医疗质量控制与医疗事故防范.ppt

医疗质量控制与医疗事故防范医疗质量控制与医疗质量控制与医疗事故防范医疗事故防范江苏、南京医学会()边永前 2医院管理年l今年是国家卫生部提出的医院质量管理今年是国家卫生部提出的医院质量管理年，卫生部年，卫生部医院管理评价指南医院管理评价指南的颁的颁布，是对布，是对医疗机构管理条例医疗机构管理条例的进一的进一步深化，对加强医院管理，科学、客观、步深化，对加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，促进医院建设，提高准确地评价医院，促进医院建设，提高医院管理水平和医疗质量，保障人民群医院管理水平和医疗质量，保障人民群众的健康，起到非常重要的作用，同时众的健康，起到非常重要的作用，同时也是我们在医疗事故技术鉴定工作实践也是我们在医疗事故技术鉴定工作实践中的必须遵循的一部部门规章。中的必须遵循的一部部门规章。3医院管理年l南京市卫生局于年月日召开了全市医院、南京市卫生局于年月日召开了全市医院、医政工作会议市局领导要求紧紧围绕年医政工作会议市局领导要求紧紧围绕年部、省、市卫生工作重点，深入开展医部、省、市卫生工作重点，深入开展医院管理年活动，强化依法执业、规范行院管理年活动，强化依法执业、规范行医、构建和谐医患关系，对照医院管理医、构建和谐医患关系，对照医院管理年活动的各项要求进一步完善制度，创年活动的各项要求进一步完善制度，创新管理，努力提高医疗质量、确保医疗新管理，努力提高医疗质量、确保医疗安全、改善服务。安全、改善服务。4医院管理年（评价指南）l第第一一部部分分为为医医院院管管理理，评评价价指指标标共共八八个个方方面面的的内内容容：（一一）依依法法执执业业；（二二）组组织织机机构构和和管管理理；（三三）人人力力资资源源管管理理；（四四）医医疗疗、医医技技、药药事事和和护护理理管管理理；（五五）应应急急管管理理；（六六）信信息息管管理理；（七七）财财务务管管理理；（八八）设设备备和和后后勤勤保保障管理。障管理。5医院管理年（评价指南）l第二部分为医疗质量管理与持续改进，评价指第二部分为医疗质量管理与持续改进，评价指标共四个方面的内容：（一）建立健全院、科标共四个方面的内容：（一）建立健全院、科二级质量管理组织；（二）实施全程医疗质量二级质量管理组织；（二）实施全程医疗质量管理与持续改进；（三）新技术、新项目管理；管理与持续改进；（三）新技术、新项目管理；（四）主要专业部门质量管理与持续改进，该（四）主要专业部门质量管理与持续改进，该单元又分为个方面的考核，即：非手术科室、单元又分为个方面的考核，即：非手术科室、手术科室、门诊工作、急诊、重症监护病房、手术科室、门诊工作、急诊、重症监护病房、传染病、护理、临床检验、病理、医学影像、传染病、护理、临床检验、病理、医学影像、药事、输血。药事、输血。6医院管理年（评价指南）l根据第一部分医院管理评价指标依法执根据第一部分医院管理评价指标依法执业的考核内容第一条要求，医疗机构在业的考核内容第一条要求，医疗机构在医疗活动中必须严格执行医疗卫生管理医疗活动中必须严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，结合医疗事故技术法律、法规和规章，结合医疗事故技术鉴定来看，部分案例中存在很多违法、鉴定来看，部分案例中存在很多违法、违规以及违反部门规章的过失行为，根违规以及违反部门规章的过失行为，根本谈不上本谈不上“严格执行严格执行”。7医院管理年l涉及卫生行政法律法规部门规章涉及卫生行政法律法规部门规章(截止年截止年月月)l卫生法律部；卫生法律部；l行政法规部；行政法规部；l部门规章部；部门规章部；l相关法律法规部；相关法律法规部；l共部。共部。8医院管理年l法律适用基本原则：法律适用基本原则：l下位法必须服从上位法；下位法必须服从上位法；l一般法应当服从特别法；一般法应当服从特别法；l后法优先于前法。后法优先于前法。l本人结合医疗事故技术鉴定工作实践，本人结合医疗事故技术鉴定工作实践，联系联系医院管理评价指南医院管理评价指南第一部分第一部分“医院管理医院管理”有关章节谈点体会：有关章节谈点体会：9医院管理年（评价指南）l依法执业考核内容第条依法执业考核内容第条“医院应当按照医院应当按照诊疗科目执业，严禁使用非卫技人员从诊疗科目执业，严禁使用非卫技人员从事诊疗活动事诊疗活动”，本条考核内容，凸显出，本条考核内容，凸显出的问题较多也是非常严重的，的问题较多也是非常严重的，l医疗机构开展本机构医疗机构开展本机构医疗机构执业许医疗机构执业许可证可证没有设立的诊疗科目；没有设立的诊疗科目；l医疗机构打擦边球，泌尿外科、妇科看医疗机构打擦边球，泌尿外科、妇科看性病等问题，性病等问题，10医院管理年（评价指南）l受利益驱动受利益驱动,病区设立简易手术室、妇产病区设立简易手术室、妇产科医师上麻醉、非病理医师出病理报告、科医师上麻醉、非病理医师出病理报告、放射科医师独立开展介入治疗。放射科医师独立开展介入治疗。l与厂商合作，利用现有的诊疗科目开展与厂商合作，利用现有的诊疗科目开展并不成熟的治疗技术，聘用厂商推荐的并不成熟的治疗技术，聘用厂商推荐的医师（非本专业、未经注册）开展诊疗医师（非本专业、未经注册）开展诊疗活动。活动。11医院管理年（评价指南）l违反会诊规定私下违反会诊规定私下“走穴走穴”；l违反违反执业医师注册管理规定执业医师注册管理规定，聘请，聘请医师后不按照规定办理注册手续；医师后不按照规定办理注册手续；l实习、进修生、未取得执业医师执照独实习、进修生、未取得执业医师执照独立开展临床立开展临床 工作工作 ；l二级医疗机构开展甲类手术；二级医疗机构开展甲类手术；l护工及家属从事诊疗活动，应界定为非护工及家属从事诊疗活动，应界定为非法行医。法行医。12医院管理年（评价指南）l依法执业考核内容第条依法执业考核内容第条“医务人员严格医务人员严格遵守遵守诊疗护理规范诊疗护理规范”。l凡是被鉴定为医疗事故的，均有违反诊凡是被鉴定为医疗事故的，均有违反诊疗护理规范的过失行为，且与伤害后果疗护理规范的过失行为，且与伤害后果有因果关系，如：淋巴结核不做抗痨治有因果关系，如：淋巴结核不做抗痨治疗而采取手术治疗。疗而采取手术治疗。l术后患者回普通病房问题术后患者回普通病房问题,按照江苏省麻按照江苏省麻醉科建设规范要求醉科建设规范要求,术后一般病人首先应术后一般病人首先应当进入麻醉复苏室当进入麻醉复苏室,上一定等级手术的患上一定等级手术的患13医院管理年（评价指南）l者应当进入麻醉加强室者应当进入麻醉加强室,重大手术患者应重大手术患者应当进入当进入,患者清醒生命体征平稳方可在医患者清醒生命体征平稳方可在医护人员的监护下送回普通病房护人员的监护下送回普通病房,这就是部这就是部门规章门规章,就是规范。就是规范。l凡是存在过错的均有违规过失行为，如：凡是存在过错的均有违规过失行为，如：不按照等级护理内容开展护理工作（但不按照等级护理内容开展护理工作（但是应当与损害后果进行鉴别）。是应当与损害后果进行鉴别）。14医院管理年（评价指南）l加强医疗质量控制就必须遵循医疗技术加强医疗质量控制就必须遵循医疗技术操作规范。操作规范。l什么是规范：什么是规范：l 辞海辞海解释为解释为“标准标准”；l 现代汉语大词典现代汉语大词典解释为解释为“约定俗约定俗成的标准成的标准”；l 医疗操作规范就是从事医疗工作约定医疗操作规范就是从事医疗工作约定俗成的技术标准。俗成的技术标准。15医院管理年（评价指南）l中华医学会于年颁布了中华医学会于年颁布了临床技术操作临床技术操作规范规范学分册。学分册。l国家卫生部、江苏省卫生厅、南京市卫国家卫生部、江苏省卫生厅、南京市卫生局均下发了生局均下发了“关于开展关于开展临床技术操临床技术操作规范作规范全员培训的通知全员培训的通知”。l受市卫生局委托，南京医学会于年对南受市卫生局委托，南京医学会于年对南京地区医疗机构从事相关专业的医生进京地区医疗机构从事相关专业的医生进行了培训。行了培训。16医院管理年（评价指南）l依法执业考核内容第条依法执业考核内容第条“医院专业技术人员具医院专业技术人员具备相应备相应资格，不得超范围执业资格，不得超范围执业”；l实习生独立开展诊疗工作实习生独立开展诊疗工作;l公共卫生医师却从事计划生育手术；公共卫生医师却从事计划生育手术；l内科医生干外科工作；内科医生干外科工作；l超范围手术（机构、医师）；超范围手术（机构、医师）；l非麻醉医师打腰麻等；非麻醉医师打腰麻等；l 17医院管理年（评价指南）l第一部分第六项信息系统，按照考核内第一部分第六项信息系统，按照考核内容要求，应当加快医院电子信息系统的容要求，应当加快医院电子信息系统的建设。建设。l目前各级医疗机构医院电子信息系统的目前各级医疗机构医院电子信息系统的建设普遍处于滞后状态，仅限于收费系建设普遍处于滞后状态，仅限于收费系统，简单病历书写，没有建立质量控制统，简单病历书写，没有建立质量控制系统平台。系统平台。18医院管理年（评价指南）l第一部分第七项财务管理的考核内容第第一部分第七项财务管理的考核内容第条条“执行国家医疗服务收费政策执行国家医疗服务收费政策”。l黑龙江哈医大二院黑龙江哈医大二院“天价医药费天价医药费”事件；事件；l辽宁省人民医院多收费事件；辽宁省人民医院多收费事件；l多收费问题是一个普遍存在的现象；多收费问题是一个普遍存在的现象；l主要原因是为了小团体利益。主要原因是为了小团体利益。19医院管理年（评价指南）l如何界定多收费问题：如何界定多收费问题：l从法律意义上讲客观上存在主观故意占从法律意义上讲客观上存在主观故意占有他人财产之嫌；有他人财产之嫌；l从道德规范上讲有违职业道德规范；从道德规范上讲有违职业道德规范；l追究当事人法律责任；追究当事人法律责任；l追究领导者的法律责任。追究领导者的法律责任。20医院管理年（评价指南）l结合结合医院管理评价指南医院管理评价指南依法执业考依法执业考核内容第一条要求，组织机构和管理考核内容第一条要求，组织机构和管理考核内容第条要求，信息系统（收费系统）核内容第条要求，信息系统（收费系统）管理要求来看，应当教育医护人员养成管理要求来看，应当教育医护人员养成良好法律意识，能清楚意识到多收费这良好法律意识，能清楚意识到多收费这种不规范行为是违反有关法律、法规禁种不规范行为是违反有关法律、法规禁止性规定的，也是随时可能引起法律纠止性规定的，也是随时可能引起法律纠纷的。纷的。21医院管理年（评价指南）l第一部分第八项设备和后勤保障管理的第一部分第八项设备和后勤保障管理的考核内容第条考核内容第条“设备处于完好状态设备处于完好状态”。l因为医疗设备处于不工作状态，延误了因为医疗设备处于不工作状态，延误了患者抢救时机，造成患者死亡。从因果患者抢救时机，造成患者死亡。从因果关系上讲，患者的死亡除了自身疾病外，关系上讲，患者的死亡除了自身疾病外，与医疗设备不工作之间有因果关系。与医疗设备不工作之间有因果关系。22医院管理年（评价指南）l医疗事故处理条例医疗事故处理条例第二条将医疗事第二条将医疗事故的概念包含了不仅仅是医务人员还有故的概念包含了不仅仅是医务人员还有医疗机构，其中包括了医院后勤保障这医疗机构，其中包括了医院后勤保障这一部分。一部分。“设备处于完好状态设备处于完好状态”医疗机构管理条例医疗机构管理条例、医疗机构评医疗机构评价指南价指南等法规、部门规章都做出了明等法规、部门规章都做出了明确规定，既然有规定就必须执行。确规定，既然有规定就必须执行。23医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l江苏省卫生厅就医疗事故纠纷专项调查江苏省卫生厅就医疗事故纠纷专项调查表明，自表明，自条例条例颁布以来到年月全省颁布以来到年月全省共发生医疗纠纷例，年增幅，因医疗事共发生医疗纠纷例，年增幅，因医疗事故处理医务人员人，外、骨、妇产科列故处理医务人员人，外、骨、妇产科列前三位，医疗机构赔偿亿元人民币，最前三位，医疗机构赔偿亿元人民币，最多的一起纠纷赔偿达万元人民币。多的一起纠纷赔偿达万元人民币。l出现了出现了“患者家属患者家属”新职业。新职业。24医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l有学者从理论上将医疗纠纷急剧上升归有学者从理论上将医疗纠纷急剧上升归于五大成因于五大成因l、经济因素；、经济因素；l、就医过程中的信息不对称因素；、就医过程中的信息不对称因素；l、医患个人心理因素；、医患个人心理因素；l、医疗文化因素；、医疗文化因素；l、医疗发展水平于患者求医期望值之间、医疗发展水平于患者求医期望值之间产生矛盾。产生矛盾。25医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l结合本地区实际，造成医疗事故争议急剧上升结合本地区实际，造成医疗事故争议急剧上升的原因主要有以下三个方面：的原因主要有以下三个方面：l一、医院方面的原因一、医院方面的原因l 医护人员在诊疗护理工作中的过失行为，医护人员在诊疗护理工作中的过失行为，直接导致患者产生不良后果造成的医疗事故。直接导致患者产生不良后果造成的医疗事故。面对事故，少数医院的领导和医生却采取了遮面对事故，少数医院的领导和医生却采取了遮遮掩掩的态度，回避矛盾，有的甚至采取推卸遮掩掩的态度，回避矛盾，有的甚至采取推卸责任、蒙骗患者及家属的做法。责任、蒙骗患者及家属的做法。26医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l由于诊疗护理工作中医护人员的过失，由于诊疗护理工作中医护人员的过失，给患者带来了痛苦或延长了治疗时间，增给患者带来了痛苦或延长了治疗时间，增加了治疗费用。加了治疗费用。l有的虽然发生了不良后果，但并非是医有的虽然发生了不良后果，但并非是医务人员的过失行为直接造成的，而医方在务人员的过失行为直接造成的，而医方在诊疗护理过程中确实存在过错。诊疗护理过程中确实存在过错。27医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l有的医疗机构核心制度不落实，部分临床医有的医疗机构核心制度不落实，部分临床医生不专研业务，基本技能较差，知识面窄，违生不专研业务，基本技能较差，知识面窄，违反诊疗护理规范，导致误诊误治屡屡发生。反诊疗护理规范，导致误诊误治屡屡发生。l病案书写以及管理不当，病历书写字迹潦草病案书写以及管理不当，病历书写字迹潦草无法辨认，病史采集不认真，遗漏重要的阳性无法辨认，病史采集不认真，遗漏重要的阳性体征，记录不及时、不详细，时间、姓名、年体征，记录不及时、不详细，时间、姓名、年龄搞错，有的涂改、添加、删除、补记，甚至龄搞错，有的涂改、添加、删除、补记，甚至伪造销毁原始病历。伪造销毁原始病历。28医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l医方缺乏与患方有效沟通，与患者签订知情医方缺乏与患方有效沟通，与患者签订知情同意书视为走过场，上级医师不直接对患者的同意书视为走过场，上级医师不直接对患者的疾病和诊疗方案进行告知，而是由低年资住院疾病和诊疗方案进行告知，而是由低年资住院医生或进修医生来完成。医生或进修医生来完成。l医疗机构知识分子成堆，普遍存在文人相轻医疗机构知识分子成堆，普遍存在文人相轻现象，患者在同一或不同医疗机构就诊时，接现象，患者在同一或不同医疗机构就诊时，接诊医生不负责任的议论、批评，使得患者对以诊医生不负责任的议论、批评，使得患者对以往就诊的医院产生怀疑。往就诊的医院产生怀疑。29医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l医务人员在对患者治疗时使用不规范医务人员在对患者治疗时使用不规范的语言，随便议论与诊疗有关或无关的的语言，随便议论与诊疗有关或无关的话题，说者无心听者有意。话题，说者无心听者有意。l学派之间的争论，以及医院之间、同学派之间的争论，以及医院之间、同行之间不正当竞争导致的医疗事故争议，行之间不正当竞争导致的医疗事故争议，具体表现在大医院批评小医院，专科医具体表现在大医院批评小医院，专科医院批评非专科医院。院批评非专科医院。30医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l医院过度市场化运作，片面追求经济效益，医院过度市场化运作，片面追求经济效益，部分医务人员受利益驱动，开单提成、小病大部分医务人员受利益驱动，开单提成、小病大治，大检查、大处方，用贵重药品（滥用高档治，大检查、大处方，用贵重药品（滥用高档抗生素）、进口耗材以及植入材料，造成患者抗生素）、进口耗材以及植入材料，造成患者过重的经济负担。过重的经济负担。l医务人员医德医风下滑，服务态度生硬，对医务人员医德医风下滑，服务态度生硬，对患者缺乏同情心和责任心，少数医务人员接受患者缺乏同情心和责任心，少数医务人员接受甚至索取患者财物，有的医疗机构多收取患者甚至索取患者财物，有的医疗机构多收取患者费用，使得患者及家属与医方产生敌对情绪。费用，使得患者及家属与医方产生敌对情绪。31医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l有的医疗机构利用虚假广告，现身说有的医疗机构利用虚假广告，现身说法，对一些并非必要手术或治疗的疾病法，对一些并非必要手术或治疗的疾病诱导患者治疗。诱导患者治疗。l相当一部分医务人员片面理解法律法规相当一部分医务人员片面理解法律法规的规定，医疗行业现行的一些做法及医的规定，医疗行业现行的一些做法及医务人员的惯性思维，与现行法律法规不务人员的惯性思维，与现行法律法规不相适应。相适应。32医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l二、患方原因：二、患方原因：l 、患者法律意识、自我保护、患者法律意识、自我保护意识增强意识增强;l 、缺乏医学知识，对医学一、缺乏医学知识，对医学一知半解（并发症），认为医生误诊知半解（并发症），认为医生误诊误治；误治；l 、少数患者就医动机不良，、少数患者就医动机不良，推卸家庭责任，进行医疗敲诈；推卸家庭责任，进行医疗敲诈；l 、根本问题，医疗费用上扬，、根本问题，医疗费用上扬，就医自己掏腰包，国家不再大包大就医自己掏腰包，国家不再大包大揽。揽。33医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l三、社会因素：三、社会因素：l 、群众对健康保健要求过高，对、群众对健康保健要求过高，对疾病治疗期望值过高，国家卫生经费投疾病治疗期望值过高，国家卫生经费投入不足；入不足；l 、工伤、交通事故伤害转嫁，患、工伤、交通事故伤害转嫁，患方（肇事方）希望通过医疗时某些缺陷，方（肇事方）希望通过医疗时某些缺陷，获取补偿从而减轻自己的责任；获取补偿从而减轻自己的责任；l 、新闻媒体不负责任的炒作；、新闻媒体不负责任的炒作；l 、部分律师为了一己私利鼓惑患、部分律师为了一己私利鼓惑患方滥诉；方滥诉；l 、法律法规制定的偏差。、法律法规制定的偏差。34医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点敏感的时间（交接班、夜间、节假日）敏感的时间（交接班、夜间、节假日）敏感的科室（临床科室、辅助科超、光）敏感的科室（临床科室、辅助科超、光）敏感的人（纠纷集中在某几个医生）敏感的人（纠纷集中在某几个医生）敏感的媒体（报纸、电视）敏感的媒体（报纸、电视）敏感的地区（分布区域）敏感的地区（分布区域）敏感的群体（农民、下岗职工、医保人员）敏感的群体（农民、下岗职工、医保人员）35医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点l医疗事故处理条例医疗事故处理条例出台后，医疗事出台后，医疗事故争议中产科的纠纷呈上升趋势故争议中产科的纠纷呈上升趋势,骨科、骨科、普通外科、妇产科变化不大，但是医疗普通外科、妇产科变化不大，但是医疗事故投诉的外延扩大了，涉及的科室、事故投诉的外延扩大了，涉及的科室、内容增多，原先一些危重病人例如肝硬内容增多，原先一些危重病人例如肝硬化腹水、肿瘤晚期病人也加入到医疗事化腹水、肿瘤晚期病人也加入到医疗事故诉讼的行列。由人民法院委托鉴定的故诉讼的行列。由人民法院委托鉴定的案件明显增加。案件明显增加。36医疗事故现状医疗事故现状l南京医学会从年月日南京医学会从年月日医疗事故处理条例医疗事故处理条例颁颁布以来，到年月日共收到委托鉴定例布以来，到年月日共收到委托鉴定例,已受理例已受理例（）（）l其中其中:人民法院委托鉴定例人民法院委托鉴定例()()l卫生行政部门移交鉴定例卫生行政部门移交鉴定例()()l医患双方共同委托鉴定例医患双方共同委托鉴定例()()l终止鉴定终止鉴定()()l出具鉴定报告例（）出具鉴定报告例（）37医疗事故现状医疗事故现状l涉及医疗机构家涉及医疗机构家(其中家为第二、三被告）其中家为第二、三被告）l三级医疗机构家（）三级医疗机构家（）l二级医疗机构家（）二级医疗机构家（）l一级医疗机构家（）一级医疗机构家（）38医疗事故现状医疗事故现状l构成医疗事故例（）：构成医疗事故例（）：l一级医疗事故例（一级医疗事故例（)，l二级医疗事故二级医疗事故 例（），例（），l三级医疗事故例（），三级医疗事故例（），l四级医疗事故例（）。四级医疗事故例（）。39医疗事故的定义医疗事故的定义 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第二条第二条“是指医疗机构及其医务人员是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。身损害的事故。”40医疗事故的定义医疗事故的定义 、具有违法、违规、违反诊疗护理、具有违法、违规、违反诊疗护理规范过失行为；规范过失行为；、该行为与医疗伤害后果有因果关系；、该行为与医疗伤害后果有因果关系；、医护人员具有主观过失行为（法律意、医护人员具有主观过失行为（法律意义）；义）；、医疗伤害后果必须达到、医疗伤害后果必须达到分级标准分级标准规定的等级。规定的等级。41医疗事故的定义医疗事故的定义l医疗事故处理条例医疗事故处理条例第条：有下列情第条：有下列情形之一的，不属于医疗事故：形之一的，不属于医疗事故：l、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；采取紧急医学措施造成不良后果的；l、在医疗活动中由于患者病情异常或者、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；患者体质特殊而发生医疗意外的；42医疗事故的定义医疗事故的定义l、在现有医学科学技术条件下，发、在现有医学科学技术条件下，发生无法意料或者不能防范的不良后生无法意料或者不能防范的不良后果的；果的；l、无过错输血感染造成不良后果的；、无过错输血感染造成不良后果的；l、因患方原因延误诊疗导致不良后、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；果的；l、因不可抗力造成不良后果的。、因不可抗力造成不良后果的。43医生的五项基本义务l执业医师法执业医师法明确规定了明确规定了l救治义务（医师法条）救治义务（医师法条）l检查义务（医生法第条，检查义务（医生法第条，“遵守技术操作遵守技术操作规范规范”）l告知义务（医生法第条，告知义务（医生法第条，“医师应当如实向患医师应当如实向患者或者家属介绍病情者或者家属介绍病情”）l转移义务（部门规章转移义务（部门规章 转诊规定）转诊规定）l注意义务注意义务(一般注意、高度注意、善意注意）一般注意、高度注意、善意注意）44如何看待并发症因果关系发生并发症的三种情形发生并发症的三种情形不可预见难于防范的并发症不可预见难于防范的并发症可以预见难于防范的并发症可以预见难于防范的并发症可以预见可以防范的并发症可以预见可以防范的并发症 在界定医疗事故时对三种不同的并发症在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待应当区别对待45如何看待并发症因果关系l第一种情形符合第一种情形符合条例条例第条款第三项，医疗第条款第三项，医疗机构可以免责。机构可以免责。l第二种情形，只要医疗机构医务人员预见到并第二种情形，只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。机构是可以免责的。l第三种情形，原则上讲医疗机构是不能免责的，第三种情形，原则上讲医疗机构是不能免责的，但是医疗机构医务人员预见到并采取了预防性但是医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施还是发生了并发症，并发症发生后，医疗措施还是发生了并发症，并发症发生后，医疗机构是否采取了积极有效措施，采取了可以减机构是否采取了积极有效措施，采取了可以减轻责任。轻责任。46如何看待并发症因果关系l不可预见难于防范的并发症两种情形：不可预见难于防范的并发症两种情形：一种是患者自身存在隐形的或潜在的生一种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病，在治疗过程中而诱发造理缺陷或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定；成患者的伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见的并发症，虽然文献中极少发生或罕见的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列为常规防范措施。偶有报导，但是没有列为常规防范措施。这种并发症的发生符合这种并发症的发生符合条例条例第条款第条款第三项，医疗机构可以免责。第三项，医疗机构可以免责。47如何看待并发症因果关系l可以预见难于防范的并发症：这种可以预见难于防范的并发症：这种并发症医方虽然预见到，且履行了并发症医方虽然预见到，且履行了告知义务，但是医学上还没有特殊告知义务，但是医学上还没有特殊有效的防范措施，或存在个体差异有效的防范措施，或存在个体差异无法避免。只要医疗机构医务人员无法避免。只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免发生了并发症，医疗机构是可以免责的。责的。48如何看待并发症因果关系l可以预见可以防范的并发症：是指可以预见可以防范的并发症：是指某种疾病过程清楚，公认的常见并某种疾病过程清楚，公认的常见并发症，并通过有效防范措施可以避发症，并通过有效防范措施可以避免发生的。原则上讲医疗机构是不免发生的。原则上讲医疗机构是不能免责的。但是医疗机构医务人员能免责的。但是医疗机构医务人员预见到并采取了积极（规范）的预预见到并采取了积极（规范）的预防性措施还是发生了并发症，这种防性措施还是发生了并发症，这种49如何看待并发症因果关系 情况符合情况符合条例条例条第二项，医疗机构条第二项，医疗机构可以免责。如果预见到也采取了防范措可以免责。如果预见到也采取了防范措施施,但是措施不力但是措施不力,并发症发生后并发症发生后,医疗机医疗机构采取了积极的治疗措施，医疗机构可构采取了积极的治疗措施，医疗机构可以减轻责任。如果没有预见到，也没有以减轻责任。如果没有预见到，也没有采取防范措施，并发症发生后也未积极采取防范措施，并发症发生后也未积极治疗，应当加重医疗机构责任程度。治疗，应当加重医疗机构责任程度。50如何看待并发症因果关系l“一因一果一因一果”一般来讲医疗过失行为与一般来讲医疗过失行为与伤害后果有直接因果关系，即构成医疗伤害后果有直接因果关系，即构成医疗事故。事故。l“多因一果多因一果”即医疗过失行为不是伤害即医疗过失行为不是伤害后果的唯一原因，但是有间接因果关系，后果的唯一原因，但是有间接因果关系，也就是我们通常讲的有一定的因果关系。也就是我们通常讲的有一定的因果关系。51如何看待并发症因果关系l“多因一果多因一果”应当视医疗机构的过应当视医疗机构的过失行为在伤害后果中的参与度，也失行为在伤害后果中的参与度，也就是我们通常讲的比重有多大，如就是我们通常讲的比重有多大，如果参与度大于以上，应当界定为医果参与度大于以上，应当界定为医疗事故，如果参与度低于，医疗机疗事故，如果参与度低于，医疗机构则不承担医疗事故责任。但是在构则不承担医疗事故责任。但是在鉴定结论中应当载明。鉴定结论中应当载明。52如何看待并发症因果关系多因一果又可以细分为：多因一果又可以细分为：复合因果关系复合因果关系;连锁的因果关系连锁的因果关系;异步的因果关系异步的因果关系;助成的因果关系助成的因果关系;多层次的因果关系多层次的因果关系.53如何看待并发症因果关系复合的因果关系指：复合的因果关系指：两个或两个以上的医务人员同时具有两个或两个以上的医务人员同时具有过失行为，共同导致了患者的死亡、伤过失行为，共同导致了患者的死亡、伤残或者其他严重不良后果的发生。残或者其他严重不良后果的发生。连锁的因果关系指：连锁的因果关系指：某一严重的不良后果的发生，是由两某一严重的不良后果的发生，是由两个或两个以上的医务人员的共同过失行个或两个以上的医务人员的共同过失行为所致，但行为并不一定是同时发生。为所致，但行为并不一定是同时发生。54如何看待并发症因果关系异步的因果关系：异步的因果关系：指不良后果的发生，是由于一部指不良后果的发生，是由于一部分行为人在另一部分行为人过失行分行为人在另一部分行为人过失行为不良后果的基础上，再行过失行为不良后果的基础上，再行过失行为所造成的，应当分别区分行为人为所造成的，应当分别区分行为人的过失行为，推定不良后果发生的的过失行为，推定不良后果发生的直接原因直接原因 。55如何看待并发症因果关系助成的因果关系是指：助成的因果关系是指：患者的死亡或伤残的严重不良后患者的死亡或伤残的严重不良后果，是由于医务人员和患者双方的果，是由于医务人员和患者双方的共同过失行为所致。共同过失行为所致。多层次的因果关系是指：多层次的因果关系是指：几个人的不同层次的过失行为共几个人的不同层次的过失行为共同导致一个严重不良后果同导致一个严重不良后果 。56关于关于“误诊误治误诊误治”的问题的问题l误诊误治的问题目前在各医疗机构误诊误治的问题目前在各医疗机构日常诊疗活动中普遍存在的问题。日常诊疗活动中普遍存在的问题。首先应当看到医学是一门探索中的首先应当看到医学是一门探索中的科学，对于疾病的认识是有一个过科学，对于疾病的认识是有一个过程的，程的，许多疾病在目前条件下，不许多疾病在目前条件下，不能做出准确无误的诊断，因此误诊能做出准确无误的诊断，因此误诊误治不等于医疗事故。误治不等于医疗事故。57关于胎儿死亡的责任认定关于胎儿死亡的责任认定l按照教科书规定，孕产妇经检查胎位异常，有按照教科书规定，孕产妇经检查胎位异常，有下列情形应当剖宫产而医疗机构违反诊疗规范下列情形应当剖宫产而医疗机构违反诊疗规范未及时手术未及时手术,导致胎儿死亡导致胎儿死亡,应当界定为医疗事应当界定为医疗事故：故：l、持续性枕后位、枕横位，在试产过程中，出、持续性枕后位、枕横位，在试产过程中，出现胎儿窘迫征象现胎儿窘迫征象;第二产程若胎头位置较高，第二产程若胎头位置较高，疑有头盆不称。疑有头盆不称。l、胎头高直位，若试产失败，很难经阴道分娩，、胎头高直位，若试产失败，很难经阴道分娩，一经确诊的。一经确诊的。58关于胎儿死亡的责任认定关于胎儿死亡的责任认定l、前不均倾位，一旦确诊立的。、前不均倾位，一旦确诊立的。l、面先露，若头盆不称或出现胎儿窘迫、面先露，若头盆不称或出现胎儿窘迫征象征象 的。的。l、臀先露，对于狭窄骨盆、软产道异常、臀先露，对于狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重超过克、胎儿窘迫、有难产史、胎儿体重超过克、胎儿窘迫、有难产史、不完全臀先露等不完全臀先露等;如果决定阴道分娩，在如果决定阴道分娩，在第一产程发现脐带脱垂，胎心尚好，宫第一产程发现脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿的。口未开全，为抢救胎儿的。59关于胎儿死亡的责任认定关于胎儿死亡的责任认定l、肩先露，一旦出现先兆子宫破裂或者、肩先露，一旦出现先兆子宫破裂或者子宫破裂征象，无论胎儿死活，子宫破裂征象，无论胎儿死活，l、复合先露，发现复合先露，首先应当、复合先露，发现复合先露，首先应当查清有无头盆不称，若头盆不称明显或查清有无头盆不称，若头盆不称明显或伴有胎儿窘迫征象，伴有胎儿窘迫征象，60关于胎儿死亡的责任认定关于胎儿死亡的责任认定l胎位异常孕妇有剖腹产指征，而医方没胎位异常孕妇有剖腹产指征，而医方没有采取剖腹产手术，违反诊疗护理规范有采取剖腹产手术，违反诊疗护理规范造成胎儿死亡，根据我国有关法律规定，造成胎儿死亡，根据我国有关法律规定，胎儿不是一般民事主体，胎儿死亡的医胎儿不是一般民事主体，胎儿死亡的医疗事故技术鉴定被鉴定的主体是孕产妇，疗事故技术鉴定被鉴定的主体是孕产妇，按照按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例及及医疗事医疗事故分级标准故分级标准规定，因医疗过失行为造规定，因医疗过失行为造成胎儿在分娩过程中死亡，应鉴定为三成胎儿在分娩过程中死亡，应鉴定为三级甲等医疗事故较为准确。级甲等医疗事故较为准确。61关于关于“误诊误治误诊误治”的问题的问题l误诊误治的鉴定，误诊误治的鉴定，l一是要根据科学客观、同级同等的一是要根据科学客观、同级同等的原则，原则，l二是要看误诊是否违反诊疗护理规二是要看误诊是否违反诊疗护理规范，医疗机构是否具有过失行为；范，医疗机构是否具有过失行为；l三是要根据误诊误治与患者的损害三是要根据误诊误治与患者的损害后果之间是否有因果关系来进行鉴后果之间是否有因果关系来进行鉴定。定。62高院审理医疗纠纷案件规定l医疗机构举证责任医疗机构举证责任l医疗行为没有过错；医疗行为没有过错；l医疗行为与损害后果之间不存在因医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医疗行为不是造成损害后果关系或医疗行为不是造成损害后果的唯一原因；果的唯一原因；l治疗患者原发性疾病的费用。治疗患者原发性疾病的费用。63高院审理医疗纠纷案件规定l病历管理对医方的规定病历管理对医方的规定l医疗机构拒绝提供由其保管的病历医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料的，推定医疗机构具有过错。资料的，推定医疗机构具有过错。l医疗机构涂改或者违反规定修改病医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的，历资料，导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具有过错及过错与损推定医疗机构具有过错及过错与损害后果之间具有因果关系。害后果之间具有因果关系。64高院审理医疗纠纷案件规定l病历管理对患方的规定病历管理对患方的规定l患方拒绝提供其保存的门诊病历资患方拒绝提供其保存的门诊病历资料或者抢夺医疗机构保存的病历资料或者抢夺医疗机构保存的病历资料后篡改、销毁、拒不归还，导致料后篡改、销毁、拒不归还，导致不能医疗机构举证困难的，由患方不能医疗机构举证困难的，由患方对医疗机构在医疗活动中具有过错对医疗机构在医疗活动中具有过错承担举证责任。承担举证责任。l对死因发生争议后，因家属拒绝或对死因发生争议后，因家属拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，医方对医疗行为与患死因判定的，医方对医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系者死亡后果之间是否存在因果关系不负举证责任。不负举证责任。65高院审理医疗纠纷案件规定l对告知义务的规定对告知义务的规定l医疗机构是否就患者的病情、医疗措施、医疗机构是否就患者的病情、医疗措施、医疗风险等履行告知义务，以及履行告医疗风险等履行告知义务，以及履行告知义务是否妥当，人民法院应当根据患知义务是否妥当，人民法院应当根据患者的病情、精神状态、心理承受能力等者的病情、精神状态、心理承受能力等因素综合认定。因素综合认定。l医疗机构为安慰或者鼓励患者所作出的医疗机构为安慰或者鼓励患者所作出的不符合实际病情的陈述，一般不应视为不符合实际病情的陈述，一般不应视为侵害患者的知情权。侵害患者的知情权。66高院审理医疗纠纷案件规定l赔偿原则赔偿原则l构成医疗事故的；构成医疗事故的；l不构成医疗事故但是经审理能够认不构成医疗事故但是经审理能够认定医疗机构存在民事过错，符合民定医疗机构存在民事过错，符合民事侵权构成要件的；事侵权构成要件的；l医疗过程中，在未出现需要紧急抢医疗过程中，在未出现需要紧急抢救等非常状态情况下，医方未经患救等非常状态情况下，医方未经患方同意擅自改变治疗方案（治疗原方同意擅自改变治疗方案（治疗原则）的；则）的；l在实施手术、特殊检查或者特殊治在实施手术、特