压疮管理核心制度.doc

压疮管理制度
一、 压疮管理组织架构
1、一级管理—护理部负责对全院压疮监控、会诊、指导及管理。
2、二级管理—病区护士长，负责对本病区压疮患者监控和管理。
3、病区管理组织：
（1）护士长：负责对本病区压疮监控、会诊、指导及管理。
（2）责任护士：负责对所管理病床压疮患者监控和管理，必需时汇报上级老师。
二、压疮风险评定和汇报制度
1、凡有压疮发生或带入，科室须立即登记《已患压疮评定和护理方法表》并汇报，立即查找原因，制订护理方法。
2、院外带入压疮患者须立即汇报护士长，和家眷沟通签字，统计在护理统计单中，病区护士长在二十四小时内汇报护理部。
3、对于她科转入压疮患者，科室之间应做好交接，统计并双方签字确定。接收科室在《已患者压疮评定和护理方法表》上进行再评定，并具体统计压疮发生部位、面积、分级等。
4、新入院患者压疮评定要求：对于以下新入院患者，护士需立即使用Braden（压疮危险原因评定表）进行首次评定，以筛查高危人群进行关键预防：
（1）年纪：＞60岁。连续卧床时间＞3天，且需要她人帮助翻身患者；
（2）营养不良患者：血清蛋白＜30g/L；
（3）意识障碍患者；
（4）大便或小便失禁患者；
（5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者；
（6）有发生压疮危险其它特殊患者。
5、住院患者压疮易患者及压疮加重（院内、院外）评定要求：依据患者病情，护士用Braden《压疮危险原因评定表》进行动态评分，并作好相关统计。
（1）评分15-18分，提醒轻度危险，评分为13-14分，提醒中度危险，和家眷沟通，并统计在护理统计中，即时上报护士长。依据病情改变对病人再评定。
评分10-12分，提醒高度危险，和家眷沟通签字并做好统计，对有争议、疑难和特殊病例，可请相关人员会诊。符合“难免压疮”申报基础条件者，科室可依据患者病情申报“难免压疮”。
（3）评分≤9分提醒极度危险，和家眷沟通签字，病区护士长于二十四小时内报护理部主任。
（4）凡Braden压疮危险原因评定得分≤12分者每七天再评定，病情改变者随时评定，13-18分者依据病情再评定，病人转科时需再评分确定。
三、难免压疮申报管理制度
1、申报条件
申报难免压疮患者需同时满足必备条件和2项以上其它条件。
必备条件为：
（1）Braden评分≤12分；
（2）多种原因致患者强迫体位/被动卧位，如关键脏器功效衰竭（呼吸功效衰竭、尽力衰竭。循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。
其它条件：患者年纪≥60岁，血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。
2、申报程序
申报难免压疮时，科室护士长依据申报条件填写《难免压疮申报表》，并于二十四小时内上报护理部。
3、跟踪处理
对认定为难免压疮病例，科室进行动态评定，必需时再请会诊指导。在患者出院/死亡时，和压疮相关表格由科室单独保留存档。
四、压疮管理要求
1、患者Braden评分≤18分者床这标识“防压疮”，警示患者有发生压疮危险；
2、压疮评分总分＜12分，提醒患者有压疮高度危险，立即和患者及家眷沟通并在评定单上签字，同时做好护理统计。
3、住院期间发生难免压疮，科室应立即电话汇报护士长及护理部主任，同时应填写《已患压疮评定和护理方法表》；住院期间发生非难免压疮，科室应立即汇报护士长及护理部主任，同进填写 《已患压疮评定和护理方法表》及《护理不良事件汇报表》，而且科室应立即采取主动有效方法，防范压疮加重。
4、隐瞒不报者管理：对于发生院内压疮有意隐瞒不报者，按医院相关要求考评。
5、对于院外带入压疮患者，科室应立即填写《已患压疮评定和护理方法表》并上报护理部。同时制订科学合理诊疗护理方法，对压疮进行主动诊疗。并动态评定压疮情况，立即调整改疗护理方案。
五、压疮护理质量管理
1、立即评定和预报；
2、预防方法立即正确；
3、和患者/家眷沟通良好；
4、对有争议、疑难特殊病例和压疮极易发生患者进行会诊。

Braden 评分表
分项
评分
感知
机体对压力所引发不适感反应能力
1 完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或绝大部份机体对疼痛感觉受限。
2 很受限
只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟或烦躁方法表示机体不适。或机体二分之一以上部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3 轻度受限
对其讲话有反应，但不是全部时间全部能用语言表示不适感。或机体一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
4 没有改变
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态程度
1 持久潮湿
因为出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发觉病人皮肤是湿。
2很潮湿
皮肤常常但不总是处于潮湿状态。床单天天最少换一次。
3 偶然潮湿
天天大约需要额外换一次床单。
4 极少潮湿
皮肤通常是干，只需按常规换床单即可。
活动能力
躯体活动能力
1 卧床不起
限制在床上。
2 局限于轮椅
行动能力严重受限或没有行走能力。
3 偶然步行
白天在帮助或无需帮助情况下偶然能够走一段路。天天大部分时间在床上或椅子上度过。
4 常常步行
天天最少2次室外行走，白天醒着时候最少每2小时行走一次。
移动能力
改变/控制躯体位置能力
1 完全受限
没有帮助情况下不能完成轻微躯体或四肢位置变动。
2 严重受限
偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成常常或显著躯体位置变动。
3 轻度受限
能常常独立地改变躯体或四肢位置，但变动幅度不大。
4 不受限
独立完成常常性大幅度体位改变。
营养
日常食物摄入模式
1 重度营养摄入不足
历来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量1/3。天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或乳制品），极少摄入液体，没有摄入流质饮食。或禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天
2 可能营养摄入不足
极少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量1/2.天天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶然能摄入要求食物量。或可摄入略低于理想量流质或管饲。
3 营养摄入合适
可摄入供给量二分之一以上。天天4份蛋白量（肉或乳制品），偶然拒绝肉类，假如供给食物通常会吃掉。或管饲或TPN能达成绝大部分营养所需。
4 营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物历来不拒绝食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，两餐间偶然进食。不需其它补充食物。
摩擦和剪切力
1 已成为问题
移动是需要中到大量帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时常常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩擦。
2 有潜在问题
躯体移动乏力，或需要部分帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑落下来。
3无显著问题
能独立在床上或椅子上移动，而且有足够肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好位置

Braden Scale：15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden Scale ﹤12分时需上报。

威远县第三人民医院
压疮危险原因评定表
科室： 床号： 姓名： 住院号： 入院日期：
年纪： 性别： 诊疗：
病人状态：□意识不清 □瘫痪 □癌症晚期 □长久卧床 □营养不良 □老年（＞65岁□其它
项目
评分
评定时间
评定时间
评定时间
评定时间
评定时间
评定时间

感觉

完全受限
1

很受限
2

轻度受限
3

没有改变
4

潮湿

持久潮湿
1

很潮湿
2

偶然潮湿
3

极少潮湿
4

活动

卧床不起
1

局限于椅
2

偶然步行
3

常常布行
4

活动能力

完全不能
1

严重受限
2

轻度受限
3

不受限
4

营养

很差
1

可能不足
2

合适
3

良好
4

摩擦和剪切力

有显著问题
1

有潜在问题
2

无显著问题
3

无任何问题
4

最终得分

责任护士署名

护士长署名

家眷确定署名

注：1、评分15-18分，提醒轻度危险；2、评分13-14分，提醒中度危险；3、评分10-12分，提醒高度危险；4、评分≤9分时，提醒极度危险；5、当班护士立即完成评定统计；≤12分每七天评定一次，病情改变时随时评定；13-18分者依据病情再评定。6、≤9分二十四小时内上报护理部。
动态观察表：
日期
Braden评分
皮肤情况
护理方法
效果
署名
有效
无效

统计：
1、护理方法统计 A翻身 B压疮贴膜 C气垫床 D局部软垫 E水袋 f涂抹外用药
D其它方法
2、危险发生部位： a枕部左 b枕部右 c耳后左 d耳后右 e左肩胛 f右肩胛 g左肘部 h右肘部 i脊柱 j骶尾部 k左外踝 l右外踝 m左膝部 n右膝部 o左足跟 p右足跟 q肛周 r腹股沟 s会阴 t其它

护士长署名：

威远县第三人民医院
难免压疮申报表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年纪： 住院号：
诊疗： 申报人：
关键病情：

现在皮肤情况：

难免压疮申报理由：
1.必备条件
①强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)
造成强迫体位原因：
呼吸衰竭 (是□ 否□) 心力衰竭(是□ 否□) 肝功效衰竭(是□ 否□)
肾功效衰竭(是□ 否□) 偏瘫 (是□ 否□) 高位截瘫 (是□ 否□)
骨盆骨折 (是□ 否□) 生命体征不稳定(是□ 否□) 其它：
② Braden评分： 分。
2.其它条件
□高龄(≥70岁) (是□ 否□)
□血清蛋白<30g/L (是□ 否□)
□极度消瘦 (是□ 否□)
□高度水肿 (是□ 否□)
□大小便失禁 (是□ 否□)
□合作性 (是□ 否□)
□其它：
目前护理方法：
□ 正确使用预防压疮护理用具：□翻身枕 □气垫床 □压疮贴 □其它:
□ 保持床单平整干燥/无渣屑；保持皮肤清洁和干燥。
□ 护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□ 定时翻身Q2H，避免局部受压。
□ 加强全身营养。
□ 严格实施交接班制度，每班进行皮肤评定，必需时作好统计。
□ 其它:
皮肤情况有没有通知家眷：
申报日期： 护士长署名：
上级主管部门意见：符合难免性压疮申报条件（是□ 否□ ）
署名 日期
压疮转归情况：发生压疮(是□ 否□),如选择“是”，请描述压疮发生时间,部位,大小,程度
发生时间： 发生部位：
压疮面积： 压疮程度：
主管护士： 护士长： 日期：
备注：难免压疮申报条件：必备条件+其它条件2项或2项以上
此表一式二份，填写完成后，必需在二十四小时内报护理部，一份科室存档。
威远县第三人民医院
已患压疮评定和护理方法表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年纪：
登记号： 入院日期： 填表日期：
诊疗：
压疮部位
压疮范围 （长cm X 宽cm）
压疮分级
再评定日期：
再评定日期：
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
可疑深部组织损伤期
不能分期
压疮动态/转归
压疮动态/转归
治愈
好转
未
愈
加
重
新增
痊愈
好转
未愈
加重
新增
底尾椎骨处

坐骨处

股骨粗隆处（□左 □右）

跟骨处（□左 □右）

足处（□左 □右）

肩胛骨处（□左 □右）

枕骨处

其它部位：

其它部位：

护理
方法

正确使用预防压疮护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等。

□
保持床单平整干燥/无渣屑。
□
保持皮肤清洁和干燥。
□
护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。

□
定时翻身，避免局部连续受压。
□
加强全身营养。
□
严格实施交接班制度，每班评定，
□
必需时作好统计。
□
其它
□
皮肤情况已通知，病人/家眷署名：

使用自费伤口敷料，病人/家眷同意签字:

负责护士签字