自评式中文版耳鸣残疾量表的临床实用性研究.pdf

临床研究Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitationdoi:10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.013中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期自评式中文版耳鸣残疾量表的临床实用性研究Research on the Clinical Utility of the Self-Assessment in Chinese Version of the Tinnitus Handicap Inventory刘洁恒1 刘锦光1 刘蓬1 林文智1 张海欣1 陈艳芳2LIU Jie-heng，LIU Jin-guang，LIU Peng，LIN Wen-zhi，ZHANG Hai-xin，CHEN Yan-fang【摘要】目的 探讨以自评方式填写中文版耳鸣残疾量表（the Chinese version of the tinnitus handicap inventory，THI-C）的可靠性及临床实用性。方法 对以耳鸣为第一主诉的180例患者分别采用患者自评及医评两种方式收集初诊THI-C资料，并以自评方式收集复诊患者的THI-C资料，统计自评及医评THI-C完成率，比较两者得分差异，计算自评与医评的符合率及耗时差异。结果 初诊THI-C医评完成率为98.33%，自评完成率为43.89%，自评与医评符合率为16.38%，自评分（48.7126.75）显著高于医评分（41.1121.69，P0.01），自评耗时（3.932.44分钟）明显低于医评耗时（7.671.81分钟，P0.01）。复诊中，2诊至5诊THI-C完成率分别为49.4%、51.2%、43.5%、46.7%，平均耗时分别为3.441.76、2.971.62、2.881.48、2.421.44分钟。结论 以自评方式填写THI-C评估耳鸣严重程度可靠性较低，临床实用性有限。【关键词】中文版耳鸣残疾量表；自评；医评；可靠性；临床实用性【中图分类号】R764.45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4933（2024）01-0046-05【Abstract】Objective This study investigated the reliability and clinical utility of the Chinese version of the Tinnitus Handicap Inventory(THI-C)in self-assessment.Methods Collecting initial THI-C data from 180 patients with tinnitus as their primary complaint using both patient self-assessment and clinician-assessment.Follow-up THI-C data were collected through self-assessment for returning patients.Completion rates,score differences between self-assessment and clinician-assessment,agreement rates,and time consumption differences were compared.Results It showed a clinician completion rate of 98.33%for initial THI-C assessments,while the self-assessment rate was 43.89%.The self-assessment score(48.7126.75)was higher than the clinician-assessment score(41.1121.69,P0.01).The time taken for self-assessment(3.932.44 minutes)was significantly lower than that for clinician-assessment(7.671.81 minutes,P0.01).During follow-up visits,the completion rates of THI-C for the 2nd to 5th visits were 49.4%,51.2%,43.5%,and 46.7%,respectively,with the average time taken were 3.441.76,2.971.62,2.881.48,and 2.421.44 minutes,respectively.Conclusion Self-assessment for evaluating the severity of tinnitus using the THI-C exhibits low reliability and limited clinical utility.【Key words】The Chinese version of the tinnitus handicap inventory(THI-C);Self-assessment;Clinician-assessment;Reliability;Clinical utility耳鸣是外界不存在客观声源时的声音感知，其发病率高，是目前世界性医学难题1，2。耳鸣患者常合并各种心理障碍，如畏惧耳鸣危害健康，感到紧张、焦虑，对个人生活及社会产生消极影响3，4。由于耳鸣是一种主观症状，现有的仪器检测难以真实反映耳鸣的严重程度，以量表作为测评工具应用于耳鸣临床评估比较常见，2014年美国 耳鸣临床实践指南5列举了5个耳鸣自评量表：耳鸣残疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）、耳鸣残疾问卷（tinnitus handicap questionnaire，THQ）、耳鸣反应问卷（tinnitus reaction questionnaire，TRQ）、耳 鸣 问 卷（tinnitus questionnaire，TQ）和 耳 鸣 功 能 指 数（tinnitus functional index，TFI）。2019年 欧洲多学科耳鸣指南：诊断评估与治疗6在此基础上增加了耳鸣严重程度问卷（tinnitus severity questionnaire，TSQ）及耳鸣严重程度指数（tinnitus severity index，TSI）两种耳鸣自评量表予以推荐，可见国际上尚缺乏统一的耳鸣严重程度评估方法，目前应用较多的是源自美国的自评量表THI7，8。1996年Newman9发表THI，认为有良好的信度与效作者单位：1 广州中医药大学第一临床医学院/广州中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科/广东省中医临床研究院岭南耳鼻 喉病研究所 广州 5104052 广东祈福医院 广州 510405作者简介：刘洁恒 硕士在读；研究方向：耳鸣的中医药防治通讯作者：刘蓬，E-mail：46Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation临床研究中国听力语言康复科学杂志总第122期度9，10，后被翻译为多种语言版本1114。2007年我国学者将 THI 翻译成中文版本（the Chinese version of the Tinnitus Handicap Inventory，THI-C）15，16。初期的研究发现，以自评结合医评或单纯以医评形式使用THI-C具有较好的信度与效度15，17。THI的设计初衷是用于自评而非医评，临床应用也是以自评方式进行，经多年临床使用后，研究者发现以自评方式填写THI-C在临床应用存在难以克服的缺点18，19，可见THI-C的临床实用性仍有待考究。本文以医评 THI-C 作为参照，进一步研究自评THI-C的可靠性及临床实用性。1 对象与方法1.1 研究对象2023年1月2023年8月就诊于广州中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科门诊，以耳鸣为第一主诉的成年患者，排除年龄小于18周岁、患有精神疾病、不愿意配合和无法顺利交流的患者。本研究耳鸣的定义是指自觉耳内或头颅等有鸣响的感觉，周围环境无相应客观声源，持续时间超过5分钟，伴或不伴有感音神经性听力损失2，20。1.2 资料收集方法对初诊耳鸣患者分别采用自评与医评两种方式收集THI-C资料，以考察两种方式收集资料的可靠性差异；对于复诊患者仅收集自评THI-C资料，每次复诊时根据上次就诊至本次就诊期间的耳鸣情况填写。1.2.1 自评 THI-C 临床中发现，部分患者难以理解THI-C某些条目的含义，因此，本研究使用测试版THI-C，即在孟照莉等16翻译的THI-C版本原有3个选项（是、有时、不是）之外，增加一个“不确定”选项。每名患者就诊前，接诊医师先告知患者填写THI-C对其耳鸣严重程度评估及治疗方案制定有重要意义，填写时仔细阅读量表的每项问题，并选取合适的选项，如有不理解或难以从中选择的选项，则选择“不确定”，并记录填表耗时。1.2.2 医评THI-C 本研究开展前，对参加研究的医务人员进行培训，以规范医务人员对THI-C每个条目的理解。为了统一评估标准，本研究将“不是”定义为“从没有出现过”，“有时”定义为“0出现时间30%”，“是”定义为“出现时间30%”（除去睡眠时间外，条目描述情况出现的时长占比）。医评由医务人员以通俗易懂的话语向患者解释THI-C每个条目的具体含义，并根据患者的描述逐一对THI-C所有条目进行评分，同时记录填表耗时。1.3 数据处理与统计学分析分别记录每名患者THI-C自评与医评各条目得分和总分，所有因各种原因无法计算自评总分的患者均视为未完成病例。未完成分为完全未完成及部分未完成，完全未完成指由于患者不识字、阅读理解困难、视力障碍等原因完全无法填写 THI-C；部分未完成指勾选了“不确定”、漏填（即存在一个以上条目未填写）、多选（即勾选了两个以上选项）以致无法计算总分的情况。所有研究数据输入计算机，用Excel 2021软件建立数据库，应用SPSS 27.0进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料描述用 s表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（P25，P75）表示，计数资料描述采用百分比（%）表示，符合正态分布和方差齐时用t检验，不符合正态分布或方差不齐时采用非参数检验，取P0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 一般情况本研究共纳入 180 例耳鸣患者，其中男性 107 例（59.4%），女性 73 例（40.6%）。年龄 1875 岁，平均44.0612.06岁。左侧耳鸣57例，右侧耳鸣38例，双侧耳鸣60例，颅鸣13例，鸣响部位不清12例。耳鸣病程2天59年，中位数12.62（2.95，54.87）月。患者受教育程度：高等学历（大专以上）111例（61.67%），高等学历以下69例（38.33%）。2.2 THI-C完成情况2.2.1 初诊THI-C医评完成情况 180例患者中，177例完成医评，3例因理解困难未能完成，医评完成率为98.33%。2.2.2 初诊THI-C自评完成情况 180例患者中，79例（43.89%）完成THI-C自评，101例（56.11%）未完成，其中完全未完成4例（2.22%），部分未完成97例（53.89%）。未完成的101例患者中，高等学历61人（60.4%），高等学历以下40人（39.6%）。111例接受过高等教育的患者中，50例（45.05%）完成自评，61例（54.95%）未完成。97例部分未完成的患者中，93 例（95.88%）勾选不确定，2 人（2.06%）漏填，2人（2.06%）多选，此部分患者最多有14个条目未完成，最少有1个条目未完成（图1）。未完成频率较高（未完成者10人次）的条目共有13个，占25个条目的52%。未完成人数最多的前两条是条目24（31人未完成）：“当你有压力的时候耳鸣是否会加重？”与条目8（30人未完成）：“你是否觉得自己无法摆脱耳鸣？”（见图2）。2.2.3 复诊自评THI-C完成情况 180例初诊患者中，追踪到2诊患者85例，3诊患者43例，4诊患者23例，5诊患者15例，所有患者每次复诊时均被要求完成自评THI-C。复诊患者中，有一半以上患者未完成自评，如2诊患者中只有42例完成自评，43例未完成（其中11例完全未47临床研究Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期完成，32例部分未完成）。各诊次THI-C自评完成情况如图3所示。2.3 THI-C自评与医评结果比较初诊已完成THI-C自评的79例患者中，自评最高分100分，最低分0分，平均48.7126.75分。79例患者的医评最高分94分，最低分8分，平均41.1121.69分。对自评与医评平均分行配对t检验，具有统计学差异（t=5.329，P0.01）。此79例患者中，仅2例（2.53%）自评分与医评分相等，55例（69.62%）自评分大于医评分，22例（27.85%）自评分低于医评分。自评与医评分差值最小0分，最大44分，差值8分者仅29例，在已完成自评的79例中占比36.71%，在已完成医评的177例中占比16.38%。79例完成自评者与医评分的差值对照见图4。对已完成自评的79例患者，统计其25个条目自评与医评符合情况，结果显示不符合率最高的是条目8，不符合率高达81.0%，不符合率最小的是条目7，不符合率为38.0%，平均不符合率为54.0%9.9%。THI-C各条目的自评与医评不符合率见图5。2.4 填表耗时情况2.4.1 初诊自评与医评耗时情况 填写 THI-C 的176例患者中，自评耗时110分钟，平均3.932.44分钟；完成医评的 177 例患者中，医评耗时 512 分钟，平均7.671.81分钟。对自评与医评平均耗时行t检验，存在统计学差异（t=-16.34，P0.01），表明自评耗时显著短于医评耗时（见表1）。2.4.2 复诊自评耗时情况 复诊中各诊次填写自评3324715521121051015202530351234567101314人次未完成条目数图197例患者THI-C未完成条目数量1578 8165 53011 1118359129141316945123115051015202530351 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25次人成完未THI-C 25个条目编号图297例患者THI-C每个条目未完成情况49.4%51.2%43.5%46.7%50.6%48.8%56.5%53.3%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%2诊3诊4诊5诊已完成未完成图3各诊次自评THI-C完成情况-162-612-8816641018-1020146-488-6-104816681661822643244-48123814200822-638-214-8162-26-18-1214-126220-8-230-2-44682080-816103218-681620-4-20-1001020304050147 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79自分总评与医评差值79例患者编号图479例患者自评与医评总分差值48Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation临床研究中国听力语言康复科学杂志总第122期THI-C的平均耗时如表2所示。3 讨论3.1 自评THI-C完成率不高本研究发现，THI-C医评完成率为98.33%，而自评完成率不高，初诊时自评完成率仅43.89%，即使是高学历患者完成率也仅为45.05%，与既往吴迪等18，19研究结果一致，经过医生与患者以通俗易懂的言语面谈后，复诊时自评完成率仍不到一半。究其原因，绝大部分是由于患者未能正确理解THI-C的某些条目，因而未能选择合适的答案。以未完成人数最高的条目24“当你有压力的时候耳鸣是否会加重？”和条目8“你是否觉得自己无法摆脱耳鸣？”为例，通过医评时的医患访谈发现，患者对于“有压力”（under stress）和条目 8（Do you feel as though you cannot escape your tinnitus？）的理解和界定模糊：部分患者由于没有固定工作（无业或已退休），生活较为安闲，生活中并未出现有压力的情况；部分患者虽出现过有压力的情况，但并未留意有压力时耳鸣是否会加重，因而未能选择合适的答案；部分患者对条目8存疑，认为正是由于自己无法摆脱耳鸣，故前来就医，即此条目的答案是肯定的，认为此条目不必要。由此可见，THI根据英文语言习惯及西方文化背景创建，对以英语为母语的人群可顺利应用，但翻译为中文并不能很好地适应我国的语言文化背景，导致部分患者出现理解困难。为考察患者对THI-C的理解情况，本研究在各条目答案中增加了“不确定”选项，若患者不理解该条目的意思，无法作出选择时，可选择“不确定”，结果在已填写的176例患者中，高达52.8%（93/176）的患者选择“不确定”，说明中国患者对THI-C的一些条目不理解是普遍现象，这部分患者在常规THI-C填写中对于未理解的条目只能随意勾选答案，研究者也难以察觉其答案的随意性。本研究还发现，在医评中即使有医务人员与患者进行一对一的沟通，仍有1.67%（3/180）的患者无法理解，因而无法得出评分。除了患者对某些条目不理解外，少数是由于患者文化程度较低、视力限制等完全无法填写量表，或由于患者未仔细阅读填写要求，出现漏填或多选，导致无法得出自评总分。由于评估需要，患者每次就诊时均需填写THI-C，部分患者因量表条目多、填写繁琐或部分条目存在负面暗示，持消极态度而拒绝再次填写，故难以完成复诊评估。3.2 自评THI-C可靠性较低医评THI-C具有较好的信度与效度15，17，因此本文以医评THI-C作为标准对照，分析自评THI-C的可靠性。THI两次评分相差7分以内可视为误差，若达到7分以上则为有临床意义的变化21。故本研究以8分为界限，将自评与医评分差值在8分以下者视为可接受的误差（即二者相符合），若自评分与医评分相差8分则视为自评不可靠（即自评与医评不相符）。结果显示，已完成自评THI-C者，自评与医评分的符合率仅为16.38%（29/177），意味着本研究已完成医评的177例患者中，能通过自评方式得到比较符合实际的THI分数者仅29例，而在所有就诊患者中，有高达83.89%（151/180）的患者无法通过自评得到正确的THI分值。总体上看，在79例已完成自评的患者中，每一条目均有自评与医评得分不同的情况，仅2例（2.53%）患者自评与医评总分完全一致，69.62%的患者自评总分高于医评总分，自评的平均分明显高于医评（P0.01），与吴迪等18，19研究结果一致。通过医评时的医患沟通发现，造成差异的原因主要有：患者对量表的某些条目不理解，或由于患者对量表填写不熟悉，导致填写结果不准确；虽经医务人员提示，但仍有部分患者未仔细阅读THI-C的填写说明，未对应条目描述情况出现的频率，只要出现条目中陈述的现象均勾选“是”，而将“是”和“有时”两个选项混淆，导致分数偏高；部分患者为引起医师重视，在有些条目上做了夸大病情的选择，导致分数偏高；因THI-C中出现“焦虑”、“压抑”、“绝望”、“沮丧”等消极词汇，部分患者担心若分数过高会被诊断为心理障碍，因而勾选“不是”，导致分数偏低。60.8%46.8%58.2%46.8%38.0%81.0%55.7%64.6%51.9%44.3%53.2%41.8%54.4%50.6%44.3%62.0%77.2%53.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25不率合符THI-C 25个条目编号图5THI-C各条目的自评与医评不符合率表1 THI-C医评与自评耗时比较（s，分）评估方式医评自评N177176耗时7.671.813.932.44t-16.34P0.001表2 复诊各诊次THI-C自评耗时情况（s，分）诊次2诊3诊4诊5诊N74382112耗时3.441.762.971.622.881.482.421.4449临床研究Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期本研究中，医评平均耗时7.67分钟，与石秋兰等15通过自填及询问方式完成THI-C量表需要的平均耗时接近，可以作为填写包含25个问题的THI-C所需要的时长参考。本研究完成初诊自评平均耗时3.93分钟，明显短于医评平均耗时（P0.01），最短的仅1分钟就完成自评，可能是由于患者不理解条目，随意勾选，思考时间少，故整体耗时短。2诊至5诊患者自填平均耗时均短于初诊耗时，原因是患者因多次填写出现厌倦心理而为完成任务快速浏览条目，未一一对应条目描述情况与自身进行对照即完成选择，故耗时短。耗时过短无疑也会影响评估结果的可靠性。3.3 自评THI-C的临床实用性有限耳鸣严重程度评估是临床医生每次诊治耳鸣患者需要做的工作，准确的评估有助于临床干预决策的制定，对复诊患者进行评估有助于判断疗效，作为是否需要调整治疗方案的依据。本研究发现，若单纯以患者自评方式进行THI-C填写作为耳鸣严重程度评估的依据，可能有相当部分患者不能顺利完成评估，即使患者可完成评估，其可靠程度也不高，难以真实反映耳鸣的严重程度，若以此作为疗效评价的依据值得商榷。若以自评结合医评方式、或单纯以医评方式进行，可靠性是可以接受的，但耗时较多，难以适应临床工作模式，临床医师无法在每次接诊耳鸣患者时均就THI-C的25个问题开展详细的面谈评分。因此，在临床上常规使用自评THI-C评估耳鸣严重程度的实用性有限，需要寻求更适合我国文化背景及门诊模式的耳鸣评估工具。由中国学者自行研发的耳鸣评价量表（tinnitus evaluation questionaire，TEQ）是医评量表22，通过简单的医患交流在24分钟内即可完成评估23，已有研究表明其信度、效度、反应度良好24，25，可能更适合临床常规使用。参考文献1Jarach CM,Lugo A,Scala M,et al.Global Prevalence and Incidence of Tinnitus:A Systematic Review and Meta-analysisJ.JAMA Neurol,2022,79(9):888-900.2Baguley D,McFerran D,Hall D.TinnitusJ.Lancet,2013,382(9904):1600-1607.3Trevis KJ,McLachlan NM,Wilson SJ.A systematic review and meta-analysis of psychological functioning in chronic tinnitusJ.Clinical Psychology Review,2018,60:62-86.4Hbert S,Canlon B,Hasson D.Emotional exhaustion as a predictor of tinnitusJ.Psychother Psychosom,2012,81(5):324-326.5Tunkel DE,Bauer CA,Sun GH,et al.Clinical practice guideline:tinnitus executive summaryJ.Otolaryngol Head Neck Surg,2014,151(4):533-541.6Cima R,Mazurek B,Haider H,et al.A multidisciplinary European guideline for tinnitus:diagnostics,assessment,and treatmentJ.Hno,2019,67(1):10-42.7Newman CW,Sandridge SA,Jacobson GP.Assessing outcomes of tinnitus interventionJ.J Am Acad Audiol,2014,25(1):76-105.8Meikle MB,Stewart BJ,Griest SE,et al.Tinnitus outcomes assessmentJ.Trends Amplif,2008,12(3):223-235.9Newman CW,Jacobson GP,Spitzer JB.Development of the Tinnitus Handicap InventoryJ.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122(2):143-148.10 Newman CW,Sandridge SA,Jacobson GP.Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory(THI)for evaluating treatment outcomeJ.J Am Acad Audiol,1998,9(2):153-160.11Kam ACS,Cheung APP,Chan PYB,et al.Psychometric properties of the Chinese(Cantonese)Tinnitus Handicap InventoryJ.Clinical Otolaryngology,2009,34(4):309-315.12 Ghulyan-Bdikian V,Paolino M,Giorgetti-DEsclercs F,et al.Psychometric properties of a French adaptation of the Tinnitus Handicap Inventory J.Encephale,2010,36(5):390-396.13 Passi S,Ralli G,Capparelli E,et al.The THI questionnaire:psychometric data for reliability and validity of the Italian versionJ.Int Tinnitus J,2008,14(1):26-33.14 Mahmoudian S,Shahmiri E,Rouzbahani M,et al.Persian language version of the Tinnitus Handicap Inventory:translation,standardization,validity and reliabilityJ.Int Tinnitus J,2011,16(2):93-103.15 石秋兰,卜行宽,王俊国,等.耳鸣致残量表中文版的研译与临床应用J.南京医科大学学报(自然科学版),2007,27(5):476-479.16 孟照莉,郑芸,王恺.推荐一种耳鸣主观评估量表J.听力学及言语疾病杂志,2007,15(4):325-327.17 Meng Z,Zheng Y,Liu S,et al.Reliability and validity of the chinese(mandarin)tinnitus handicap inventoryJ.Clin Exp Otorhinolaryngol,2012,5(1):10-16.18 Wu D,Zheng Y,Chen Z,et al.Further validation of the Chinese(Mandarin)Tinnitus Handicap Inventory:comparison between patient-reported and clinician-interviewed outcomesJ.Int J Audiol,2018,57(6):440-448.19 吴迪,郑芸,陈知己.中文版耳鸣残疾量表用于患者自评的适应度评估J.四川大学学报(医学版),2018,49(06):985-988.20 刘蓬,李明,王洪田,等.原发性耳鸣刍议J.听力学及言语疾病杂志,2010,18(02):99-101.21 Zeman F,Koller M,Figueiredo R,et al.Tinnitus Handicap Inventory for Evaluating Treatment Effects:Which Changes Are Clinically Relevant?J.Otolaryngology-head And Neck Surgery,2011,145(2):282-287.22 刘蓬.耳鸣评价量表的研发思路J.中国听力语言康复科学杂志,2018,16(05):330-333.23 陈知己,郑芸,钟萍,等.耳鸣评价量表的临床应用价值研究J.听力学及言语疾病杂志,2017,25(03):242-246.24 刘蓬,徐桂丽,李明,等.耳鸣评价量表的信度与效度研究J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(09):716-719.25 刘蓬,郑芸.耳鸣评价量表的临床应用J.中国听力语言康复科学杂志,2018,16(06):411-415.收稿日期 2023-10-09责任编辑 蒋春50