暂时性症状性锌缺乏1例.pdf

2024 年 3 月第 26 卷第 1 期湘南学院学报（医学版）Journal of Xiangnan University(Medical Sciences)Mar.,2024Vol.26 No.139暂时性症状性锌缺乏 1 例冯亚兰，肖能，蒋友信*，许辉（郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000）摘 要：患儿，男，2月龄，头面、颈、臀红斑、糜烂、结痂伴腹泻1月余。生后3周内出现肠病性肢端皮炎（AE）样症状，先后到当地县医院及一家省级医院诊治，效果不佳。早产，母乳喂养。皮肤科检查：眼口鼻腔周围、头面部、颈部、枕后部、腋下、肛周、阴囊及阴茎周围见擦烂样红斑，边界清楚，部分皮损表面有糜烂、黄痂、脱皮。诊断：暂时性症状性锌缺乏。治疗：补锌等对症治疗。关键词：暂时性；症状性；锌缺乏中图分类号：R723.2 文献标志码：A 文章编号：1673-498X（2024）01-0039-03doi:10.16500/ki.1673-498x.2024.01.011收稿日期：2023-11-24基金项目：郴州市第一人民医院科研课题（N2020-76）作者简介：冯亚兰，女，副主任医师。*通信作者：蒋友信，男，主任医师，E-Mail：。1 临床资料患儿，男，2 月龄，因头面、颈、臀红斑、糜烂、结痂伴腹泻 1 月余，于 2021 年 5 月 1 日来就诊，1 月前患儿头面部、外生殖器及肛周、颈部、腋下相继出现红斑，边界清楚，继而糜烂、结痂及脱屑，皮损尤以鼻腔、眼耳周及肛门等部位为重。分别于 4 月 7 日、4 月 17 日在当地县医院及一家省级医院就诊，具体诊断及用药不详，治疗效果不佳，遂来我院就诊。患儿系第 1 胎 36周 4 天剖宫产，出生时 2.7 kg，母乳喂养，现体重 6.2 kg。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者。体格检查：一般情况可，咽红充血。阴囊有肿胀。皮肤科检查：眼口鼻腔周围、头面部、颈部、枕后部、腋下、肛周、阴囊及阴茎周围见擦烂样红斑，边界清楚，部分皮损表面有糜烂、黄痂、脱皮（图 1）。手足无皮损，无脱发。实验室及辅助检查：三大常规正常。血沉、降钙素原、CRP、抗 O、电解质、过敏原检测 IgE、血培养、胸片正常。肝功能：总蛋白 59.3 g/L、球蛋白 15.3 g/L 均略低于正常值。肾功能：肌酐 19.8 mol/L、尿素 1.2 mmol/L 均稍低于正常值。心脏彩超：卵圆孔未闭。会阴部彩超：双侧睾丸鞘膜腔积液。喉镜：提示喉软骨发育不良。5 月 6 日微量元素锌 28.96 mmol/L（正常值 38.3880.06 mmol/L），铁 6.1 mmol/L（正常值 6.511.82 mmol/L）。碱性磷酸酶正常。6 月 4 日基因检测：全外显子组测序检测报告显示母亲存在 SCL30A2（988GA）基因致病性突变。6月 22 日复诊：锌 51.55 mmol/L，铁 6.2 mmol/L。母亲锌100.36 mol/L（正常值 76.5170 mol/L）。诊断：暂时性症状性锌缺乏（temporary symptomatic A.臀部暗红斑，边界清楚，皮损边缘颜色较深，中央较浅,表面有黄色痂皮；B.阴囊、阴茎下方鲜红斑，表面少许糜烂，部分有黄白色痂皮，阴茎口周围轻度肿胀；C.右颈部红斑，表面少许糜烂，黄痂，皱褶处有浸渍，颈部上方见针尖至绿豆大小红斑，结痂；D.左侧耳周、耳廓红斑，黄痂，鳞屑，耳前方、左眼周条状红斑，结痂；E.颈后部、头部擦烂样红斑，糜烂，部分结痂；F.左腋下鲜红斑，边界清楚，表面少许糜烂，脱皮。图 1 暂时性症状性锌缺乏患儿治疗前皮损ABCDEF湘南学院学报（医学版）2024 年 3 月（第 26 卷）第 1 期40zinc deficiency,TSZD）；双侧鞘膜积液；喉软骨发育不良。治疗：系统采取补锌、抗感染、促进黏膜修复、营养支持、调节肠道功能等治疗，外用抗感染治疗等。补锌治疗 3 天后患者臀部和面部皮损基本恢复，头部红斑颜色减退，痂壳脱落，腹泻停止。治疗 10 天后患者除头枕部有少许暗红色斑，其余皮损基本恢复正常（图 2）。随访至今未复发。时间、与母乳喂养的关系、病程、治疗与预后来比较 1。比如从发病方式来看，AE 是遗传性，TSZD 是获得性；AE 可有家族史，TSZD 无家族史 1。AE 发病原因是肠道对锌的摄入障碍，TSZD 是由早产儿摄入锌需求增加或母亲乳汁锌含量不足引起的。AE 是负责编码 ZIP4的 SLC39A4 基因突变导致锌缺乏；TSZD 是患儿母亲锌转运蛋白 SLC30A2/ZnT2 基因突变，导致锌分泌到母乳中受损，从而导致纯母乳喂养婴儿的 TSZD 6。AE 发病多在 56 月龄，断奶后发生；TSZD 多在出生后数天至12 月内，母乳喂养时发生，断奶后可自愈。在病程方面，AE 需要终身治疗，不能根治，但 TSZD 断奶后可自愈。在治疗与预后方面，AE补充锌元素起始剂量为5 10 mg/(kg d)，维持剂量 12 mg/(kg d)；TSZD 针对早 产儿，补充锌元素 23 mg/(kg d)，足月儿 1 mg/(kg d)）至断奶后停止 1 等。两种疾病预后不同，AE 需终生补锌，如果补锌停止或量不足，病情易反复，引起发育障碍、神经障碍，甚至继发感染导致死亡。国内有关 SLC30A2/ZnT2 基因突变导致 TSZD 的报道极少，可能与未开展或未做相关基因检测有关。国外有关TSZD 的报道也不是很多，但是研究较早，早在 2006年，Golan 等 7 发现 SLC30A2/ZnT2 基因的第一个突变与 TSZD 相关，并发现 LoF ZnT2 突变在一般人群中可导致 TSZD 的频率高于 1/2 334 6。加上世界卫生组织推荐纯母乳喂养，导致在一般人群中患有 TSZD的风险有所提高。因此对普通人群中 SLC30A2/ZnT2突变失活的基因筛查显得尤为重要，有助于早期诊断和预防TSZD。但由于基因检测成本较高，要普及检测难度较大。建议针对一些母乳喂养困难女性开展基因筛查，不仅可促进婴儿的健康成长发育，而且可确定母亲是否携带导致乳汁供应不足的基因变异，同时还可减轻母亲哺乳的压力和失败感 7。该病例早产儿，纯母乳喂养，无家族史，生后 1 月余发病，皮肤表现为 AE 样症状，伴有间歇性腹泻，无明显脱发及精神障碍。血清锌值降低。基因检测母亲 SCL30A2基因突变。临床特点及基因检测结果均符合 TSZD。经补锌治疗 10 天后皮损及腹泻基本治愈。建议母亲6 个月内停止母乳喂养，并维持补锌治疗和定期复查至停止哺乳。同时该病还应与婴儿湿疹、特应性皮炎、脂溢性皮炎、银屑病、皮肤念珠菌病、脓疱疮、红皮病、生物素缺乏等疾病相鉴别。总而言之，对于任何出现腔口周围皮疹、腹泻、脱发及情绪或精神障碍患者，在鉴别诊断时都要考虑缺锌的可能。由于 AE 与 TSZD 的病程、治疗及预后差距大，通过基因检测来鉴别这两种疾病很有必要，尤其对于有条件的医疗机构及经济条件允许的患者家庭。2 讨论锌是人体不可缺少的微量元素。锌缺乏分为遗传性和获得性，其中遗传性是指肠病性肢端皮炎（acrodermatitis enteropathica，AE），是以腔口周围皮炎、脱发、腹泻为特征的常染色体隐性遗传的锌缺乏疾病。而获得性锌缺乏常常是由患者锌摄入不足或（和）锌丢失太多引起的，婴幼儿中发生最多的是 TSZD 1。据报道，获得性锌缺乏症（acquired zinc deficiency，ZnD）影响世界上将近17%的人口 2。近年来，发现缺锌与皮肤病的发生密切相关，因此，锌在皮肤科应用广泛 3，主要由于锌可促进角质形成细胞（keratinocyte，KC）增殖和抑制 KC 炎症，可维持朗格汉斯细胞（langerhans cell，LC）稳态，促进黑素细胞增殖和自噬等。锌转运蛋白基因的突变可引起一些遗传性疾病，如 AE，ZIP4、ZnT2 和 ZIP13 的突变伴随皮肤表现 2。TSZD多发于低体重早产儿以及全母乳喂养患儿，发病可能是早产儿体内锌储存量不足或患儿母亲的乳汁中锌的含量不足 1，也就是母体将锌转移到母乳中的缺陷引起的疾病。该患儿为早产儿，母亲有 SCL30A2（988GA）基因突变，该基因突变可导致患儿母亲乳汁缺乏锌，这是该患儿诊断为暂时性症状性锌缺乏的重要依据。因此，患儿出现血清锌只有 28.96 mmol/L，明显低于正常值，而患儿母亲血清锌水平正常，母乳锌水平通过血清检测不到，与 TSZD 诊断是一致的，同时与国外文献报道也是相吻合的 4-5。TSZD 症状均表现为 AE 症状，因此这两种疾病极易混淆。受医院技术水平、医生经验、个体差异等因素影响，医生容易将 TSZD 误诊为 AE。要鉴别这两种疾病可从发病方式、家族史、发病原因、致病基因、发病A.枕后、颈后部皮损消退，头部留少许暗红斑；B.颈部前侧皮损消退，留有色素减退斑；C.臀部皮损消退，留有色素减退斑。图 2 TSZD 患儿补锌治疗 10 天后皮损ABC41冯亚兰，肖能，蒋友信，等：暂时性症状性锌缺乏 1 例参考文献：1 汪盛,李利.肠病性肢端皮炎研究进展 J.临床皮肤科杂志,2014,43(8):509-512.2 Ogawa Y,Kinoshita M,Shimada S,et al.Zinc and skin disorders J.Nutrients,2018,10(2):199.3 阙守红,艾菁,刘雅慧,等.锌在皮肤病治疗中的应用 J.皮肤性病诊疗学杂志,2016,23(6):422-424.4 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