资源描述
餐饮服务许可申请书
申请单位: 广州市白云区千叶和风小食店
申请日期: 2018年1月 日
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
申请单位
广州市白云区千叶和风小食店
地址
广州市白云区同德街怡富南街28、32、34、36、38号楼(1-2层) 36、38号1-2层(东五店)
申请许可证类别: V新办证 □延续 □变更 □注销 □补办
所属镇街
同德街
经营场地产权属性
个体户
经济性质
个人经营
固定资产(万元)
2.5万
电话
13925141040
传真电话
电子邮箱
714144013@
其他联系方式
法定代表人
曾兴林
法定代表人手机
13925141040
负责人
曾兴林
负责人手机
13925141040
法人(或负责人)身份证号码
441481199612015478
经营场地业主
广州宾伲纳服装有限公司
业主手机
020-36471916
委托代理人
陆根招
委托代理人手机
15018759517
职工人数
2
应体检人数
2
就餐座位数
10
经营场所总面积
45
经营的风味特色
小吃
加工场所面积
申请许可项目:
类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;V小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:
备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;
V中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;
□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;
□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;V冷热饮品制售;
V粥、粉、面食制售;□其他:
附申报资料
页数 编号
资料名称
□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);
□2.法定代表人(负责人)的身份证明(复印件);
□3.餐饮服务场所合法使用的有关证明(租赁协议及房屋所有权证等);
□4.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;
□5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明( )名;
□6.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料( )名;
□7.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明;
□8.食品安全规章制度;
□9.委托代理人的身份证复印件及委托书;
□10.分支机构提供总公司营业执照复印件;
□11.其他资料:
序号
名称
数量
位置
备注
1
洗手台
2
厨房
2
灶台
1
厨房
3
油炸炉
1
厨房
4
消毒灯
1
厨房
5
大冰箱
3
厨房
6
冰箱
1
厨房
7
微波炉
1
厨房
8
烤炉
1
厨房
8
饮水机
1
厨房
9
消毒柜
1
厨房
10
更衣室
1
食品安全设施:
保证申明
申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(盖章、签字): 法定代表人(负责人)(签字):
年 月 日
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