骆云丰教授从脾论治杂病经验介绍_姚柱豪.pdf

骆云丰教授从脾论治杂病经验介绍姚柱豪 谢秋雨 骆云丰 摘要：此文介绍了骆云丰从脾胃治疗疑难杂病的经验。对重症肌无力，依据脾虚九窍不通理论应用补中益气汤而获效，文案显示了辨治过程中攻补相宜、补清相制、脾肾相资遣药奥妙；对于临床中自觉发热一类的疾病，归于内伤发热，依据东垣阴火理论，阐发补脾胃泻阴火升阳之理，在此文中显示虚实之辨以及升阳潜阳思路；对于汗证的治疗，以水饮立论，强调脾阳健运的作用，此文从水湿同济到温肾利水再到温阳健脾，体现了治脾的规律及法要。关键词：骆云丰；名医经验；脾胃学说：文章编号：（）（，；.，）：，：；基金项目：国家中医药管理局国医大师杨春波工作室建设项目（国中医药办人教函 号）；“十三五”国家重点研发计划资助项目（）；福建省卫生健康委员会中医处科技计划项目（）作者单位：.福建中医药大学硕士研究生 级（福建 福州）；.福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科（福建 福州）通信作者：骆云丰系福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科副主任医师，国医大师杨春波老先生嫡传弟子，中华中医药学会脾胃分会青年副主委，临证二十载，谙熟伤寒及东垣学说，擅治脾胃病，善从脾胃入手治疗疑难杂病，每获佳效。益气温阳治睑废素问 经脉别论云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，揭示脾主升发精气的正常功能，且人体气机是先升后降，升降相依；圆运动的古中医学对脾胃中气在人体一气周流的重要地位有更精细的论述与发挥，其记述“人身的中气，在胸下脐上之际，而分布于整个人身之间。中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。此中医的生理也。中医的病理，只是轴不旋 转，轮 不 升 降 而已”。提示脾胃对气机升降的的关键作用，若中轴不转，则清气不升，在临床上可导致下陷性疾病，如眼睑下垂、四肢不举、内脏下垂。骆师认为，对于下陷性疾病可以从“脾不升提”论治，但临床辨治应当明确区分虚实，细致区分“虚者补之”及“陷者举之”，不能一概以补中益气滥投。补中益气汤为临床升补良方，主以补益升提中上二焦之气，而人体之气根于下焦肾脏，过于升提可拔气之根，化生火热，故用药时既要注意气机的协调，也要注意兼顾肾脏，使脾肾相资、升降相宜，方为妥善。验案：洪某，男，岁。年 月 日初诊。两睑下垂无力 年，于外院确诊为重症肌无力，并规范服用溴吡斯的明 ，每日 次，仍不能有效改善眼睑情况，每日仅可上抬 。就诊时诉昼夜眼睑下光明中医 年 月第 卷第 期 .垂，眼泪、鼻涕清稀，目眵不多，口无干苦，头晕，阵发心悸，中午多发。多行走亦发作，周身疲乏，双下肢怕冷，眠欠佳，阳弱不举。大便日 次，尚成型。舌质淡，苔薄，脉弦。诊断：重症肌无力（中气下陷，清阳不升证）。治法：健脾益气，升提清气。处方：补中益气汤合麻黄附子细辛汤加减。具体方药如下：黄芪，麸炒白术 ，陈皮，升麻，党参，黄芩，麻黄 ，苏木 ，细辛 ，泽泻 ，炙甘草 ，枳壳，当归 ，淡附片 。剂，水煎服，每日 剂。年 月 日二诊：服药后下肢怕冷好转，眼耳情况稍改善。晨起涕泣俱出，疲乏明显，舌脉如前。守方加人参 ，方药如下：黄芪 ，麸炒白术 ，制陈皮，升麻，人参，黄芩，麻黄，苏木，细辛 ，泽泻 ，炙甘草 ，枳壳 ，当归，淡附片 。剂，水煎服，每日 剂。月 日 月 日多次复诊：渐增参芪药量，服药后怕冷心悸消失；眼睑好转，上午可维持睁开，下午仍低垂，守方再进。月 日七诊：诸症明显改善，阳强有效，重振雄风。守方增黄芪至 。如此守方进退续调治半年，黄芪续增至，目前症情平妥，眼睑可正常睁开持续昼夜，仅过度用眼劳累时出现轻度下垂，另头晕消失，眠转佳，溴吡斯的明逐步减量 ，每日 次，规律守方维持，追访病情平稳。按语：重症肌无力属于中医学“痿病”范畴，眼肌型中医称睑废、睑下垂。治疗上遵循“治痿独取阳明”的原则。本案患者以眼睑低垂无力为主诉来诊，按照五轮学说，眼睑属于肉轮，在脏属脾，东垣亦有“脾胃虚则九窍不通”论述，加之周身乏力，头晕，劳则症甚，日中阳气隆时人得天中阳气所助症反增，虽无饮食症状，仍可从中气下陷，阳气不足论治。初诊患者一派阳气不足的表现，如涕泗清稀、下肢怕冷、阳痿不举，可知阳气渐衰。患者年老体弱，虽病在太阴脾土，实已出现少阴心肾之证，况且脾阳之根在于肾，扶助脾气的同时辅以温助肾元，能更好地升发阳气，因此用补中益气汤升举中气，麻黄附子细辛汤发越肾元阳气；而人身之气机，脾胃升降有序，若用药徒升无降，可引潜藏之龙雷上犯，故佐用黄芩、泽泻降相火；再合苏木，气血二分得以兼顾。药入症减，逐步增黄芪、人参、熟地黄，以冀复人身之阳，又有阴中求阳之意。然而其中曾出现烘热汗出，此为相火不安其位，虽阳虚为本，但仍可合百合地黄汤，滋阴润降、以阴涵阳。随证加减，阳终得复而症妥。升阳散火瘳胁灼热病有外感发热和内伤发热之分。对于内伤发热，则多见低热或自觉发热，现代检查多数正常，常归于神经官能症范畴。对于该类疾病除了常见的阴虚发热、湿热发热外，骆师最为推崇东垣的阴火理论，在内外伤辨惑论饮食劳倦论记载道，“既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”，可知脾胃中虚，则清气不升，下流于下焦肾肝，肝肾本是龙雷之地，得脾胃谷气所郁而龙雷相火亢盛，上腾代君火（阴火）行令。由此可见，此虽为热证，但本在脾胃中虚，病机在下焦肝肾，热仅为标象。前文曾述一气周流，可知人体主升在肝、脾，肝木秉春生之气，乃升发的始动力，若肝木不升，则无生生之机；若脾土不升，则上下不交通。因此，在气虚生热的病理上，除了东垣所述脾虚为本外，肝木升发功能亦是不容忽视的一部分，治疗上往往需要相互兼顾。骆师认为，肝木脾土关系密切，在整体气机上肝主升发、脾主升提，肝脾往往相互协作主控气机的升，脾气虚弱不能升提，肝升受限，使整体阳气不得如常升发，阳郁生热而燎于周身。临床诊治中虽整体表现似为实热象，但病本为虚，多有饮食劳倦、舌淡脉细等虚证表现，尤需详细审证，四诊合参，肝脾同治。验案：黄某，女，岁。年 月 日初诊。述自觉胁肋部及双下肢胫骨前侧烧灼感数年余，辰下胁肋部胀痛伴烧灼感、双下肢胫骨前侧亦感烧灼，手扪之温热、胸闷夜作、手足素冷。舌质淡暗，苔薄黄腻，脉沉细弦。诊断：胁痛（肝胆湿热证）。治法：清利肝胆湿热。处方：龙胆泻肝汤加减。药物如下：龙胆草，炒栀子 ，黄芩，北柴胡，生地黄，车前草，泽泻，通草，当归，百合。剂，水煎服，早晚各 次。年 月 日二诊：药后胁肋部及胫骨前烧灼感加剧，连及腰背，胃脘胀闷、手足冷。舌质淡，苔薄黄腻，脉沉细。辨证为中气不升、阴火内生。方用补脾胃泻阴火升阳汤加减。方药如下：黄芪 ，党参，麸炒白术，茯苓，黄芩，郁金，陈皮，羌活 ，北柴胡 ，黄柏 ，砂仁 ，炙甘草。剂，水煎服，早晚各 次。月 日三诊：药后患者述烧灼感大减，胃胀已无。现胁肋部及两胫骨前烧灼感偶作，口无干苦，大便成形日 次，手冷，纳可，寐佳，又述每入冬后夜晚双足涌泉穴处感发热。舌质淡，苔薄黄腻，脉沉细。药光明中医 年 月第 卷第 期 .已见效，遂守方加熟地黄、百合再进 剂善后。按语：患者以胁肋部及胫骨两处部位烧灼不适，为肝胆经络循行所过，结合苔黄腻，一诊判断为肝胆湿热，投以龙胆泻肝汤清泄湿热，竟致主症加重，且增胃脘胀闷不适，脉转沉细。本案从症、舌、脉等方面考虑湿热致病，但以苦寒清热祛湿法治疗不仅乏效，且出现症状加重，可知审证有所偏差；患者虽以“灼热”为主病，但结合一诊治疗可知并非单纯热证、实证，结合脉象，本有所不足，误施苦寒伤土，故应转以治虚；二诊以灼热、脘胀、舌淡、脉沉为主，判断为中气本虚，气虚生热。因中土气虚，相火自盛而燔灼经络所致。遂另辟蹊径“甘温除大热”，治以补中气、升脾阳、散阴火。方用李东垣补脾胃泻阴火升阳汤加减，方中以黄芪、白术、茯苓、陈皮坐镇中焦，健运脾土；配以柴胡、羌活风药升阳，宣畅郁热；郁金、黄柏清泄亢盛之火，兼以祛湿，有苦寒潜降之功。全方合用，补泻兼施、升降有序而获良效。健脾化饮瘥手汗素问云“阳加阴谓之汗”，提示汗液的正常化生是阳气蒸腾阴液所致，而汗出过多往往是阳不固摄、阴津外泄或阳气亢盛、迫津外溢所致，治以益气固表或清气止汗便可。但手汗证以局部出汗为特征，与全身汗出或但头汗出有异，论治亦更为复杂，其虽为局部、浅表疾病，但实质源于里内不和，并非益气固表等所能奏效。骆师认为，手心为手厥阴心包与手少阴心经所过，汗为心液，手汗证的发生与君火心脏关系密切，除了阳盛迫津、阳虚不摄外，手汗证以饮邪致病多见。而肺主通调水道、脾主运化水液、肾主气化、主水，若三者有其一出现异常，便可酿生饮邪，而饮为寒水之邪，易乘于心火。针对此类病证，骆师注重三焦（肺脾肾）水道的通利、膀胱气化的正常，因脾交通上下，故尤以脾运为重。验案：王某，男，岁。年 月 日初诊。诉手心易潮多年，滴汗如水；兼见脘胀（饮水后加重），大便时带黏液，口干，舌质淡红，苔薄黄腻，脉细弦。诊断：手汗症（脾虚水停证）。治法：健脾化气，涤饮行水。处方：胃苓汤加减。具体方药：桂枝 ，白芍，茯苓 ，泽泻 ，麸炒白术 ，陈皮 ，苍术，姜厚朴，炙甘草，广藿香，莲子，炒白扁豆 。剂，冲服，日 剂。年 月 日二诊：药后脘胀改善，大便黏液减少，但手心仍潮，舌淡红苔薄黄，脉弦。治法：温阳利水。处方：真武汤加减。具体方药：茯苓皮 ，黑顺片 ，桂枝 ，干姜 ，炙甘草 ，泽泻 ，麸炒白术 ，黄芩 。剂，冲服，日 剂。月 日三诊：药后手心潮大为缓解，大便成型，偶见黏液，舌淡红苔薄，脉沉。处方：桂附理中丸加减。具体方药：茯苓皮，黑顺片，桂枝，干姜，炙甘草 ，泽泻，麸炒白术，熟地黄，酒白芍 。剂善后。按语：患者初诊以手心滴汗如水多年为主症，黄帝内经云“阳者卫外而为固”“卫气者司开合”，汗证常因卫表不固、津液流失所致，应从益气固表为治，但骆师判断，本案中患者无全身汗出、怕冷的征象，与卫气虚损、津液不固有异；且惟独以手部汗出为主要表现，兼见脘胀（饮水加重）、大便黏液，依据脾主四肢、脾主运化水液，将疾病定位在脾脏，饮水加重、大便质粘是水湿为患的关键体现，因此判断为脾虚水停、水溢于手之证，以胃苓汤温阳化气，祛陈浊之水饮。二诊水去胀消，手汗仍在，骆师认为化湿未逮，系脾阳不足，阴土之生在命火，故增益肾阳以助脾阳，改以真武汤、桂附理中丸治疗而取效。小结脾胃为五脏后天之本，不仅是气血津液生化之源，更是气血津液正常代谢的关键脏腑，而气血津液代谢异常与杂病的发生发展密切相关。从东垣阴火学说及“脾胃虚则九窍不通”理论可知，脾胃虚弱则九窍失养而生睑废之病，或脾气虚弱，阴火内生而致热病，骆师根据气根于肾、源于脾、升于肝的生理特点，治疗上以脾胃为中心，在补益脾胃的同时，补肾填精以助脾、疏肝升阳以达脾，补泻升降共施，使虚者得壮、实者得衰、陷者得振、亢者得潜。而针对汗证，骆师以水湿立论，直取脾虚不化津液，从温阳健脾到益火生土，使阳气充足则水湿阴邪自退，实为仲圣所谓“病痰饮者，当以温药”的法要。其所体现辨证思路的细致和整体施治的重要性，值得学习和进一步实践。参考文献 唐 王冰 重广补注黄帝内经素问 北京：中医古籍出版社，：彭子益 圆运动的古中医学 北京：中国中医药出版社，：山西科学技术出版社 金元四大医家医学全书 太原：山西科学技术出版社，：金 李东垣 脾胃论 北京：人民卫生出版社，：汉 张仲景 金匮要略 北京：人民卫生出版社，：（编辑：郭金秋 收稿日期：）光明中医 年 月第 卷第 期 .