2023年安徽省教师资格申请人员体检表.doc

安徽省教师资格申请人员体检表（申请幼稚园类）姓名年龄性别婚否民族相 片籍贯现住所联络电话既往病史（本人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高 Cm体重Kg医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他 (粘贴检查单处)内科营养状况医师意见：签名：血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其 它心电图签名：试验室检查血常规签名：尿常规签名：转氨酶签名：胸 部 透 视签名：妇 科 检 查签名：化验检查（申请幼稚园教师资格人员增长检查项目）丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫签名：淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他体检结论负责医师签字：体检医院意 见体检医院公章年 月 日备注：请用A4纸正背面下载。