餐饮服务许可延续申请书1.doc

餐饮服务许可延续申请资料目录

1、《餐饮服务许可证》延续申请书
2、法定代表人（负责人）身份证复印件
3、原《餐饮服务许可证》复印件
4、工商营业执照复印件
5、健康证复印件
6、情况说明

餐饮服务许可延续申请书

申 请 人：

申请日期：

西安市食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请延续项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、连锁门店及法人分支机构的，应同时加盖连锁总部及法人企业公章。
七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
八、本申请书一式两份。
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申请人

地址

经济性质

固定资产(万元)

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业 主 手 机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

原 许 可 证 号

原 发 证 日 期

原 有 效 期 限
年 月 日至 年 月 日
申请延续项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：

附申报资料
页数 编号 资料名称
□1.企业地理位置图，经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明材料；
□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□7.保证食品安全的规章制度；
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
□9.生活饮用水安全检测报告；
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□11.关键环节食品加工规程；
□12.食品安全突发事件应急处置预案；
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；
□14.与规模相适应的配送设备设施；
□15.不属于被限定人员的说明资料；
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□17.原餐饮服务许可证（或有效食品卫生许可证）原件或原卫生许可证复印件；
□18.其他资料：

序号
名称
数量
位置
备注

食品安全设施：

保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年 月 日

情 况 说 明

（单位名称），申请延续餐饮服务许可证，以下内容未发生改变：
□1、餐饮服务提供者的名称
□2、法定代表人（负责人或者业主）
□3、地址门牌号
□4、许可类别
□5、备注
□6、原许可的经营场所
□7、布局流程
□8、食品安全设施
□9、食品安全管理人员
□10、从业人员
□11、废弃油脂收购人员
□12、食品安全管理制度

注：1、在“□”中勾选出未发生改变的项目；
2、以上内容中1---8项不允许变化；
3、若以上内容中9---12项发生变化的说明材料附后。

申请人
（法定代表人、负责人或业主）
年 月 日