯吡格雷在体内与细胞表面的 分子结合成复合物从而刺激机体产生自身抗体本文纳入的病例均为动脉粥样硬化性疾病患者以老年、男性、合并高血压和(或)糖尿病居多且多数患者联合使用了阿司匹林、肝素类和 等抗栓药物而上述药物均有导致或增加血小板减少的风险 有研究显示高龄、血小板计数基础值低、肾功能肌酐值高、联合使用抗菌药物及替罗非班是急性冠脉综合征患者发生肝素诱导血小板减少症的独立危险因素 另有 分析显示老年、合并高血压、急诊行经皮冠状动脉介入治疗和肾小球滤过率降低是替罗非班致重度血小板减少或出血的独立危险因素然而针对氯吡格雷引起血小板减少的易感因素分析笔者目前尚未见相关报道故仍有待进一步研究药物介导的免疫相关性血小板减少症常伴有较高的出血风险一般在药物暴露 后出现血小板减少中位血小板计数常.()血酮体定性试验阳性血气分析:值.()氧分压.()二氧化碳分压.()实际碳酸氢盐.()全血剩余碱.()乳酸.()血常规:白细胞.()中性粒细胞比率.()红细胞.()血红蛋白 反应蛋白.()尿沉渣定量:酮体 尿糖 电解质:钾.()钠 ()钙.()磷.()镁.()肾功能:肌酐.()尿 素 氮.()血 淀 粉 酶()头颅、胸腹部 平扫:脑内多发腔梗灶两肺纹理增多右肾区巨大软组织肿块影 患者病情危重收入监护病房救治入院查体:体温.脉搏 次呼吸 次 血 压/(