2023年长春市教师资格认定体检表2.doc

长春市教师资格认定体检表
第 号

姓名

性别

出 生
年 月

民族

职业

单位

现住所

既往病史

以上所列各项由申请人本人填写
外

科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴

皮 肤

脊 柱

四 肢

甲状腺

泌 尿
生殖器

其 他

医 生
意 见
签字：
内

科
血 压
毫米汞柱
脉 搏
每分钟
心脏血管系统

肺 呼
吸 道

精神及神 经

腹 腔
脏 器

其 他

医 生
意 见
签字：
胸部透视

医生签字：
心电

医生签字：

注：此表须正背面打印

五

官

科
眼
视力
右

矫正
视力
右

眼
疾
右

色觉

左

左

左

耳
听力
右
公尺
耳疾

左
公尺
鼻
嗅觉

鼻疾

咽喉

口吃

其他

医生
意见
签字：
B超
医生签字：

化

验

检

查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论

签名：

年 月 日
体检医疗单位意见

（盖章）

年 月 日
复审结论

签名：
年 月 日