重症患者深静脉血栓预防与诊治现状的研究进展.pdf

35 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1综 述重症患者深静脉血栓预防与诊治现状的 研究进展杨凯1.宋佳2.龚仕金2DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2024.01.009基金项目：国家卫生计生委科学研究基金浙江省医药卫生重大科研计划项目（WKJ-ZJ-1601）；浙江省医药卫生科技项目（2021KY007）；浙江省医药卫生科技项目（2023KY004）作者单位：310053 杭州，浙江中医药大学第二临床医学院1；310012 杭州，浙江医院重症医学科2通信作者：龚仕金，Email：【摘要】重症患者是深静脉血栓形成的高危人群，血栓脱落可导致肺栓塞，危及患者生命。院内静脉血栓栓塞症是院内非预期死亡的首要原因，也是导致医疗纠纷的主要根源之一，严重威胁患者的生命健康，规范化的静脉血栓栓塞症防治意义重大。本文旨在通过对深静脉血栓栓塞症预防与诊治现状相关研究进展进行综述，以期为重症患者静脉血栓栓塞症防治提供帮助。【关键词】深静脉血栓形成；重症患者；血栓预防诊治Research progress on prevention,diagnosis and treatment of deep vein thrombosis in critical ill patients Yang Kai1,Song Jia2,Gong Shijin2.1The Second Clinical School of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;2Department of Critical Care Medicine,Zhejiang Hospital,Hongzhou 310012,ChinaCorresponding author:Gong Shijin,Email:【Abstarct】Critical ill patients are high risk group of deep vein thrombosis.Thrombus shedding can lead to pulmonary embolism,causing life danger.Nosocomial venous thromboembolism(VTE)is the main cause of unexpected death in hospital and one of the main causes of medical disputes,which seriously threatens the life and health of patients.Therefore,standardized prevention and treatment of VTE is of great significance.The purpose of this article is to review the research progress on the prevention,diagnosis and treatment of VTE,in order to provide help for the prevention and treatment of VTE in critical ill patients.【Key words】Deep venous thrombosis;Critical ill patients;Prevention,diagnosis and treatment of thrombosis深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE），DVT 与 PE 统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。随着我国人口的老龄化以及癌症、肥胖和心力衰竭等因素的日益增加，VTE 的发生率逐渐增加，已经成为继心肌梗死和脑卒中后第三常见的致死性血管疾病，其致死率高达28%33%1。作为全球公共卫生紧急事件，新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019,COVID-19）患者是血栓栓塞事件的高危人群2。我国的相关研究表明，根据 Padua 评分4 分的标准，40%的 COVID-19 患者入院时 VTE 风险为高危，46.2%的住院患者发生了 DVT，危重症患者中的发生率高达 85.4%3。因此，对于危重症患者，进行积极的预防和治疗可以减少DVT 发生率、提高治疗效果，并极大改善其生活质量。1 发生机制DVT 的致病因素目前主要认为是 Virchow 三联征，即高凝、静脉瘀滞以及由静脉瘀滞和缺氧引起的内皮功能障碍。重症患者常多病共存，是发生 DVT的高危人群。有研究表明，重症监护室（intensive care unit,ICU）患者DVT 的发生与住院时间、机械通气时间、中心静脉导管留置时间密切相关4。因此，ICU医师应充分评估患者综合状况，制订合理防治血栓的措施策略。2 评估筛查重症患者由于存在创伤、脓毒症、脏器功能不全 36 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1（心、肺、肾）、长时间制动（镇静、肌松药物应用）、频繁接受各种损伤血管的有创操作、静脉内导管留置等多种危险因素，易发生 DVT，且 DVT 常起病隐匿，86%的确诊 DVT 患者无相关临床表现5，因此对重症患者早期评估与筛查非常重要。2015 年 Tang等6对华北地区 52 家 ICU 进行问卷调查结果显示，多数医生及护理人员对 VTE 预防的认识有限。Yan等7对浙江省 96 家医院进行问卷调查，结果显示23.53%的 ICU 配备床旁超声和超声检查人员，59.4%的医院配备 VTE 监测信息系统。多家医院对 VTE的认识与评估有了一定的提升，但仍存在不足，如入住 ICU 患者的 VTE 风险评估率为 67.7%，而 48 h 内完成率仅为 20%。因此，要加强对 ICU 患者 VTE风险的早期评估。目前，我国 ICU 中应用较为普遍的 DVT 风险评估工具为 Caprini 风险评估量表，该量表采用风险因素加权的赋值方法，包含了年龄、体质量指数等 39 个危险因素，并根据得分情况进行风险分层、风险分组，推荐相应的预防措施8。此量表在研究中体现了其良好的预测性能，尤其是在手术创伤患者中9，指南提出推荐Caprini 风险评估量表为外科手术患者的VTE风险评估工具10，但其缺乏危重症患者的某些高危因素以及一些基因检测指标的非常规性，均会影响评估的准确性11。此外，临床上其他量表：Padua、RAPT、Autar、Khorana、RCOG 等，在不同患者上有各自的预测优势，对于重症患者预测性能未作阐述12-13。近年来，随着电子医学记录系统在临床中的广泛应用，许多相关数据库的建立，机器学习构建预测模型得到了一定的发展。由Rothberg 等14在13家 医院收集的 160 928 例患者，通过基于计算机算法开发的 CCM 模型与传统的 Pudua 评分相比，差异具有统计学意义（P 0.01），显示出 CCM 模型良好的预测功能。近期一项研究对随机森林、多元逻辑回归、多元线性回归和决策树四种模型进行 VTE 预测能力比较，共纳入 3 531 例病例，结果证明随机森林表现最优15。机器学习构建预测模型相对于传统的 VTE量表的构建，在样本量、科学性方面有一定的优势，但目前还在研究完善阶段，尚未在临床中应用，未来是否可以通过此模式构建更加符合重症患者的 VTE预测模型，还需进一步研究。3 DVT 的预防早年我国 DVT 预防率非常低，研究发现我国内科预防率为 6.0%，外科预防率为 11.8%16。国家连续多年将“提高 VTE 规范预防率”作为国家医疗安全质量安全改进目标，多家医院开始建立全周期 VTE风险评估流程，构建并完善 VTE 防治体系。上海20 家医院 VTE 防治效果回顾性研究表明，住院患者2020 年 VTE 风险评估率和出血风险评估率较2019 年分别上升 16.13%、53.25%；住院 VTE 风险患者所有预防措施实施率较 2019 年上升 33.02%；医院相关性VTE 死亡率比 2019 年下降 21.55%；超过 2/3 的医院建立了较完整的 VTE 管理体系，并开展了相关学科建设17。在院内构建并完善 VTE 防治体系后，医务工作者对 VTE 监测能力得到了极大的提升，增加了对中高危患者进行 D-二聚体及其他相关血液指标检测、静脉超声等检查，VTE 诊断率上升、VTE 病死率下降18。目前，我国在 VTE 的防治工作上取得了一定的进展，但在临床工作中对抗凝-出血程度的把控较难，导致临床抗凝实施困难，加重了预防率不高或疗程不足的问题19。我国 DVT 主要从基本预防、物理预防、药物预防三个方面进行。对于危重症患者，基本预防包括：早期以主动运动为主，对于无法进行主动运动的患者，应进行被动运动；合理控制患者的血压、血糖等；同时减少非必要的有创操作。对于 VTE 低危风险的老年重症患者应使用机械预防，主要包括间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression,IPC）、足底静脉泵（venous foot pump,VFP）和抗栓弹力袜。国内对于不能药物预防的患者，单独使用机械预防推荐首选 IPC。IPC 主要分为全腿、膝下、足底三种类型，我国指南推荐老年重症患者首选膝下型20，IPC 通过对下肢的循环挤压加快下肢静脉回流，并能增加纤溶系统活性，有效预防 DVT 形成。尽管国内外很多指南和专家共识建议高危科室无禁忌证的患者每日使用 IPC 的理想时间在18 h 以上10,21，但是缺乏高质量的随机对照研究，因此其可行性还需要进一步验证。VFP 主要是通过对患者足底进行脉冲式治疗，模拟下肢行走、运动的状态，将血液挤压回下肢，促进血流循环。近年来，我国对于 VFP 的研究主要集中在以下两个方面：一是多为单中心、小样本，常用于联合其他预防方式，评估总体预防疗效，缺乏高质量的研究；二是针对关节置换术后患者的VTE预防，相对于IPC具有一定的优势22。国内 VFP 对重症患者的应用研究较少，期待未来有更多研究探讨。抗栓弹力袜采用梯度压力原理，促进下肢血液回流至心脏，常适用于普通人群。对于VTE高危风险的老年重症患者，若出血风险低或无明显的抗凝禁忌，应选择药物预防20。临床主要使用药物 37 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1有：普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝药、维生素 K 拮抗剂（华法林）。普通肝素为第一代的预防药物，早年常作为首选药物，后因其高出血风险，现临床应用中常不作为首选用药。华法林需要监测凝血功能，并通过凝血功能调整用药，其常用于门诊患者。第二代预防药物低分子肝素相对于普通肝素，在保留抗凝效果的同时，可减少出血和诱导下血小板减少综合征的发生，且具有吸收好、半衰期短、生物利用度高等优点，但使用时需监测肾功能。第三代预防药物新型口服抗凝药由于其抗凝效果较稳定、药物之间相互作用小、无需监测凝血功能等特点，目前应用于临床 DVT 的预防23，但不推荐孕妇群体使用。因 ICU的特殊性，VTE高危的老年重症患者选择药物预防时，推荐使用低分子肝素20，临床实际应用中口服华法林与新型抗凝药的使用较少。王金磊等24通过对长期卧床老年患者进行低分子肝素钙联用物理疗法和单用药物预防进行分组比较，结果显示住院期间单用药物的预防组 7 例（11.86%）患者发生 DVT，联合组未见患者发生DVT，差异有统计学意义（P=0.018）。由于重症患者病情的复杂性，为其制定预防策略时，应综合考虑患者的个体化差异。国内外开展了很多联合预防与单独预防效果比较的研究，各项研究结果差异较大。4 诊断与治疗DVT 的诊断需结合其症状和体征，怀疑血栓形成时应通过辅助检查确诊。ICU 患者是 DVT 高发人群，因为高龄、意识障碍、使用镇静、镇痛药物等，大多数患者表现不明显。对于 ICU 患者，积极的辅助检查有助于早期识别 DVT 发生。辅助检查主要包括血浆 D-二聚体、彩色多普勒超声、CT 静脉成像、磁共振静脉成像、静脉造影。D-二聚体具有高敏感，低特异，因此仅适用于急性 DVT 的筛查、某些特殊情况下的诊断、DVT 复发的危险程度评估等25。近期，一项通过机器学习筛选生物标志物以期诊断下肢DVT 的研究表明，纤溶酶原激活物抑制物-1、信号转导和转录激活因子 3、凝血酶原时间可用于辅助诊断下肢 DVT26。未来可以通过此方法筛选出具有高特异性的实验室指标。CT 静脉成像及磁共振静脉成像对下肢主干静脉的血栓诊断准确性高，但对有部分心脏起搏器植入及金属植入物者，禁止实施磁共振静脉成像检查23。静脉造影是目前诊断下肢 DVT 的金标准，其准确性极高，但由于其有创性、造影剂过敏等缺点，目前临床应用较少。超声检查相比较其他诊断方法，具有无创、方便、快速、可在床旁检查等优点，更适合重症患者，成为DVT监测首选检查方法27。DVT 的治疗主要包括抗凝、放置下腔静脉滤器、溶栓、手术取栓、经皮机械性血栓清除术。我国指南推荐主要是根据患者是否为肿瘤患者来进行抗凝药物的选择。对于肿瘤患者，目前首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药物；非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物，或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂23。美国胸科医师学会抗血栓指南于 2021 年进行更新后，对于非肿瘤患者，仍推荐使用新型抗凝药物；对于肿瘤患者，推荐使用口服凝血因子 Xa 抑制剂，而非既往使用的低分子肝素28。溶栓药物主要包括第一代的尿激酶和链激酶，第二代的组织纤溶酶原及新型溶栓药物，使用时应注意用药剂量、方式和持续时间，做好预防避免出血。并非所有患者都适合溶栓，对于 DVT 有血栓清除的指征，国内外血管外科界基本达成了共识，即推荐对于急性期中央型或混合型 DVT、全身情况好、预期寿命1 年、出血风险小的患者进行积极的血栓清除治疗，如果出现下肢 DVT 导致大腿肿胀影响血供情况时，也推荐进行血栓清除来降低肢体回流 压力23，但对于时程较长的亚急性或慢性 DVT，目前的血栓清除效果均不太理想。目前，对于 DVT 治疗的药物研发倾向于疗效更好、更稳定、更便捷安全，期待未来更多新型药物应用于临床。而取栓手术的革新，在保持手术效果的同时会朝向更微创甚至无创的方向发展。综上所述，尽管近年来我国对 DVT 的防治愈发重视，但仍存在许多不足：（1）我国仍没有完全适合于重症患者 DVT 的风险评估工具，未来期待出现更加适用于 ICU 患者相关 DVT 筛查量表。（2）DVT 床边早期诊断迫切需重视与发展，近年来，多项研究表明通过增加超声筛查的频率可以增加 DVT 的检出率，但亟需高质量的循证医学证据来支持超声常态化筛查的实施。（3）我国部分医院建立了较完整的 VTE 管理体系，并开展了相关学科建设，但仍有不足，需要逐步进行完善，并且加强基层医院对 VTE 管理体系的重视。（4）继续加强院内VTE防治管理信息化建设，并在此基础上建立更大区域层次的 VTE 防治管理信息化中心。参考文献1 Essien EO,Rali P,Mathai SC.Pulmonary EmbolismJ.Med Clin North Am,2019,103(3):549-564.38 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.12 Melazzini F,Colaneri M,Fumoso F,et al.Venous thromboembolism and COVID-19:a single center experience from an academic tertiary referral hospital of Northern 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