餐饮服务许可申请书新办11.doc

餐饮服务许可申请书申请单位： 广州市白云区千叶和风小食店 申请日期： 2018年1月 日 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。申请单位广州市白云区千叶和风小食店地址广州市白云区同德街怡富南街28、32、34、36、38号楼(1-2层) 36、38号1-2层(东五店)申请许可证类别： V新办证 延续 变更 注销 补办所属镇街同德街经营场地产权属性个体户经济性质个人经营固定资产(万元)2.5万电话[phone]传真电话电子邮箱714144013其他联系方式法定代表人曾兴林法定代表人手机[phone]负责人曾兴林负责人手机[phone]法人（或负责人）身份证号码441481199612015478经营场地业主 广州宾伲纳服装有限公司业主手机[phone]委托代理人陆根招委托代理人手机[phone]职工人数2应体检人数2就餐座位数10经营场所总面积45经营的风味特色小吃加工场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；V小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；V中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；V冷热饮品制售；V粥、粉、面食制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；3.餐饮服务场所合法使用的有关证明（租赁协议及房屋所有权证等）； 4.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； 5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明（ ）名；6.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料（ ）名； 7.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；8.食品安全规章制度； 9.委托代理人的身份证复印件及委托书；10.分支机构提供总公司营业执照复印件；11.其他资料：序号名称数量位置备注1洗手台 2厨房2灶台1厨房3油炸炉1厨房4消毒灯1厨房5大冰箱3厨房6冰箱1厨房7微波炉1厨房8烤炉1厨房8饮水机1厨房9消毒柜1厨房10更衣室1食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（盖章、签字）： 法定代表人（负责人）（签字）： 年 月 日