CT结合血清肿瘤标志物鉴别肝硬化结节与小肝癌的作用.pdf

第 41 卷 第 1 期 2024 年 2 月 马丽娜 等 CT 结合血清肿瘤标志物鉴别肝硬化结节与小肝癌的作用 125 CT 结合血清肿瘤标志物鉴别肝硬化结节与小肝癌的作用 马丽娜 魏长春 贺 利 栗 师 乔龙虎*（亳州市中医院 236800）摘 要 分析计算机断层扫描（CT）结合血清癌抗原 19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）对104 例肝硬化结节与小肝癌患者的诊断价值。所有患者接受腹部 CT 平扫及增强扫描，检测血清 CA19-9、CEA、AFP水平。结果表明，CT 结合血清 CA19-9、CEA、AFP 预测小肝癌的 AUC 为 0.891，敏感度为 85.90%（P0.05）。CT结合血清 CA19-9、CEA、AFP 在鉴别诊断肝硬化结节和小肝癌中具有较高的敏感度，可作为临床鉴别肝硬化结节和小肝癌的有效手段。关键词 计算机断层扫描；癌抗原 19-9；癌胚抗原；肝硬化结节；小肝癌 Value of CT combined with serum tumor markers in the differential diagnosis of cirrhosis nodules and small hepatocellular carcinoma Ma Lina;Wei Changchun;He Li;Li Shi;Qiao Longhu*（Bozhou Hospital of Traditional Chinese Medicine 236800）Abstract To analyze the diagnostic value of computed tomography(CT)combined with serum carcinoembryonic antigen 19-9(CA19-9),Carcinoembryonic antigen(CEA)and alpha fetoprotein(AFP)in 104 patients with cirrhosis nodules and small liver cancer.All patients underwent abdominal CT plain and contrast-enhanced scans to detect serum levels of CA19-9,CEA,and AFP.The results showed that the AUC of small liver cancer predicted by CT combined with serum CA19-9,CEA,and AFP was 0.891,with a sensitivity of 85.90%(P0.05).CT combined with serum CA19-9,CEA,and AFP has high sensitivity in differential diagnosis of liver cirrhosis nodules and small liver cancer,and can serve as an effective method for clinical differentiation of liver cirrhosis nodules and small liver cancer.Key words Computed tomography;Cancer antigen 19-9;Carcinoembryonic antigen;Cirrhosis nodule;Small hepatocellular carcinoma 肝硬化结节是在弥漫性肝硬化导致的肝细胞坏死的病理基础上出现的由大量纤维组织增生和分隔形成的良性肝脏占位性病变，表现为肝脏切面弥漫性分布的黄褐色圆形或类圆形结节，可引起肝脏结构广泛破坏1-2。小肝癌是小于 3cm 单个癌结节或相邻两个癌结节总和不超过 3cm 的起病较为隐匿的肝脏恶性肿瘤，早期症状体征缺乏特异性，导致确诊时多已发展为中晚期，对预后产生不利影响3-4。因此，采用有效的检查方法对其进行早期筛查和诊断，有利于临床治疗决策制定以确保达到预期治疗效果。以往临床多采用计算机断层扫描（computedtomography,CT）对小肝癌与肝硬化结节进行鉴别诊断，但小肝癌的发生进展与肝硬化结节密切相关，二者存在极易混淆的影像学特征，难以通过 CT 征象进行鉴别5-6。近年来 收稿日期：2023-05-17 基金项目：项目编号:XMHRYXFN20210524 项目名称：亳州市科研基金项目 作者简介：马丽娜（1982-11-），女，本科，主治医师，亳州市人民医院，研究方向：肝癌*通讯作者：乔龙虎，1982.11.5，本科，主治，邮箱： Modern Scientific Instruments Vol.41 No.1 Feb.2024 126 相关研究发现，由肿瘤细胞合成和释放的血清肿瘤标志物具有采集简单、创伤性小的优点，在肿瘤类疾病早期诊断、病情进展和预后评估中应用广泛7。既往有研究分别报道了CT相关参数及癌抗原19-9（cancer antigen 19-9,CA19-9）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）在肝癌鉴别诊断中的应用价值8-9，但少见 CT 与上述血清肿瘤标志物鉴别诊断肝硬化结节与小肝癌的报道。本研究主要探讨分析 CT 结合 CA19-9、CEA、AFP鉴别肝硬化结节与小肝癌的作用，旨在为提高小肝癌的诊断准确度提供参考。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2019 年 1 月2022 年 1 月本院收治的 104例肝硬化结节与小肝癌患者。纳入标准：符合肝硬化结节和10小肝癌诊断标准11；均为单发病灶，且病灶直径3cm；均经手术或病理穿刺检查确诊；术前均行 CT、血清 CA19-9、CEA、AFP 检查；临床资料完整。排除标准：存在转移病灶或合并其他恶性肿瘤；既往有肝硬化病史；合并心血管病变或肝海绵状血管瘤、肝转移瘤；合并门静脉血栓。根据病理检查结果将患者分为肝硬化结节组 69 例和小肝癌组 35 例。其中肝硬化结节组男 41 例，女 28 例，年龄 3275 岁，平均（51.836.24）岁，病程 3 个月4 年，平均病程（1.280.35）年。小肝癌组男 20 例，女 15 例，年龄3375 岁，平均（52.066.31）岁，病程 3 个月5 年，平均病程（1.330.41）年。两组年龄、性别等一般资料无显著差异（P0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过。1.2 方法 1.2.1 CT 检查 所有患者均于入院 24h 内接受西门子 64 层 CT腹部平扫，管电压=120kV，管电流=280mA，螺距=3mm，重建厚度=5.0mm，检查范围由膈顶至肝下缘。检查前需要指导患者进行胃肠准备，在扫描床上维持平躺状态，吸气后平扫患者取仰卧位，于屏气后的呼气末期进行扫描，调整视窗使病灶清晰显影。平扫结束后选择60100mL剂量的肘静脉注射非离子碘造影剂进行肝区 CT 增强扫描，注射速度约 2mL/s，注射时间持续 35s 左右，干肝区扫描结束 1.5min 后进行全腹部扫描，时间约 2min，详细记录患者病灶大小与数目。CT 诊断肝硬化结节标准12：出现单发或多发且分布不均匀的高密度结节，边界清楚，无包膜，均无明显强化。CT诊断小肝癌标准13：扫描平扫重现稍低或等密度结节，增强扫描动脉期出现明显均匀强化，可见孕环征等肝癌假包膜。1.2.2 血清肿瘤标志物检测 于患者入院次日清晨，采集空腹静脉血 5mL，高速离心后分离血清保存于-80冰箱。使用贝克曼库尔特公司生产的UniCel DxI 800型免疫发光仪使用化学发光法（试剂盒由武汉菲恩生物科技有限公司生产）检测血清 CA19-9、CEA 和 AFP 水平。1.3 统计学处理 数据分析采用 SPSS 22.0 统计学软件，计量资料采用（s）表示，差异采用 t 检验，计数资料用%表示，差异采用2检验；受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）检测 CT 结合血清肿瘤标志物鉴别肝硬化结节与小肝癌的应用价值；P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 肝硬化结节和小肝癌患者的 CT 影像学特征 104 例患者经病理检查确肝硬化结节组 69 例、小肝癌组 35 例。小肝癌 CT 显示病灶略低密度影，强化不明显、不均匀，增强扫描动脉期，多明显均匀强化，部分病例可见孕环征等肝癌假包膜的表现。CT增强扫描中门静脉期强化消退，呈不均匀低密度影，出现快进快出征象，延迟期显示清晰。见图 1。肝硬化结节 CT 显示病灶结节边界清晰，与邻近肝组织密度一致，可见密度均匀、信号增强的假包膜，形态结构不规整，部分病例出现肝包膜边沿不光整，肝裂增宽等表现。见图 2。第 41 卷 第 1 期 2024 年 2 月 马丽娜 等 CT 结合血清肿瘤标志物鉴别肝硬化结节与小肝癌的作用 127 A：病灶呈均匀强化，可见等密度的假包膜；B：动脉期小肝癌周边出现明显强化效应。图 1 小肝癌 CT 图像 C：肝包膜边沿不光整，肝裂增宽；D：肝脏表面平滑，呈现多发小结节。图 2 肝硬化结节 CT 图像 2.2 CT 鉴别诊断小肝癌结果与病理诊断结果比较 以病理诊断小肝癌结果为金标准，CT 鉴别诊断小 肝 癌 的 敏 感 度、特 异 度 为 77.14%、75.36%（Kappa=0.493）。见表 1。表 1 CT 鉴别小肝癌与病理诊断结果的一致性 CT 小肝癌肝硬化结节特异度 敏感度 准确度 阳性 预测值 阴性 预测值Kappa值 小肝癌 27 17 77.14%75.36%75.96%61.36%86.67%0.493肝硬化结节8 52 2.3 肝硬化结节组和小肝癌组血清 CA19-9、CEA、AFP 水平比较 小肝癌组血清 CA19-9、CEA、AFP 水平显著高于肝硬化结节组（P0.05）。见表 2。表 2 肝硬化结节组和小肝癌组血清 CA19-9、CEA、AFP 水平比较（s）组别 例数CA19-9（U/mL）CEA（ng/mL）AFP（ng/mL）肝硬化结节组69 49.3310.02 1.830.25 321.6463.29 小肝癌组 35 278.3694.13 3.570.91 2079.35312.47t值 20.081 11.078 45.135 P值 0.001 0.001 0.001 2.4 CT 结合血清肿瘤标志物鉴别肝硬化结节与小肝癌的应用价值 ROC分析检查CT结合血清肿瘤标志物对小肝癌的预测价值，结果显示 CT 和血清 CA19-9、CEA、AFP 预测小肝癌的曲线下面积（area under curve,AUC）分别为 0.790、0.783、0.738 和 0.709，血清CA19-9、CEA、AFP 截断值分别为 60.21U/mL、2.62ng/mL 和 2094.61ng/mL。当血清 CA19-9、CEA、AFP 分别以 60.21U/mL、2.62ng/mL 和 2094.61ng/mL为临界值时，将 CT 和血清学结合，联合预测小肝癌的 AUC 为 0.891，敏感度可提升至 98.12%，特异度为 62.54%（P0.05）。见图 3、表 3。ROC 曲线 1-特异性 图 3 CT 结合血清肿瘤标志物诊断小肝癌的 ROC 曲线 敏感度 Modern Scientific Instruments Vol.41 No.1 Feb.2024 128 表 3 CT 结合血清肿瘤标志物诊断小肝癌的 ROC 特征 指标 AUC 标准误 敏感度 特异度 截断值 95%CI P CT 0.790 0.045 94.29%63.77%-0.7030.878 0.001 CA19-9 0.783 0.059 77.14%84.06%60.21U/mL 0.6680.898 0.001 CEA 0.738 0.052 97.14%65.22%2.62ng/mL 0.6360.839 0.001 AFP 0.709 0.072 65.71%92.75%2094.61ng/mL 0.5680.850 0.001 联合检测 0.891 0.035 98.12%62.54%-0.8230.958 0.001 3 讨论 肝硬化结节所致的细胞不典型增生与肝硬化癌变进程有关，部分患者因肝细胞反复破坏引发肝功能异常，肝细胞弥漫性变性坏死和结缔组织过度增生纤维化导致肝脏肿大、质地坚硬，随时间推移发展为小肝癌14-15。肝硬化结节和小肝癌的 CT 影像学特征较为类似，增加鉴别诊断的难度16-18。本研究结果显示，以病理诊断小肝癌为金标准，CT 影像学诊断肝硬化结节 60 例，小肝癌 44 例，其诊断敏感度、特异度分别为 77.14%、75.36%，Kappa值为 0.493，说明 CT 与金标准结果较为一致。CT 检查主要通过病灶与正常肝实质间的密度差和病灶及肝实质与对比剂的摄取差异对恶性肿瘤与非肿瘤性疾病进行鉴别，个别患者可能因出现病灶边缘光整低密度影而误诊为肝脏囊肿19。肝硬化结节 CT 典型表现为与邻近肝组织密度一致且边界清晰的病灶结节，部分病例可见信号增强的假包膜，出现不规整形态结构20。小肝癌患者肝动脉期、静脉期和延迟期的病灶多为明显强化信号、低信号密度和信号密度进一步降低，而肝硬化结节肝动脉期、静脉期多表现为轻度强化和信号峰值。小肝癌 CT 增强扫描中门静脉期强化消退，呈不均匀低密度影，出现快进快出等典型特征，导致其与肝硬化结节的鉴别效果受到一定的影响21。本研究结果显示，小肝癌组血清 CA19-9、CEA、AFP 水平显著高于肝硬化结节组，说明小肝癌患者血清 CA19-9、CEA、AFP 等肿瘤标志物水平均呈现显著增高的趋势，提示临床应重点关注相关血清肿瘤标志物水平异常升高的肝硬化患者。CA19-9 是一种唾液酸化糖类蛋白肿瘤标志物，在人体各组织器官的上皮中均有表达。CEA 在正常人体组织内呈现低水平，与肿瘤的进展及复发密切相关22。AFP 是由胚胎期卵黄囊与肝脏合成的糖蛋白，其过度表达多与恶性肿瘤病情进展有关23。本研究采用 ROC 曲线结果显示，CT 和血清 CA19-9、CEA、AFP 预测小肝癌的 AUC分别为 0.790、0.783、0.738 和 0.709，当血清肿瘤标志物的截断值分别为 60.21U/mL、2.62ng/mL 和2094.61ng/mL 时，将 CT 与血清 CA19-9、CEA、AFP进行结合，发现预测小肝癌的 AUC 为 0.891，敏感度为 98.12%，高于各指标单独检测的 AUC 和敏感度，说明联合检查可通过发挥互补作用提高小肝癌的断效能。以上结果证实 CT 结合血清肿瘤标志物在肝硬化结节与小肝癌的鉴别诊断中具有一定的补充作用，对改善患者预后具有积极推进作用24-25。综上所述，CT 结合血清 CA19-9、CEA、AFP 在鉴别诊断肝硬化结节和小肝癌中具有较高的敏感度，可作为临床鉴别肝硬化结节和小肝癌的有效手段。本研究的不足在于未对超声或 MRI 联合血清肿瘤标志物对肝硬化结节和小肝癌的鉴别诊断效能进行探讨，后续仍需加大样本量进一步深入研究验证。参考文献 1 Han JW,Choi JY,Sung PS.Acute-on-chronic liver failure due to infarction of multiple cirrhotic nodules.Liver Int,2021,41(8):1954-1955.2 Laroia ST,Yadav K,Kumar S,et al.Material decomposition using iodine quantification on spectral CT for characterising nodules in the cirrhotic liver:a retrospective study.Eur Radiol Exp,2021,5(1):22-24.3 丁岗强,文泽军,曾艳丽,等.肝脏局灶性结节增生,小肝癌MSCT 相关参数比较及其临床应用价值分析J.中国 CT 和MRI 杂志,2022,20(1):113-115.4 张轴,陈文,周选明.高场强核磁共振和 CT 与小肝癌疾病检出率及病理分期的关系研究J.实用医院临床杂志,2020,17(3):95-98.5 Deng H,Shang W,Lu G,et al Targeted and 第 41 卷 第 1 期 2024 年 2 月 马丽娜 等 CT 结合血清肿瘤标志物鉴别肝硬化结节与小肝癌的作用 129multifunctional technology for identification between hepatocellular carcinoma and liver cirrhosisJ.ACS Appl Mater Interfaces,2019,11(16):14526-14537.6 桂国华,马秋英,林晓彬,等.MR 和 CT 鉴别诊断肝硬化再生结节与小肝癌临床分析J.中国实用医药,2020,15(15):52-54.7 Luo G,Jin K,Deng S,Cheng H,et al.Roles of CA19-9 in pancreatic cancer:Biomarker,predictor and promoterJ.Biochim Biophys Acta Rev Cancer,2021,1875(2):1884-1885.8 周佳平.AFP,CEA,CA50 及 CA199 联合检测在原发性肝癌鉴别诊断中的应用研究J.中西医结合肝病杂志,2021,31(10):927-929.9 Kim HS,Han Y,Kang JS,et al.Serum carcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen 19-9 as preoperative diagnostic biomarkers of extrahepatic bile duct cancerJ.BJS Open,2021,5(6):127-128.10 高帆,胡凤蓉,祁兴顺（译）.2015 年 EASL 临床实践指南：肝脏血管疾病（推荐意见）J.临床肝胆病杂志,4(1):40-43.11 中国抗癌协会肝癌专业委员会,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,中华医学会肝病学分会肝癌学组.原发性肝癌规范化诊治的专家共识J.胃肠病学和肝病学杂志,2009,14(6):237-245.12 谢丽娟,关鉴,王刚.肝硬化结节恶变患者超声,CT,MRI的诊断价值分析J.中国 CT 和 MRI 杂志,2021,19(4):75-77.13 刘会永,万象新,陈先平,等.CT 动态增强与 MRI 诊断小肝癌的效果对比分析J.肝脏,2019,24(3):326-328.14 Kim S K,Takeda H,Takai A,et al.Comprehensive analysis of genetic aberrations linked to tumorigenesis in regenerative nodules of liver cirrhosisJ.J Gastroenterol,2019,54(7):66-69.15 Zhong X,Guan T,Tang D,et al.Differentiation of small(3 cm)hepatocellular carcinomas from benign nodules in cirrhotic liver:the added additive value of MRI-based radiomics analysis to LI-RADS version 2018 algorithmJ.BMC Gastroenterol,2021,21(1):155-156.16 苏泳诗,于新发.小肝癌临床治疗研究进展J.实用肿瘤杂志,2019,34(2):175-179.17 刘悦,康澍,赵天佐,等.肝硬化结节和小肝癌的影像学研究J.中国辐射卫生,2019,28(2):1253-1254.18 胡伟.ISGF、AFP、CA50 和 CA19-9 在原发性肝癌诊断中价值分析J.标记免疫分析与临床,2018,25(1):56-60.19 丁岗强,文泽军,曾艳丽,等.肝脏局灶性结节增生,小肝癌MSCT 相关参数比较及其临床应用价值分析J.中国 CT 和MRI 杂志,2022,20(1):113-115.20 张国彬.MRCT 鉴别诊断肝硬化再生结节与小肝癌的临床价值研究J.临床医学工程,2019,26(9):1181-1182.21 刘新爱,任月勤.应用DCE-MSCT 扫描鉴别诊断小肝癌及肝硬化再生结节的可行性研究J.中国 CT 和 MRI 杂志,2022,20(3):77-79.22 Sekiguchi M,Matsuda T.Limited usefulness of serum carcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen 19-9 levels for gastrointestinal and whole-body cancer screeningJ.Sci Rep 2020,10(1):202-204.23 Liu S,Wang M,Zheng C,et al.Diagnostic value of serum glypican-3 alone and in combination with AFP as an aid in the diagnosis of liver cancerJ.Clin Biochem,2020,79(1):54-60.24 黄彩云,王晓蕊,李世龙,等.CT 扫描联合肿瘤标志物 AFP-L3、GP73 诊断原发性肝癌的价值探讨J.现代肿瘤医学,2019,27(1):86-89.25 刘占锤,钟莹,江丽霞,等.联合检测血清 AFP、CA50 以及CYFRA 21-1 对原发性肝癌的诊断价值J.解放军预防医学杂志,2019,37(3):33-34.