2018-2022年南京地区肺结核耐药情况分析.pdf

17 新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.1基金项目：“十三五”国家科技重大专项（2018ZX10725-509）通信作者：张向荣，Email： 引用格式：孔君，牛玉兰，黄艳，等.20182022年南京地区肺结核耐药情况分析J/CD.新发传染病电子杂志，2024,9（1）：17-20.Kong Jun,Niu Yulan,Huang Yan,et al.Drug-resistance in pulmonary tuberculosis patients in Nanjing，2018-2022J/CD.Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,2024,9(1):17-20.论著20182022年南京地区肺结核耐药情况分析孔君，牛玉兰，黄艳，张向荣（南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）结核科，江苏 南京 211131）【摘要】目的 分析南京地区近5年肺结核患者的耐药情况，为本地区肺结核的诊治提供临床依据。方法 收集南京市第二医院2018年1月至2022年12月痰结核培养阳性并行菌种鉴定及药物敏感试验患者的临床资料，分析其耐药趋势及特征。结果 共纳入4824株临床分离菌株，包括人型结核分枝杆菌菌株3855株（79.91%）、牛型结核分枝杆菌菌株39株（0.81%）及非结核分枝杆菌菌株930株（19.28%）。3855株人型结核分枝杆菌菌株中，耐药菌株共1077株，总体耐药率为27.94%。其中利福平耐药462株(11.98%)，耐多药218株（5.66%）,多耐药201株（5.21%），广泛耐药41株（1.06%）。单因素分析显示，30岁年龄60岁及复治是耐药相关危险因素。南京地区肺结核患者总体耐药率在20182021年呈缓慢上升趋势，2021年达峰值31.21%，2022年下降至25.56%；利福平耐药率稍有波动，20182020年稳定在11%12%，2021年骤升至16.56%，2022年下降至10.31%。检测的9种抗结核药物中，人型结核分枝杆菌菌株的耐药顺位依次为异烟肼（16.78%）、链霉素（15.80%）、利福平（11.93%）、左氧氟沙星（8.87%）、乙胺丁醇（4.88%）、阿米卡星（1.79%）、卡那霉素（1.50%）、对氨基水杨酸（1.45%）及卷曲霉素(1.32%)。20182022年的耐药顺位相似，前5位均为异烟肼、链霉素、利福平、左氧氟沙星、乙胺丁醇及阿米卡星，二线注射用抗结核药阿米卡星、卷曲霉素及卡那霉素耐药率均较低。结论 2022年南京地区肺结核的防控取得一定成效，总体耐药率及利福平耐药率较20182021年下降。临床需重点关注青年男性及复治患者，根据药物敏感试验结果合理选择抗结核药物，减少耐药结核分枝杆菌的传播。【关键词】结核分枝杆菌；非结核分枝杆菌；南京地区；耐药；流行状况 DOI：10.19871/ki.xfcrbzz.2024.01.004 【中图分类号】R521；R446.5 Drug-resistance in pulmonary tuberculosis patients in Nanjing，2018-2022Kong Jun,Niu Yulan,Huang Yan,Zhang Xiangrong(Department of Tuberculosis，the Second Hospital of Nanjing，Jiangsu Nanjing 211131,China)【Abstract】Objective To analyze the drug resistance of pulmonary tuberculosis patients in Nanjing during the past 5 years,and to provide clinical basis for the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis.Method The clinical data of patients with positive sputum culture concurrent with bacterial species identification and drug susceptibility testing in Nanjing Second Hospital from January 2018 to December 2022 were collected,and their drug resistance trends and characteristics were analyzed.Result A total of 4824 clinical isolates were included,including:3855(79.91%)strains of human Mycobacterium tuberculosis,39(0.81%)Mycobacterium bovis strains and 930(19.28%)nontuberculous Mycobacterium strains.Among the 3855 strains of Mycobacterium tuberculosis,there were 1077 drug-resistant strains,and the overall drug resistance rate was 27.94%.Among them,462(11.98%)strains were resistant to rifampicin,and 218(5.66%)strains were multidrug-resistant.201(5.21%)strains were poly-resistant,and 41(1.06%)strains were extensively drug-resistant.Univariate analysis showed that age 30age60 years and retreatment were risk factors for drug resistance.The overall drug resistance rate of tuberculosis patients in Nanjing area showed a slow rising trend in the preceding four years,reaching a peak of 31.21%in 2021，and decreasing to 25.56%in 2022.Rifampicin resistance rate fluctuated slightly,stabilizing at 11%-12%from 2018 to 2020,rising sharply to 16.56%in 2021,and decreasing to 10.31%in 2022.Among the nine anti-tuberculosis drugs tested,the sequence of drug resistance of Mycobacterium tuberculosis strains was:isoniazid(16.78%),新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.118 streptomycin(15.80%),rifampicin(11.93%),levofloxacin(8.87%),ethambutol(4.88%),amikacin(1.79%),kanamycin（1.50%）,para aminosalicylic acid (1.45%)and capreomycin(1.32%).The sequence of drug resistance during 2018-2022 was similar,with the top five being isoniazid,streptomycin,rifampicin,levofloxacin and ethambutol,and the drug resistance rates of the second-line injection anti-tuberculosis drugs amikacin,capreomycin and kanamycin were all lower.Conclusion In the period of 2022,the prevention and control of tuberculosis in Nanjing area achieved certain results,and the overall drug resistance rate and rifampicin resistance rate decreased compared with the rate of 2018-2021.It is necessary to pay special attention to young men and patients with retreatment,and rationally select anti-tuberculosis drugs according to drug susceptibility results to reduce the spread of drug-resistant mycobacterium tuberculosis.【Key words】Mycobacterium tuberculosis;Nontuberculosis mycobacteria;Nanjing;Drug resistance;Prevalence结核病是一种由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，主要累及肺部，其他脏器也可受累，是全球主要的致死性传染性疾病之一。WHO估算全球约1/4的人口处于潜伏感染状态1-2。2022年全球结核病报告指出，2021年全球新发结核病患者约1060万，发病率为134/10万。其中，印度发病人数最多（295.00万），其次为印度尼西亚（96.90万）。而我国作为世界人口大国，结核病负担仍然较重，新发病例数为78.0万，排名第三，占全球结核病患者总数的7.40%。此外，全球新发利福平耐药或耐多药结核病患者数约45.00万，我国新增病例数约3.30万，占全球新增耐药患者总数的7.30%2-3。耐药结核分枝杆菌菌株的出现和传播给结核病的防控带来了巨大挑战，根据药物敏感试验结果制订个体化方案是治疗成功的关键。结核分枝杆菌菌株分布存在一定的时间和地域差异，本研究对南京地区近5年结核分枝杆菌培养阳性的菌株耐药谱进行分析，以期为本地区结核病的治疗提供临床依据。1 资料与方法1.1 研究对象 本研究回顾2018年1月至2022年12月至南京市第二医院就诊的疑似肺结核患者临床资料，共纳入痰结核培养阳性并行菌种鉴定及药物敏感试验检测的菌株4824株，排除非结核分枝杆菌或牛分枝杆菌两大类菌株，最终纳入菌种鉴定明确为人型结核分枝杆菌的菌株3855株。其中男性2642例，女性1213例；年龄30岁984例，3060岁1586例，60岁1285例；初治患者3378例，复治患者477例。1.2 相关定义随着结核病领域新药的出现及耐药基因检测技术的发展，耐药结核病的相关定义也在不断更新，但由于贝达喹啉及利奈唑胺等药物敏感试验尚未在实验室推广，本文关于耐药结核病的定义仍参照2021年前的定义4-5。利福平耐药结核病：对利福平耐药的结核分枝杆菌所致的结核病。耐多药结核病：对包括异烟肼和利福平耐药在内的至少2种以上一线抗结核药耐药的结核分枝杆菌所致的结核病。多耐药结核病：对至少1种抗结核药物耐药，但不包括同时对异烟肼和利福平耐药的结核分枝杆菌所致结核病。广泛耐药结核病：除了对异烟肼和利福平同时耐药外，还对任意氟喹诺酮类药物及对卷曲霉素、卡那霉素或阿米卡星3种注射类药物耐药的结核分枝杆菌引起的耐药结核病。1.3 实验方法指导患者规范留痰，避免污染，及时送至本院检验科，由实验室专职人员进行结核分枝杆菌液体培养、菌种鉴定及相关药物敏感试验，并根据综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识进行结果判读6。检测药物包括：4种一线抗结核药物，异烟肼（isoniazid，INH）、利福平（rifampicin，RFP）、乙胺丁醇（ethambutol，EMB）及链霉素（streptomycin，SM）；5种二线抗结核药物，左氧氟沙星（levofloxacin，Lfx）、阿米卡星（amikacin，Am）、卷曲霉素（capreomycin，Cm）、卡那霉素（kanamycin，Km)及对氨基水杨酸（para-aminosalicylic acid，PAS）。1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件及Excel对数据进行处理。所有分类资料使用频数或百分比表示，并采用比率法计算率，使用卡方检验比较敏感菌株和耐药菌株一般资料差异。所有检验均采用双侧检验，以=0.05为检验水准，P0.05为差异统计学意义。2 结果2.1 菌种鉴定结果 本研究共纳入分离菌株4824株，包括非结核分枝杆菌菌株930株（19.28%），结核分枝杆菌菌株19 新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.13894株（80.72%），其中人型结核分枝杆菌菌株3855株（79.91%），牛型结核分枝杆菌菌株39株（0.81%）。2.2 耐药菌株结核患者的临床资料 将分离到的人型结核分枝杆菌菌株分为敏感菌株（2778株）和耐药菌株（1077株），比较两组菌株所致肺结核患者的一般资料。30岁年龄60岁的患者耐药率最高（31.27%），其次为60岁组（26.61%），30岁组的耐药率最低（24.29%），差异有统计学意义（2=16.392，P0.001）；复治患者（35.85%）的耐药率高于初治患者（26.82%），差异有统计学意义（2=16.923，P0.001）。此外，男性肺结核患者耐药率与女性差异无统计学意义（2=3.700，P=0.054）（表1）。临床特征敏感菌数(株)耐药菌数(株)耐药率(%)2值P值性别3.7000.054男187976328.88女89931425.88年龄16.3920.00130岁74523924.293060岁 109049631.2760岁94334226.61治疗史16.9230.001初治247290635.85复治306171表1 耐药菌株结核患者的临床资料分析2.3 耐药谱及耐药趋势 3855株人型结核分枝杆菌菌株中，耐药菌株共1077株，总体耐药率为27.94%，其中利福平耐药462株（11.98%），耐多药218株（5.66%），多耐药201株（5.21%），广泛耐药41株（1.06%）（表2）。敏感菌株和耐药菌株在不同年份的分布差异无统计学意义（2=6.52，P=0.16）。20182021年南京地区肺结核患者总体耐药率分别为26.96%、28.04%、28.81及31.21%，呈缓慢上升趋势，2022年下降至25.56%；利福平耐药率稍有波动，20182020年稳定在11%12%，2021年骤升至16.56%，2022年下降至10.31%（表2）。菌株类型2018年2019年2020年2021年2022年敏感550(73.04)539(71.96)593(71.19)432(68.79)664(74.44)耐药203(26.96)210(28.04)240(28.81)196(31.21)228(25.56)利福平耐药 84(11.16)90(12.02)92(11.04)104(16.56)92(10.31)耐多药36(4.78)39(5.21)46(5.52)51(8.12)46(5.16)多耐药33(4.38)43(5.74)49(5.88)34(5.41)42(4.71)广泛耐药9(1.20)7(0.93)18(2.16)2(0.32)5(0.56)表2 近5年南京地区结核分枝杆菌耐药类型比较株(%)2.4 耐药顺位 在检测的4种一线抗结核药物和5种二线抗结核药物中，3855株人型结核分枝杆菌菌株的总体耐药顺位依次为INH（16.78%）、SM（15.80%）、RFP（11.93%）、Lfx（8.87%）、EMB（4.88%）、Am（1.79%）、Km（1.50%）、PAS（1.45%）及Cm（1.32%）。比较不同时间的耐药情况，20182022年结核分枝杆菌分离菌株的耐药顺位相似，前5位均为INH、SM、RFP、Lfx及EMB，二线注射用抗结核药Am、Cm及Km耐药率均较低。3 讨论南京地区结核分枝杆菌耐药率在20182021年期间呈缓慢上升趋势，而2022年则下降至25.56%，表明本地区耐药结核病防控形势较前趋于好转。可能与以下因素相关：一方面，江苏省疾病预防控制中心加大耐药结核病筛查力度，增加对结核病防治投入，免费提供多种二线抗结核药物，显著减轻患者经济负担，大大提高了耐药结核病的纳入治疗率，从而提高患者的依从性及治疗成功率，在源头上减少传染源；另一方面还可能与疫情防控期间，公众对于呼吸道传染性疾病认识提高，自我防护意识加强，佩戴口罩比例增加，阻断了传播途径，减少显著耐药菌株在人群中的传播7。本研究纳入的患者主要来自南京及其周边地区。从年龄阶段来看，3060岁患者的耐药率最高，且男性耐药率高于女性，与国内相关研究结果一致8。中年男性患者对自身健康的关注及保护意识普遍薄弱，且存在一些不良生活习惯，治疗依从性较差；而年轻患者受教育程度普遍较高，对疾病的认识更全面，依从性相对较好，治疗成功率更高，在源头上减少了获得性耐药的发生。相关研究表明，复治结核患者的耐药率为初治患者的24倍9-10。本研究也发现复治患者耐药率（35.85%）高于初治患者（26.82%）。复治患者依从性差，多有不规范治疗史，反复多次暴露于药物易诱导菌株细胞壁增厚，外排泵表达增加及发生基因突变而导致耐药11-12。因此，对于复治中年男性肺结核患者，应及时完善药物敏感性检测，明确是否耐药，避免延误治疗。研究表明，INH进入机体后，主要在肝脏通过N-乙酰基转移酶2（N-acetyltransferase2，NAT2）进行代谢，根据基因分型可分为快乙酰化型、中间乙酰化型、慢乙酰化型，其中快乙酰化型者异烟肼代谢清除快，血药浓度降低，长期低于有效治疗浓度易诱发耐药13-15。受检测技术及成本的限制，南京地区并未开展NAT2基因检测，无法个体化治疗，常规应用标准剂量（300mg/d），血药浓度可能偏低，易导致耐药。因此，结核患者在应用异烟肼前应完善NAT2基因检新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.120【收稿日期】2023-06-23测，并基于代谢快慢调整剂量，快代谢型患者可适当增加药物剂量，从而减少获得性耐药的产生。此外，异烟肼耐药率居高不下还可能与结核潜伏感染单用异烟肼治疗相关，对于潜伏感染患者需慎重单用异烟肼，尽量联合应用异烟肼和利福平预防性抗结核治疗。南京地区利福平耐药率稍有波动，但总体耐药率仍较高。有学者回顾了742例复治肺结核患者的初治方案及剂量，结果表明60%以上的患者利福平剂量不足16。还有学者直接监测应用常规剂量利福平患者的血药浓度，发现50%的患者血药浓度低于有效治疗浓度，根据血药浓度调整剂量后可达到有效治疗浓度，且效果良好17。因此，临床开展一二线抗结核药物血药浓度监测对于药物剂量的选择及预防耐药具有重要意义18。本研究中，结核分枝杆菌左氧氟沙星耐药率为8.87%，在利福平耐药菌株中为39.78%，在耐多药菌株中高达44.30%，提示本地区利福平耐药及耐多药肺结核患者需高度警惕合并氟喹诺酮类耐药的可能。临床应规范应用氟喹诺酮类药物，对于未明确诊断的患者应减少此类药物的使用，从而降低其耐药率。虽然其他二线注射类药物阿米卡星（1.79%）、卡那霉素（1.50%）及卷曲霉素（1.32%）耐药率均较低，但由于氨基糖苷类药物肾毒性及耳毒性等毒副作用较大，中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)并未推荐应用此类药物19，但如果其他药物无法组成强有力的抗结核方案，可根据本地区的耐药情况酌情适当应用氨基糖苷类药物。此外，乙胺丁醇（4.88%）及对氨基水杨酸（1.45%）耐药率也较低，且其不良反应发生率较低，本地区利福平耐药肺结核患者可考虑将其作为备选药物用于治疗。综上所述，2022年南京地区肺结核的防控取得一定成效，总体耐药率及利福平耐药率较前有所下降。但耐药结核病负担仍然较重，一线抗结核药物中的异烟肼、链霉素、利福平和乙胺丁醇及二线抗结核药物中的左氧氟沙星耐药现象严重。因此，肺结核患者一旦确诊应尽快完善一二线药物耐药性检测，并根据药物敏感试验结果制定合适的治疗方案，从而提高治疗成功率，减少耐药结核分枝杆菌的传播。参考文献1 WORLD HEALTH ORGANIZATION.Global tuberculosis report 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