2023年安徽省教师资格申请人员体检表.doc

安徽省教师资格申请人员体检表
（申请幼稚园类）
姓名

年龄

性别

婚否

民族

相 片
籍贯

现住所

联络电话

既往病史（本人
如实填写）

五

官

科
裸眼视力
右
矫正视力
右

矫正度数

右

医师意见：

签名：
左
左
左
辨色力

眼病

听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外

科
身高
Cm
体重
Kg

医师意见：

签名：
淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

(粘贴检查单处)
内

科

营养状况

医师意见：

签名：
血 压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其 它

心电图

签名：
试验室检查
血常规

签名：
尿常规

签名：
转氨酶

签名：
胸 部 透 视

签名：
妇 科 检 查

签名：
化验检查（申请幼稚园教师资格人员增长检查项目）
丙氨酸氨基转移酶(ALT)

滴虫

签名：
淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

其他

体检结论

负责医师签字：
体检医院

意 见

体检医院公章
年 月 日
备注：请用A4纸正背面下载。