ERAS临床护理路径联合情...细胞癌介入术后患者中的应用_李艳丽.pdf

1825Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期患者心理状况及生活质量的影响 J.数理医药学杂志,2021,34(10):1562-1564.19 周莹.规范化疼痛护理干预对胃癌晚期患者癌痛及生活质量的影响分析 J.中国医药指南,2021,19(10):188-190.20 鲁蕊.规范化疼痛护理管理在胃癌患者护理中的应用价值分析 J.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(A1):315-316.21 宁璟,李琳.晚期胃癌疼痛护理和临终关怀对患者生活质量的影响分析 J.基层医学论坛,2020,24(30):4360-4362.22 杜丽,武云利.疼痛护理联合临终关怀在晚期胃癌患者护理中的效果观察 J.中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(21):78,80.2022-10-26 收稿（责任编辑白晶晶）【摘要】目的探讨基于加速术后康复（ERAS）的临床护理路径联合情志护理对接受经导管动脉化疗栓塞（TACE）的肝细胞癌患者并发症、疼痛、睡眠和生活质量的影响。方法选取 2018 年 1 月2021 年1 月在医院接受 TACE 的肝细胞癌患者 370 例，按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组，各185 例，对照组实施常规护理干预，观察组在对照组基础上实施 ERAS 的临床护理路径联合情志护理。比较两组并发症发生率、疼痛、睡眠状态和生活质量评分。结果观察组并发症总发生率（14.59%）低于对照组（33.51%），差异具有统计学意义（P0.05）。观察组 VAS 评分低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。观察组睡眠状态评分低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。观察组生活质量评分高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论基于 ERAS 的临床护理路径联合情志护理可有效减少肝细胞癌 TACE 患者的并发症；减轻疼痛；改善睡眠状态；提高生活质量。【关键词】加速术后恢复；情志护理；肝细胞癌；经导管动脉化疗栓塞；疼痛中图分类号R473.73 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.12.017ERAS 临床护理路径联合情志护理在肝细胞癌介入术后患者中的应用基金项目：河南省卫健委中青年卫生健康科技创新人才培养项目（编号：YXKC2020044）；河南省医学科技攻关项目（编号：SB201903019）作者单位：450003河南省郑州市，河南省人民医院李艳丽高春辉陶连元付雯卢沛张璐Application of ERAS clinical nursing pathway combined with emotional nursing in patients with hepatocellular carcinoma after interventional surgery LI Yanli,GAO Chunhui,TAO Lianyuan,FU Wen,LU Pei,ZHANG Lu(Henan Provincial Peoples Hospital,Zhengzhou,450003,China)【Abstract】Objective To explore the eff ect of enhanced recovery after surgery(ERAS)based clinical nursing pathway combined with emotional care on complications,pain,sleep,and quality of life in hepatocellular carcinoma patients receiving transcatheter hepatic arterial chemoembolization(TACE).Methods A total of 370 hepatocellular carcinoma patients who underwent TACE in hospitals from January 2018 to January 2021 were selected and divided into a control group and an observation group based on the principle of matching basic features between groups,with 185 cases in each group.The control group received routine nursing intervention,while the observation group received ERAS clinical nursing pathway combined with emotional care on the basis of the control group to compare the incidence of complications,pain,sleep status,and quality of life scores between the two groups.Results The total incidence of complications in the observation group(14.59%)was lower than that in the control group(33.51%),the difference was statistically significant(P0.05).The VAS score in the observation group was lower than that in the control group,the difference was statistically signifi cant(P0.05).The score of sleep status in the observation group was lower than that in the control group,1826Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期肝细胞癌（HCC）是一种肝细胞或胆道细胞的癌症，早期一般无明显症状，随着病情的发展，可出现肝区疼痛、乏力、厌食、胸闷等症状，严重影响患者的生命安全1。调查显示，2020 年肝细胞癌发病率居全球第 6 位，病死率居全球第 3 位，患者人数逐年增加2。目前，经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治疗肝细胞癌的有效方法，其操作简便，创伤小，经济，适应范围广，能延长患者生存时间，疗效显著3。但 TACE 一般会对患者的身体造成不同程度的影响，带来负面情绪，增加患者的心理压力，对预后产生负面影响，降低患者生活质量4。因此，对接受 TACE 的肝细胞癌患者进行科学合理的护理具有重要意义。加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）实践提高了术后快速、简单恢复的机会，为患者带来了短期和长期的益处5。数据表明，支持单位采用基于证据的 ERAS 护理可将并发症发生率降低 10%50%。ERAS 理念已应用于大多数外科专业，在结肠切除术、直肠切除术等外科手术中均有研究。但迄今为止，ERAS 是否对 TACE 患者有益尚不明确。此外，随着医学模式由传统生物医学模式向生物-心理、社会医学模式的转变，研究表明疾病的康复与患者的心理、社会因素紧密相连，但在目前的临床工作中，大多数患者只接受了常规的入院宣教，并未进行合理且规范化的心理辅导，因此个体化情志护理对于缓解入院后患者焦虑、抑郁等负性情绪，促进疾病的缓解尤为重要，本研究探讨基于 ERAS 的临床护理路径联合情志护理在肝细胞癌介入术后中的应用价值。1对象与方法1.1研究对象纳入我院 2018 年 1 月2021 年 1 月的肝细胞癌患者 370 例为研究对象。纳入条件：被诊断为肝细胞癌6并接受了 TACE；TACE 后生命体征稳定；具有独立阅读能力，能够理解并完成问卷调查。排除条件：不需要 TACE；生存时间 0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准，且所有患者均签署了知情同意书。1.2干预方法TACE 是基于通过导管将小颗粒输送到肿瘤供血动脉中，以导致肿瘤动脉供应的栓塞或闭塞。该颗粒还含有用于特定肿瘤治疗的化学治疗剂。在无法手术的患者中，TACE 的生存率高于最佳支持治疗7。最近公布的数据表明，与全身化疗相比，使用药物洗脱微珠进行的载药微球-TACE（Drug Eluting Beads TACE，DEB TACE）可以更好地控制局部肿瘤，并延长无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）8。副作用的发生率可被接受，因此，TACE 被认为是尽可能长时间保持生活质量的好方法8。1.2.1对照组采取 TACE 治疗后的常规护理。1.2.2观察组在对照组基础上实施 ERAS 的临床护理路径联合情志护理，具体如下。1.2.2.1基于 ERAS 的临床护理路径案ERAS 多模式循证恢复方案，是在选择性结肠手术康复护理方案基础上修改为涵盖了 TACE 手术的细节康复方案，见表 1。1.2.2.2情志护理包括说理开导法、顺情解郁法、释疑解惑法、移情易性法和暗示疗法 5 个方面。（1）说理开导法：由于肝细胞癌的病情特点，多数患者可能出现焦虑、抑郁等负性情绪，因此认真分析疾病的特点以及患者的病情严重程度，增强患者对疾病的了解程度，在说理开导中，对患者详述日常调养和具体实施方法。the diff erence was statistically signifi cant(P0.05).The quality of life score in the observation group was higher than that in the control group,the diff erence was statistically signifi cant(P0.05).Conclusion The combination of ERAS based clinical nursing pathway and emotional care can eff ectively reduce the complications of TACE patients with hepatocellular carcinoma,reduce pain;Improve sleep status,and improve the quality of life.【Key words】Enhanced recovery after surgery;Emotional nursing;Hepatocellular carcinoma;Transcatheter hepatic arterial chemoembolization;Pain1827Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期生率。（2）疼 痛：采 用 视 觉 模 拟 评 分 法（Visual Analogue Scale，VAS）9按照疼痛强度在 10 cm 水平线上标出疼痛程度，评分为 010 分，评分越高表示疼痛越强。所有测量动作均由同一操作员完成。（3）睡眠质量：应用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）10，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等 7 个条目。每项按 03分等级评分，每项累计得分为 PSQI 总分，021 分，得分越高表示睡眠越差。量表的 Cronbachs 系数为 0.845。（4）生活质量：应用生活质量量表（Quality of Life，QOL）11，包括身体机能、心理机能、社会机能、生活状况，共 74 项。总评分 100 分，得分越高表明生活质量越好。Cronbachs 系数为 0.796。1.4数据分析方法采用 SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用“均数 标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用 t 检验，方差不齐时采用 t 检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用2检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组并发症发生率比较观察组并发症发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P0.05），见表 2。（2）顺情解郁法：多数患者因肝细胞癌预后不良、病情的反复、经济负担严重，可出现不健康心理状态，因此医护人员应密切注意患者的情绪变化，嘱患者加强与其他人的沟通，可通过课堂的形式，在讲解的过程中同时列举成功克服不良心理状态的成功案例，增强患者的自信心。此外，可鼓励患者多听旋律优美的音乐，使患者心情舒畅，促进疾病的康复。（3）释疑解惑法：部分患者因为对医生产生猜忌、不信任等，甚至个别患者自行在网络查找资料后，可能对疾病产生不客观的误解，甚至要求进行根治性手术。针对出现上述状况的患者，医护人员应积极进行谈心疏导，使患者能将不良情绪及相应担忧及时表达出来，解除患者的误解和疑惑，以达到减轻其心理压力、疏泄情志等目的。（4）移情易性法：培养患者参加一系列可提高情趣高雅的活动，如歌舞展示、音乐鉴赏、转移患者自身的注意力，在放松过程中避免过度去关注自身的病情。（5）暗示疗法：医务人员可通过语言或相应行为使患者感知到预期表达的相应观点和建议。暗示疗法的核心与医护人员的感染力和穿透力息息相关，而非是单纯的语言暗示。通过暗示疗法，可进一步增强患者战胜疾病的信心，加强患者与医护人员之间的配合。1.3观察指标（1）并发症发生率：记录两组恶心呕吐、发热、出血、肾功能损害等并发症，并比较两组并发症发表 1基于 ERAS 的临床护理路径方案时间内容术前肝硬化患者在 1 个月内开始接受支链氨基酸治疗手术前 1 d正常口服支链氨基酸营养液，无麻醉前药物治疗，术前无肠道准备手术当天术前 3 h 内的碳水化合物饮料(总剂量为 10001500 ml，包括术前 1 d；胸段硬膜外镇痛（局麻药+低剂量阿片类药物）；术中保持患者体温平衡；避免过度的静脉注射液体（体液改变 13%）；腹膜腔无引流术；术后立即取出鼻胃管；送患者到康复病房术后第 1 天饮水；送患者到外科病房；6 h 内禁食，6 h 后可进食清淡易消化流质饮食，少食多餐；患者被动康复训练 3 次；继续使用便携式硬膜外镇痛（局麻药+低剂量阿片类药物）；推荐非甾体抗炎药治疗疼痛（洛索洛芬钠 60240 mg/d）；实验室检查术后第 2 天软饭饮食；患者康复训练 4 次；继续便携式硬膜外镇痛（局麻药+低剂量阿片类药物）；推荐非甾体抗炎药治疗疼痛(洛索洛芬钠 60240 mg/d)术后第 3 天正常饮食；每天饮水至少 1000 ml；停止硬膜外镇痛和低剂量阿片类药物；推荐非甾体抗炎药治疗疼痛（洛索洛芬钠 60240 mg/d）；拔出导尿管复查实验室检查术后第 46 天正常饮食；停止静脉输液；推荐非甾体抗炎药治疗疼痛(洛索洛芬钠 60240 mg/d)；实验室检查（1 次）术后第 714 天检查是否已达到出院标准；告知患者术后第 21 天或第 28 天的门诊预约复查；出院1828Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期表 2两组并发症发生率比较组别例数并发症总发生例数发生率（%）恶心和呕吐发烧出血肾损害观察组185159212714.59对照组1852817986233.512=18.124，P=0.000。表 3两组患者 PSQI 各项评分比较（分）观察时点组别观察例数睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠障碍睡眠效率催眠药物日间功能障碍干预前观察组1852.040.311.950.292.220.612.120.692.190.292.020.292.620.13对照组1852.060.291.990.312.240.652.170.672.220.432.050.312.630.15t 值0.6410.0180.3050.7070.7870.9610.685P 值0.5220.9860.7600.4800.4320.3370.494干预后观察组1851.290.251.410.131.320.341.480.261.520.211.550.521.370.38对照组1851.620.431.600.251.520.251.670.361.730.271.780.591.880.34t 值9.0249.1716.4465.8208.3513.97813.604P 值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0002.3两组患者生活质量和 VAS 评分比较介入术后，观察组 VAS 评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P0.05）；观察组QOL 评分（包括躯体功能、心理功能、物质生活和社会功能）均高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）；干预后，观察组 PSQI 各项分值均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。1829Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期通过优化各种围术期治疗措施，结合外科、康复、麻醉、护理、心理学等多个独立学科，协调配合以促进患者康复，其临床治疗价值已被报道证实16。情志护理是一种整体性和创造性的护理模式，旨在使患者在身心上都感到舒适17。本研究通过 ERAS结合情志护理干预，结果显示，观察组在联合干预后的临床疗效高于对照组，患者的生活质量得到改善。这主要是因为 ERAS 结合情志护理干预可以通过适当的术前健康教育和有效的心理护理来缓解患者的焦虑17。根据每位患者的情况进行相应的心理疏导，详述了手术方案和康复措施，让患者及家属积极配合手术，安全度过围术期18。3.1基于 ERAS 的护理路径联合情志护理可以有效减少并发症本研究中，观察组并发症总发生率（14.59%）低于对照组（33.51%）。表明，基于 ERAS 的护理路径联合情志护理可以减少肝细胞癌 TACE 患者的并发症。原因如下：在临床实践中，对肝细胞癌行 TACE 的患者通常进行传统护理。虽然在护理方面有一定的作用，但不能调动患者的自我能力和意愿。围术期疼痛是应激反应的主要原因，也是阻碍患者尽快进行康复训练的主要原因。超前镇痛可以减少围术期应激反应、术后疼痛和术后并发症的风险19。围术期过度补液会影响患者术后的康复过程，术后无限量补液也会延长住院时间。既往研究表明，ERAS 超前镇痛减少了患者的补液，缓解了患者中枢神经系统并发症和认知障碍，从而缩短了导管拔除时间、下床时间、术后住院时间，并减少了住院费用17。Elsarrag 等20的荟萃分析显示，ERAS 能缩短脊柱手术后的住院时间和降低患者再入院率；还减少了术后疼痛，节省了住院费用，降低了不良反应的发生率，这与本研究结果一致。3.2基于 ERAS 的护理路径联合情志护理可有效缓解疼痛结果显示观察组的 VAS 评分低于对照组。原因如下：肝细胞癌 TACE 患者常有不同程度的痛觉，这与化疗药物的种类和剂量密切相关，但护理措施只能在一定程度上缓解疼痛感。情志护理侧重于向接受 TACE 治疗的肝细胞癌患者详细介绍肝细胞癌知识，并提供充分的健康教育，帮助他们了解应用TACE 手术的重要性。同时，情志护理可以引导患者从原动力的挖掘中获得启发，使患者将注意力转移到主动抗癌上。此外，情志护理可以通过多种方式分散患者的注意力，使患者主动寻求有效措施，减轻痛觉，提高疼痛耐受性，具有一定的改善作用。最后，基于 ERAS 的护理路径采用超前镇痛，这也减轻了患者术后的疼痛。3.3基于 ERAS 的护理路径联合情志护理可改善睡眠由于肝细胞癌接受 TACE 的患者对疾病的发展存在不确定感，容易出现各种不良心理问题，进而导致入睡困难、睡眠浅、频繁醒来等睡眠障碍。此外，疼痛刺激可能导致血清素系统及其受体功能障碍，导致快速眼动睡眠剥夺，从而降低患者的睡眠质量。本研究结果显示，观察组患者在应用 ERAS 联合情志护理后睡眠有所改善。ERAS 联合情志护理可以影响人的心理健康，提高个人积极性，树立克服困难的信心，有效缓解不良情绪。此外，睡眠质量的改善与疼痛感降低相关21。3.4基于 ERAS 的护理路径联合情志护理可有效提高生活质量基于 ERAS 的护理路径联合情志护理可制订科学可行的目标，探索出现异常的做法，听取反馈，总结评价，将患者注意力转移到问题的解决方案上。此护理模式针对患者存在的问题进行健康教育，激发患者的主观能动性，鼓励其发现自己的进步，并能增强抗击疾病的信心，使患者实现自我价值，充分调动生活积极性，减少逃避和屈服的念头，解决困难和问题，提高生活水平22。4结论基于 ERAS 的护理路径联合情志护理能够有效减少肝细胞癌 TACE 患者的并发症，减轻疼痛，改善睡眠质量，提高生活质量。随着医疗模式的转变和人民生活水平的提高，患者对住院期间的舒适度提出了更高的要求。通过基于 ERAS 的护理路径联合情志护理的应用，证明只要医务人员有高度的责任感，以患者为中心，从细节上做好护理工作，就能够满足患者的健康需求。但需要注意的是，本研究为单中心研究，仅在短时间内评估了患者的护理效率。因此，在未来的研究中，仍然需要进行大样本和长期的调查，这也将成为我们团队未来研究的重点。5参考文献1 MARRERO J A,KULIK L M,SIRLIN C B,et al.Diagnosis,staging,and management of hepatocellular carcinoma:2018 Practice Guidance by the American Association for the study of liver diseasesJ.Hepatology,2018,68(2):723-750.2 HENLEY S J,WARD E M,SCOTT S,et al.Annual report 1830Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期to the nation on the status of cancer,part I:national cancer statisticsJ.Cancer,2020,126(10):2225-2249.3 GALANAKIS N,KEHAGIAS E,MATTHAIOU N,et al.Transcatheter arterial chemoembolization combined with radiofrequency or microwave ablation for hepatocellular carcinoma:a reviewJ.Hepat Oncol,2018,5(2):HEP07.4 CHANG K T,LIU C J,TSAI H T,et al.Effects and safety of body positioning on back pain after transcatheter arterial chemoembolization in people with hepatocellular carcinoma:A randomized controlled studyJ.Int J Nurs Stud,2020,109:103641.5 PING H,LING X,XUE Y,et al.Effect of ERAS combined with comfortable nursing on quality of life and complications in femoral neck fractures of the aged peopleJ.Evid Based Complement Alternat Med,2021,2021:8753076.6 中国医师协会介入医师分会.中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗(TACE)临床实践指南 J.介入放射学杂志,2018,27(12):1117-1126.7 GAIRING S J,THOL F,MLLER L,et al.The addition of transarterial chemoembolization to palliative chemotherapy extends survival in intrahepatic cholangiocarcinomaJ.J Clin Med,2021,10(12):2732.8 KUHLMANN J B,EURINGER W,SPANGENBERG H C,et al.Treatment of unresectable cholangiocarcinoma:conventional transarterial chemoembolization compared with drug eluting bead-transarterial chemoembolization and systemic chemotherapyJ.Eur J Gastroenterol Hepatol,2012.24(4):437-443.9 CHIAROTTO A,MAXWELL L J,OSTELO R W,et al.Measurement Properties of Visual Analogue Scale,Numeric Rating Scale,and Pain Severity Subscale of the Brief Pain Inventory in Patients With Low Back Pain:A Systematic ReviewJ.J Pain,2019,20(3):245-263.10 MOLLAYEVA T,THURAIRAJAH P,BURTON K,et al.The Pittsburgh sleep quality index as a screening tool for sleep dysfunction in clinical and non-clinical samples:A systematic review and meta-analysisJ.Sleep Med Rev,2016,25:52-73.11 SONG Q H,SHEN G Q,XU R M,et al.Effect of Tai Chi exercise on the physical and mental health of the elder patients suffered from anxiety disorderJ.Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol,2014,6(1):55-60.12 WONG R J,AHMED A.Understanding gaps in the hepatocellular carcinoma cascade of care:opportunities to improve hepatocellular carcinoma outcomesJ.J Clin Gastroenterol,2020,54(10):850-856.13 LIU X,WANG Z,CHEN Z,et al.Efficacy and safety of transcatheter arterial chemoembolization and transcatheter arterial chemotherapy infusion in hepatocellular carcinoma:a systematic review and Meta-analysisJ.Oncol Res,2018,26(2):231-239.14 LAN S C,LIN Y E,CHEN S C,et al.Effects of acupressure on fatigue and depression in hepatocellular carcinoma patients treated with transcatheter arterial chemoembolization:a quasi-experimental studyJ.Evid Based Complement Alternat Med,2015,2015:496485.15 AGARWAL V,DIVATIA J V.Enhanced recovery after surgery in liver resection:current concepts and controversiesJ.Korean J Anesthesiol,2019,72(2):119-129.16 MACONES G A,CAUGHEY A B,WOOD S L,et al.Guidelines for postoperative care in cesarean delivery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendations(part 3)J.Am J Obstet Gynecol,2019,221(3):247.e1-247.e9.17 VINCENT J L,SHEHABI Y,WALSH T S,et al.Comfort and patient-centred care without excessive sedation:the eCASH conceptJ.Intensive Care Med,2016,42(6):962-971.18 MACZAK P,PISARSKA M,PIOTR M,et al.Enhanced recovery after bariatric surgery:systematic review and Meta-analysisJ.Obes Surg,2017,27(1):226-235.19 吴艳,刘文慧,任学娟,等.情志护理对老年慢性呼吸衰竭患者心理状态及生活质量的影响 J.中国老年学杂志,2018,38(14):3382-3384.20 ELSARRAG M,SOLDOZY S,PATEL P,et al.Enhanced recovery after spine surgery:a systematic reviewJ.Neurosurg Focus,2019,46(4):E3.21 ELLIOTT R,MCKINLEY S.The development of a clinical practice guideline to improve sleep in intensive care patients:a solution focused approachJ.Intensive Crit Care Nurs,2014,30(5):246-256.22 DINMOHAMMADI S,DADASHI M,AHMADNIA E,et al.The effect of solution-focused counseling on violence rate and quality of life of pregnant women at risk of domestic violence:a randomized controlled trialJ.BMC Pregnancy Childbirth,2021,21(1):221.2022-08-20 收稿（责任编辑陈景景）