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46 医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 临床医学1 例起源于左前分支区域的室性早搏的诊断及治疗报道张佩玉1，王凯凯1，李 涛1，杨 震2（通信作者）（1 宁夏医科大学临床医学院 宁夏 银川 750000）（2 宁夏医科大学总医院心血管内科 宁夏 银川 750000）【摘要】室性早搏（PVCs）是临床最常见的心律失常，而起源于左前分支（LAF）区域的 PVCs 较为罕见。由于其解剖位置的特殊性，在该处行射频消融术有着发生束支传导阻滞的高风险。现将 1 例成功行射频消融术的起源于 LAF区域的 PVCs 患者的临床特征、心电图特点及治疗进行报道，旨在为该类患者的诊治提供参考。【关键词】室性早搏；左前分支；射频消融术【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）11-0046-03室性早搏（premature ventricular contractions,PVCs）是指窦房结冲动尚未到达心室之前，由心室中任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出冲动引起的心室除极。PVCs 在健康人或器质性心脏病患者中均可发病，在人群中的患病率为 3%20%1。PVCs 可起源于右心室流出道、冠状窦、左心室后壁、心尖部、心底部、希氏束旁等部位，而起源于左前分支（left anterior fascicle,LAF）区域的 PVCs 鲜有报道2。相比药物来说，射频消融术在治疗有症状、特发性、单型的 PVCs 患者方面有着高成功率和低复发率3。然而，由于在 LAF 区域引发 PVCs 的异位节律点十分靠近正常传导系统，所以在该区域行射频消融术有对传导系统造成医源性损伤的高风险。本文报告 1 例成功在 LAF 区域行射频消融术的PVCs 患者，并总结了起源于 LAF 区域的 PVCs 患者的心电图特点及手术方式。1 病例资料患者男，39 岁，主因“体检发现室性早搏 5 年”于2023 年 9 月 25 日入院。患者 5 年前体检时行常规心电图检查提示“PVCs”，无心悸、胸闷。2 周前因胃镜检查前行常规心电图提示“频发室性早搏”，进一步完善24 h 动态心电图提示频发室性早搏（总数 26 280 次，占比 26.99%）。查体可闻及早搏，余查体未见异常。患者既往有高血压病史，长期口服盐酸马尼地平片及富马酸比索洛尔片，入院当天嘱其停药。患者入院完善血常规、生化常规、常规超声心动图及胸部 CT 等检验检查均未见明显异常。术前心电图（图 1a）：PVCs 呈右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞形态，QRS 间期较窄（120 ms），V1、V3 V6 导联均以正向波为主，V2导联呈 RS 型，、aVL 导联呈 rS 型，、aVF 导联以正向波为主。根据心电图表现，考虑 PVCs 起源于左心室流出道附近。排除手术禁忌并获取患者知情同意后于 2023 年 9 月 27 日行心内电生理检查及射频消融术。术中穿刺右股静脉置入 6F 鞘，经 6F 鞘置入十级CS 电极；穿刺右股动脉放置 8F 鞘，经 8F 鞘置换长鞘管送入降主动脉内。在 ENSITE 三维标测系统指引下，A-TCSE-F 消融导管建立升主动脉及窦部三维模型并行标测，主动脉瓣上冠状动脉窦内未标测到较佳靶点，遂跨主动脉瓣后在瓣下区域亦无较佳靶点，后至左室于LAF 区域标测到较佳靶点（图 1b），局部电位双极图可见P电位，较体表QRS波提前50 ms，单极图成QS型，此处射频消融成功（图 1c），单极图呈 QS 型。设定功率 35 W，温度 43，放电 3 s 早搏消失，巩固放电至90 s。静滴异丙肾上腺素并观察 30 min，无 PVCs 发生。术后即刻，术后第 2、79 天复查体表常规心电图均未见PVCs（图 1 d）。2 讨论掌握不同起源部位的 PVCs 患者心电图特点可以协助射频消融术者在术前初步进行定位，从而减少标测靶点所需时间，缩短 X 线曝光时间，避免无效放电并减轻心肌损伤，同时提高消融成功率并减少手术并发症。目前已有相关研究4总结了起源于 LAF 区域的 PVCs 心电图特征表现：PVCs 患者 QRS 波群较窄，具有右束支传导阻滞形态，QRS波型在、aVL导联大致为rS或rSr型，aVR 导联呈 Qr 型，、aVF 导联呈 qR 或 qRs 型。本研究患者的体表心电图 PVCs 形态呈右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞形态，QRS 间期较窄，室性早搏QRS 波型在 V1、V3-V6 导联均以正向波为主，V2 导联为RS型，、aVL导联为rS型，aVR导联为Qr型，、aVF 导联呈 qR 型，与上述描述相符，且术中在 LAF 区域进行消融后成功消除 PVCs，进一步验证了上述心电图特点为起源于 LAF 区域的 PVCs 的特征表现。PVCs 可长期存在并有诱发恶性心律失常、导致心肌病的潜在危险。成功的 PVCs 射频消融术利于心肌功能的恢复，使患者获益。然而在 LAF 区域行射频消融术可能导致传导系统一过性甚至永久性损伤，有着较大的挑战性。此类心律失常的诊断依赖于心室表面激活开始前医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 临床医学 47的希氏束电位记录。由于束支的起搏阈值通常高于心室心肌，当在起源部位使用正常的 4 mm 尖端导管起搏时，很难仅刺激局部浦肯野纤维而不激活周围的心室心肌5。因此，对于此类心律失常，应以最早的束支电位（fascicular potential,FP）标测而非起搏标测为指导6。通过识别最早的 FP，可以成功进行射频导管消融7。发生 PVCs 时，希氏束电位通常先于 QRS 波群出现，H-V 间期显著短于窦性心律时的 H-V 间期8。窦性心律与 PVCs 之间的H-V 间期差异反映了希氏束与异位起源点之间的距离。因此，测量窦性心律和 PVCs 的 FP-V 间期有助于准确标测病灶9。有研究提出：对起源于 LAF 区域的 PVCs 患者进行射频消融术时，应考虑在右 Valsalva 窦上方进行标测，从主动脉瓣上方进行消融10。但在本例患者的射频消融过程中，术者并未在上述部位标测到较佳靶点，而是在左心室于 LAF 区域标测到较佳靶点并成功消融。提示起源于 LAF 区域的 PVCs 可能存在不同消融靶点，应根据术中标测结果来确定。综上，本文报道了1例起源于LAF区域的PVCs患者，总结了其心电图特征表现及射频消融术方式，以期为此类患者的诊治提供经验。【参考文献】1 KLEWER J,SPRINGER J,MORSHEDZADEH J.Premature ventricular contractions(PVCs):a narrative review J.Am J Med,2022,135(11):1300-1305.2 CHEN H W,XIAO F Y,JU W Z,et al.Premature ventricular contractions from the left anterior 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