基于药学服务评价ICU肺部感染患者合理用药情况.pdf

年第卷第期医学理论与实践素分泌、抑制胰高血糖素分泌并可作用于中枢神经系统有效抑制食欲延缓胃排空减少能量摄入进而辅助常规治疗进一步降低血糖与血脂水平 研究显示在不同 型糖尿病病程及背景治疗下相较于其他降糖药物司美格鲁肽周制剂复合终点达标率显著更优与本研究结果相符 但利拉鲁肽与司美格鲁肽产生不同效果的机制尚未确切定论还需进一步深入研究分析 本文中治疗后两组患者收缩压、舒张压、体质量指数均降低(.)提示采取利拉鲁肽与司美格鲁肽均可进一步改善患者血压及体质量指数 这主要是因为利拉鲁肽与司美格鲁肽可通过对中枢神经系统的调节减少饥饿和饮食导致的多食行为调节患者能量摄入并能够减少高能量食物偏好情况达到减轻体质量指数的效果同时改善患者血压水平利拉鲁肽组不良反应总发生率明显低于司美格鲁肽组(.)利拉鲁肽和司美格鲁肽最主要的不良反应之一就是胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹泻、腹胀等 有研究显示通常情况下利拉鲁肽不良反应会比司美格鲁肽轻一些患者可以更容易耐受与本研究结果相符利拉鲁肽组成本明显高于司美格鲁肽组总有效率低于司美格鲁肽组(.)提示司美格鲁肽的成本效益优于利拉鲁肽 这主要是因为首先司美格鲁肽属于周制剂而利拉鲁肽属于日制剂其治疗价格相比具有一定差异 司美格鲁肽对于血糖控制效果较利拉鲁肽更优其治疗效果也会受到患者体质影响但本研究的样本量过少研究可能存在一定局限因此还需增加样本量进行持续深入分析综上所述利拉鲁肽与司美格鲁肽注射液对肥胖型 型糖尿病均具有显著疗效均能够改善患者体质量及血压水平而司美格鲁肽的降糖、降血脂效果及成本效益优于利拉鲁肽但利拉鲁肽的不良反应情况低于司美格鲁肽临床上可以依照患者自身情况或意愿来进行药物选择参考文献 王玉琢 付朝伟 张一鸣等.型糖尿病易感基因 位点对生活方式干预降低血糖应答效果的修饰效应.遗传():.孟繁硕王晓蕴齐峰等.型糖尿病胰岛素抵抗机制、因素分析与防治策略.辽宁中医药大学学报():.李雯丁晓颖.口服胰高糖素样肽 受体激动剂治疗 型糖尿病研究进展.世界临床药物():.中华医学会糖尿病学分会.中国 型糖尿病防治指南(年版).中华糖尿病杂志 ():.王卓 江国虹 郑文龙等.年天津市院内报告糖尿病首诊病例的流行病学特征.中国慢性病预防与控制():.魏军平晏蔚田.型糖尿病合并肥胖的中西医防治策略述评.医学研究杂志():.段春梅万腾飞王礼等.利拉鲁肽对 型糖尿病患者心血管事件影响的 分析.重庆医学():.张凤丽 赵一楠 李宇等.司美格鲁肽治疗原发性高血压合并肥胖及 型糖尿病的临床效果.心肺血管病杂志():.张冰 尚军洁.利拉鲁肽对老年糖尿病患者血糖水平、血清炎症因子、氧化应激及肠道菌群的影响.药学服务与研究():.(本文通信作者:张慧)收稿日期 (编辑 佳佳)基于药学服务评价 肺部感染患者合理用药情况 基金项目:贵州省中医药管理局 年度科学技术研究重点项目()通信作者:杜洪志罗 洪 吴曾贤 杜洪志 贵州省大方县人民医院 贵州中医药大学摘要 目目的的:基于临床药师药学服务进一步评价 肺部感染患者用药情况为临床合理用药提供重要参考 方方法法:以单病种或多病种 肺部感染患者为研究对象抽取 年我院相关住院处方为研究样本通过处方分析、药学监护等药学服务收集整理患者基本情况统计相关用药品种评价 肺炎患者合理用药情况分析不合理用药原因 结结果果:我院 年 肺部感染患者主要集中在 岁随机抽取 肺部感染处方 张进行审核不合格率为.主要包括用法用量不适宜(.)、适应证不适宜(.)、重复给药(.)、有配伍禁忌或者不良相互作用(.)、其他用药不适宜情况(.)等 通过处方用药统计主要为抗微生物类(.)、镇痛类(.)、镇静类(.)及祛痰类药物(.)其中头孢哌酮舒巴坦、瑞芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚、氨溴索等使用频率较高 结结论论:临床仍有不合理用药情况临床药师开展的药学服务扮演着重要角色研究结果为进一步提高临床合理用药保证用药安全、有效、合理提供一定的指导意义关键词 药学服务 肺部感染 临床药师 合理用药中图分类号:文献标识码:/医疗机构重症监护病房()患者以病情严重、病种多样、免疫功能低、脏器功能受损严重、易引发各种不良反应甚至导致死亡等为主要特征 每个医疗机构中 医护人员都肩负着重要的使命和责任其中临床药师在 开展药学服务(包括药学查房、药学会诊、药学监护、医嘱审核、不良反应监测、用药咨询等)扮演着重要的角色 而肺部医学理论与实践 年第卷第期 感染是 常见的疾病类型患者多具有基础疾病感染程度重、免疫功能差、严重心力衰竭等 此外还会出现焦虑不安、躁动谵妄及睡眠障碍等反应 因病种复杂病情急、重症状多样故临床治疗时高强度的抗菌药、镇静镇痛药广泛应用 导致肺部感染患者不良反应多治疗难度大病死率不断提高严重威胁患者的生命健康 因此临床药师发挥药学服务加强对 肺部感染的防治工作至关重要 基于此为更好地服务于 临床取得较好的临床治疗效果本研究随机选取 年我院 例肺部感染患者通过分析基本信息、统计用药种类、分析疾病类型、处方审核、药学监护等药学服务评价 肺部感染患者合理用药情况分析不合理用药原因以期为 医护人员的临床决策取得较好的临床效果提供参考依据 资料与方法.一般资料 随机抽取本院 年 月收治的 例单病种或多病种 肺部感染患者为研究对象年龄不限性别不限.方法.资料采集方法 通过 系统导出住院患者年龄、临床诊断、药品种类、用法用量及规格、联合用药情况及不良反应发生情况 查阅电子病历对患者基本信息与用药情况进行统计分析.处方点评内容 随机抽取我院 年 张肺部感染处方进行处方分析主要包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方.用药评价标准 主要包括抗菌药物临床应用指导原则(年版)处方管理办法国家抗微生物治疗指南(第 版)哈里森感染病学 实用抗感染治疗学(第 版)中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)中国成人 镇痛和镇静治疗指南国家基本药物临床应用指南(年版)及药品说明书 评价结果分为“合理”与“不合理”评价指标中的任意一项或以上不合理即判断为不合理.统计学方法采用.软件分析数据结合 进行数据统计分析计数资料以百分数()表示 结果.肺部感染患者基本情况本组 例 肺部感染患者年龄在 岁多数为 岁患者 其中以 岁患者最多占比.患者基本信息见图 图 年肺部感染患者基本信息.肺部感染疾病类型 肺部感染的疾病类型主要包括社区获得性肺炎、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺结核、急慢性上呼吸道感染、胸腔积液、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化、肺脓肿等 其中以社区获得性肺炎()、重症肺炎(.)、肺部重症感染(.)、慢性阻塞性肺病伴急性加重(.)较高 而并发症主要有糖尿病、肺源性心脏病、急性肝衰竭、风湿性心脏病、缺血性心脏病等 见图 图 肺部感染疾病类型占比分析.处方用药种类 收集处方中占前 位的药品种类分别为抗微生物类药物(.)其中以头孢哌酮舒巴坦使用频率最高镇痛类药物(.)其中以瑞芬太尼使用频率最高镇静类药物(.)其中以咪达唑仑使用频率最 年第卷第期医学理论与实践高祛痰类药物(.)其中以氨溴索使用频率最高 见表 表 样本处方中用药统计()药物类型构成比()药品主要种类抗微生物类.头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星、美罗培南等镇痛类.瑞芬太尼、舒芬太尼等镇静类.咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定等降糖类.胰岛素、精蛋白胰岛素、盐酸二甲双胍片等祛痰类.氨溴索、乙酰半胱氨酸等抗凝类.肝素钠、依诺肝素、低分子量肝素钙等抗休克类.肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素多巴酚丁胺、间羟胺等抗心律失常类.胺碘酮、维拉帕米等.不合理用药情况分析本组抽查的 张处方中有 张不合理用药处方占总抽查处方数的.主要包括用法用量不适宜(.)、适应证不适宜(.)、重复给药(.)、有配伍禁忌或者不良相互作用(.)、其他用药不适宜情况(.)、联合用药不适宜(.)等 见表 表 不合理用药情况类型类 别不合理用药情况用药不适宜医嘱()适应证不适宜()遴选药品不适宜()药品剂型或给药途径不适宜()无正当理由不首选国家基本药物()用法、用量不适宜()联合用药不适宜()重复给药()有配伍禁忌或者不良相互作用()其他用药不适宜情况超常医嘱()无适应证用药()无正当理由开具高价药()无正当理由超说明书用药()无正当理由为同一患者同时开具 种以上药理作用相同药物.处方案例审核 我院 专科临床药师审核医嘱主要有通过参与医生查房过程对医生新开具的医嘱和处方进行实时审核以及在医院病区内网系统对医生发送到 系统住院医生站的医嘱进行审核 部分不合理处方案例审核见表 表 不合理处方案例审核表疾病诊断用药医嘱处方主要问题分析社区获得性肺炎(重症)型糖尿病高血压病 级(极高危组)()注射用盐酸氨溴索 .氯化钠注射液静脉滴注 次/()左氧氟沙星氯化钠注射液.静脉滴注 次/()螺内酯片 口服 次/胰岛素皮下注射 次/()注射用盐酸氨溴索/次 次/单次给药剂量偏大无正当理由超说明书用药()左氧氟沙星氯化钠注射液./次 次/左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物每日给药 次即可()螺内酯片可改变糖代谢使血糖升高故胰岛素注射液与螺内酯片合用时应适当加量吸入性肺炎急性心肌梗死应激性溃疡伴出血()注射用克林霉素磷酸酯.氯化钠注射液静脉滴注 次/甲硝唑氯化钠注射液.静脉滴注 次/()奥美拉唑肠溶胶囊胃注 次/硫酸氢氯吡格雷片 口服 次/()咪达唑仑注射液.氯化钠注射液 静脉泵入(据镇静深度调整)()克林霉素对革兰阳性菌及厌氧菌具有良好抗菌活性克林霉素联合甲硝唑抗感染治疗存在抗菌谱重叠联合用药不适宜()克林霉素静脉滴注需将.用 生理盐水或葡萄糖液稀释成/用法用量不适宜()奥美拉唑肠溶胶囊可抑制硫酸氢氯吡格雷片经 的代谢而使其活性代谢产物的血药浓度降低药理作用减弱从而导致血栓的形成两药避免合用可考虑使用泮托拉唑、兰索拉唑等作为 替代品种有配伍禁忌或者不良相互作用()咪达唑仑注射液用药剂量不宜过高 岁以上推荐每次不超过/肺结核型呼吸衰竭肝功能不全()重酒石酸去甲肾上腺素注射液 .氯化钠注射液 静脉泵入(据血压调整)()注射用枸橼酸舒芬太尼注射液 .氯化钠注射液 静脉泵入()去甲肾上腺素化学性质不稳定见光、遇热易分解在中性特别在碱性溶液中迅速氧化变色而失效在酸性溶液中稳定去甲肾上腺素以氯化钠注射液作溶媒用法用量不适宜()患者长期服用抗结核药物出现肝功能损伤为维持人机协调给予舒芬太尼镇痛治疗瑞芬太尼不依赖肝脏代谢和肾脏排泄直接被组织和血液中的非特异性酯酶迅速水解药物作用迅速消失针对该患者应给予瑞芬太尼镇痛治疗遴选药品不适宜慢性阻塞性肺疾病急性加重期 型糖尿病()注射用美罗培南 .氯化钠注射液 静脉滴注 次/()氨茶碱注射液.氯化钠注射液静脉滴注 次/()美罗培南医保限多重耐药菌的重症感染 给予美罗培南经验性抗感染治疗存在其他用药不适宜情况()氨茶碱注射液以氯化钠注射液作溶媒用法用量不适宜 讨论本文以我院 年度 临床肺部感染患者为研究对象通过挖掘处方用药种类、肺部感染疾病类型结合实际临床用药情况对相关处方的不合理用药情况进行分析充分发挥临床药师的药学服务工作职责 根据研究结果我院 肺部感染临床上多联合用药但由于用药品种多而杂易发生不良反应 如针对社区获得性肺炎部分患者易出现静脉炎、胃肠道不良反应等症状经临床药师查房发现静脉炎主要与左氧氟沙星静脉给药速度过快有关而胃肠道不良反应主要是大环内酯类药物引起可提前告知患者通过餐后静脉输注或饭后口服避免 因此临床药师应该慎重选药并对患者进行个性化用药指导和健康宣教对用药情况进行管理和督促 研究结果为后期临床合理用药具有一定的指导作用由于 临床患者疾病的复杂性单一镇静药的给药剂量无法满足实际要求故临床多需要联合用药除与适应证相关的药物之外还多次应用瑞芬太尼、咪达唑仑等镇痛、镇静类药物 有研究报道瑞芬太尼联合咪达唑仑可有效延长 患者镇静时间提高镇痛、镇静效果不影响患者机械通气时间明显减少患者恶心呕吐、心动过缓及血压异常等不良反应 基于此 临床应用中瑞芬太尼、咪达唑仑等镇痛、镇静类药物应用频率较高但仍需结合临床实际病情考虑严格监护合理用药 临床药师对患者实施药学监护关注重点药物和重点人群保障用药安全是临床药师的重要工作职责 经过多年的探索和实践我院不断完善和构建危重症患者的药学服(上转第 页)医学理论与实践 年第卷第期 本例患者的诊疗存在不及时的遗憾文献报道针对某些极高危的恶性生殖细胞肿瘤如生命体征不平稳、合并大量胸水腹水、肿瘤巨大的卵黄囊瘤患者可以先行 个疗程的新辅助化疗 再进行肿瘤细胞减灭手术与初始肿瘤细胞减灭术相比具有更高的肿瘤细胞清除率、更少的围手术期并发症和更长的无进展生存期 本例患者从发现盆腔巨大肿物到进行手术经历了 主要是因为月经来潮而推迟手术在等待手术的过程中肿瘤生长迅速患者治疗前已发生自发性肿瘤溶解综合征提示此患者处于 的高风险组患者化疗后没有再次发生 因为此时肿瘤已大部分切除但因为肿瘤的高分解代谢术前已经处于恶病质状态受到手术及化疗的双重打击患者发生了严重的度骨髓抑制继发感染性休克和肺部感染预后较差 临床上还存在其他延误手术时间的情况因此可以根据病情优先选择新辅助化疗待患者情况稳定后行手术治疗 尽管随着临床上化疗方案的完善如 方案(紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂)和大剂量化疗加造血干细胞移植等对恶性生殖细胞肿瘤的预后有很大提高但本例患者恶性肿瘤进展迅速且合并自发肿瘤溶解综合征虽然术前已纠正了电解质及酸碱失衡和改善了肾功能水平但患者术后及化疗后发生严重的并发症 未经治疗的肿瘤溶解综合征可能是致命的因为严重的电解质紊乱和急性肾衰可能会引起恶性心律失常甚至危及生命 因此临床上针对病情进展迅速且有手术机会的恶性肿瘤患者要详细评估病情后尽早安排治疗同时严密监测患者的血乳酸脱氢酶、尿酸、肌酐值、电解质水平及时给予静脉水化等预防措施来改善患者预后参考文献 .:.():.():.:.():.():.():.:.():.():.():.:.():.():收稿日期 (编辑 凤培)(下接第 页)务模式组建多学科协作的药学服务团队定期参与 教学查房、重症病例药学会诊、不良反应监测、处方审核分析等 然而临床药师合理用药干预为持续改进的过程不仅要结合危重症患者的病情发展特点进行分析也要通过实践不断摸索契合 特点的临床药学工作方法不断拓展药学服务内容提高药学服务质量 此外更需要临床医生、护士以及相关人员与临床药师的不断强化、改进与合作促使合理用药的意识深入人心解决临床用药问题促进临床用药安全、有效、合理参考文献 王铮 杨禄萍 秦一丹 等.后综合征的病理生理学和中西医结合防治进展.中华危重病急救医学 ():.王思思.重症医学科开展药学服务模式的价值分析与护理建议.中医药管理杂志 ():.陈庆斌.药学服务与抗菌药物专项整治对 患者抗菌药物安全使用的影响.中国卫生标准管理 ():.张猛 王晓滨 赵朗颂 等.重症监护病房中老年患者发生肺部感染的风险因素及干预策略.中西医结合护理 ():.().():.郭伟伟 赵云峰.右美托咪啶联合瑞芬太尼对重症监护病房机械通气患者镇静镇痛、应激反应及血流动力学的影响.临床医学研究与实践 ():.陈燕 孙习鹏 杨黎 等.专科临床药师的药学服务实践.上海医药 ():.范焕琼 唐丽嫦.临床药师参与社区获得性肺炎药学路径的实施效果分析.北方药学 ():.宗克仁 谢戎皎 张绍聪.瑞芬太尼复合咪达唑仑镇静镇痛在 危重症患者中的应用效果.临床合理用药杂志():.收稿日期 (编辑 凤培)