5例被误诊为室带肥厚的甲状软骨畸形病例的临床特点和影像学特征分析.pdf

医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 临床医学 37单侧甲状软骨翼板凹陷畸形，于 PACS 系统中测量双侧甲状软骨翼板前端的夹角。5 例患者均给予抗胃酸反流、中药、发声训练等保守治疗。对 5 名相似年龄的健康男性测量同一水平的甲状软骨翼板夹角。表 1 5 例患者的一般资料患者编号年龄/岁性别主诉室带突出侧别甲状软骨翼板夹角/136男声嘶右侧47262男声嘶、咽喉不适左侧50362男声嘶、咽喉不适左侧55469男声嘶右侧45548男声嘶左侧441.3 统计学方法使用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示；计数资料采用频数表示。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果5 例病例喉镜均显示单侧室带前部突出，CT 检查显示了深层的结构，CT 显示双侧甲状软骨不对称，在室带水平，室带突出一侧的甲状软骨翼板有明显的凹陷，甲状软骨翼向内侧突出，甲状软骨翼板的夹角明显小于正常人，喉部及颈部未见明显肿物。这 5 例患者中，室带水平甲状软骨翼板夹角为 44 55，平均（48.24.43），对照组测量同一水平的甲状软骨翼板夹角，为 64 95，平均（78.0013.56）。典型喉镜及喉 CT 表现见图 1、2，在室带突出同一侧发现甲状软骨翼板明显和不对称的凹陷畸形。单侧或双侧室带肥厚是耳鼻喉科临床工作中常见疾病，有时室带甚至部分或全部遮盖声带影响到声带振动，导致音质粗糙、晦涩，患者甚至出现双音，影响生活质量1。在临床工作中，有一部分喉镜显示单侧室带突出，初诊诊断为室带肥厚的患者，经仔细的喉部触诊，有可疑的甲状软骨翼板凹陷。喉部 CT 扫描证实了与正常人相比较，这部分患者存在甲状软骨翼板的凹陷，压迫室带向中线突出，而室带的实际厚度与健侧相比并无差异。这部分患者易被误诊为室带肥厚。本研究总结了 20192022 年天津市第一中心医院被误诊的 5 例甲状软骨畸形患者的临床资料，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 1 月2022 年 12 月因声音嘶哑就诊于天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科嗓音门诊的 5 例初诊误诊为室带肥厚的病例。患者均为男性，年龄 36 69 岁，平均 55.4 岁。患者均否认喉外伤、喉手术等病史，均表现为不同程度的声音嘶哑，音调低，音色晦涩，部分患者有轻咳，咽异物感等咽部不适症状。喉部触诊有可疑的甲状软骨翼板凹陷，经 CT 证实均存在甲状软骨翼板凹陷畸形，其中左侧畸形 3 例，右侧畸形 2 例。喉镜检查可发现单侧室带前段向中线突出，部分遮盖声带影响声带振动，甚至参与发声。同时选取 5 名相似年龄的健康男性作为对照组，测量同一水平的甲状软骨翼板夹角。5 例患者临床一般资料见表 1。1.2 方法5 例患者门诊均进行动态喉镜及喉 CT 检查。这些患者在动态喉镜下可观察到声带黏膜波基本正常或减弱，声带闭合稍差，单侧室带明显向中线移位。喉 CT 可见5 例被误诊为室带肥厚的甲状软骨畸形病例的临床特点 和影像学特征分析乔 杰，杜建群（天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科 天津 300190）【摘要】目的：分析甲状软骨翼板凹陷畸形误诊为室带肥厚病例的临床特征、病因及治疗。方法：回顾性分析天津市第一中心医院 2019 年 1 月2022 年 12 月收治的 5 例被误诊为室带肥厚的甲状软骨畸形病例的临床特点和影像学特征，并测量室带水平甲状软骨翼板夹角。同时选取 5 名相似年龄的健康男性作为对照组，同时测量甲状软骨翼板夹角，并与病例组进行比较。结果：5 例病例均为男性，年龄 36 69 岁，平均 55.4 岁。喉镜均显示单侧室带前段向中线突出，喉 CT 显示室带突出侧甲状软骨翼板凹陷畸形。在病例组中室带水平甲状软骨翼板夹角为 44 55，平均（48.204.43）；对照组中甲状软骨翼板夹角测量，为 64 95，平均（78.0013.56）。结论：甲状软骨翼板凹陷畸形在临床上较少见，易被误诊为室带肥厚，需要行喉 CT 来鉴别。【关键词】甲状软骨；畸形；室带肥厚；误诊【中图分类号】R767【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）12-0037-0338 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 临床医学状软骨凹陷畸形左侧更为常见，其病因尚不清楚。有解剖学研究发现了甲状软骨双侧不对称的钙化、变形10，推测正是这种甲状软骨不对称的钙化导致甲状软骨板受力不均匀而形成了单侧甲状软骨板凹陷畸形。国外曾有过 11 例甲状软骨凹陷变形的调查报告6。根据解剖学的研究，随着年龄的增长，喉软骨部分经历了软骨内的钙化，在 20 岁时人的喉软骨达到最大尺寸后，以一种性别依赖的方式经历衰老和钙化11。男性的甲状软骨钙化程度和频数都明显高于女性3。另有研究提示男性甲状软骨翼板夹角较女性小12，这些可能解释了男性甲状软骨畸形较女性更容易导致室性发音障碍，但造成甲状软骨畸形的机制仍需进一步研究。甲状软骨的变形部位不同可以造成不同的临床表现，常见的症状为声嘶、异物感及发声易疲劳等，此外，还可出现慢性咳嗽及吞咽困难等，特别是甲状软骨凹陷变形导致室带向内侧移位，会影响声带振动6。除甲状软骨畸形外，可以出现室带突出的情况有：喉淀粉样变、脂肪样变、喉室囊肿、炎性假瘤和恶性肿瘤等。因此，在喉镜下观察到室带突出的情况，需要进行 CT 或磁共振检查。对甲状软骨翼板畸形的患者，喉部的触诊可筛查出可疑的甲状软骨畸形，喉镜可发现室带的突出，喉部的 CT 可以证实甲状软骨凹陷畸形导致的室带突出。室性发音障碍是指由于室带肥厚或功能不良导致的一种嗓音障碍，是一种临床常见疾病，为单侧或双侧室带影响到声带的振动，甚至参与发声13，临床上主要表现为声嘶。正常人在发声时，先吸入空气，然后声带内收，并控制呼吸，呼出的气流冲动靠拢的声带使之振动发声。室带正常情况下并不参与发声，它的主要功能是保护呼吸道，起防御作用。Sataloff 将室性发音障碍定义为：室带振动参与发声，而不是只靠声带振动来发声，最常见与严重的肌紧张相关，偶尔为声带功能障碍的代偿14。Czermak 于 1860 年首次将室性发音障碍作为一种病理性发音障碍进行描述15。室性发音障碍在声音嘶哑中的发生率为 4%16。现有研究认为，室性发音障碍常见的原因可能为声带麻痹、声带失用、肿瘤、错误的发音习惯、情绪压力等，也可能为手术后代偿增生。针对不同的病因，对于室性发音障碍的治疗方法包括：言语矫正、心理治疗、麻醉、肉毒杆菌毒素注射或手术治疗。本研究证实了甲状软骨畸形也可造成室性发音障碍，且容易误诊为室带肥厚。本研究的不足之处在于缺乏声学分析。通常，对于图 1 动态喉镜显示在左侧室带前端有明显的突出（黑色箭头所示）注：扫描显示左侧甲状软骨翼板前端向内侧凹陷畸形，压迫室带向内侧突出，但没有明显肿物。图 2 颈部轴位 CT3 讨论甲状软骨是喉软骨中最大的一块，由左右对称的四方形甲状软骨板于中线融合组成，构成喉前壁和侧壁的大部分，起保护声带的作用2。一般在青少年期，甲状软骨开始钙化及骨化，直至 65 岁左右3。男性甲状软骨骨化较早，部分女性甚至不发生骨化4。骨化除遗传原因、退行性变以外，还可能由后天原因造成的附着在软骨上的肌肉紧张和压迫引起，有研究显示，85%的甲状软骨骨化是双侧对称的5。临床工作中发现，甲状软骨畸形更易发现于老年男性。该种畸形并未在青少年中发现，说明该种疾病可能是一种获得性疾病。有相关病例报道，在青年人中发现甲状软骨翼板凹陷畸形，但均将其归因于喉部外伤导致的甲状软骨骨折6-7。甲状软骨不对称，特别是甲状软骨板的向内凹陷，已在多项研究中被发现，包括解剖、尸检标本和应用喉镜及 CT 的临床研究6,8-9，而且这类甲医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 临床医学 392000,43(11):1241-1246.6 CHANG B A,LUU K,NEWTON E K,et al.Buckled thyroid cartilage:an anatomic variantJ.J Voice,2018,32(5):621-624.7 HANSON D G,MANCUSO A A,HANAFEE W N.Pseudomass lesions due to occult trauma of the larynxJ.Laryngoscope,1982,92(11):1249-1253.8 HONJO I,TANAKA S,TANABE M.Pathogenesis of protruded false vocal foldJ.Arch Otolaryngol,1985,111(6):398-399.9 HIRANO M,KURITA S,YUKIZANE K,et al.Asymmetry of the laryngeal framework:a morphologic study of cadaver laryngesJ.Ann Otol Rhinol Laryngol,1989,98(2):135-140.10 卢诗军甲状软骨变形、钙化 1 例 J中国临床解剖学杂志，2010,28(1):100.11 陈胜国甲状软骨、环状软骨和关节软骨的钙化 J解剖学研究，2011,33(3):223-227.12 MALINOWSKI A.Shape,dimensions and process of calcification of the cartilaginous framework of the larynx in relation to age and sex in the Polish populationJ.Folia Morphol,1967,26(2):121-132.13 张帅，谢常宁，刘勇，等室性发音障碍的误诊分析 J中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012,18(6):463-465.14 WOO P.Professional voice,the science and art of clinical care,2nd editionJ.Head Neck J Sci Specialties Head Neck,1998,20:279-281.15 ARNOLD G E,PINTO S.Ventricular dysphonia:new interpretation of an old observationJ.Laryngoscope,1960,70:1608-1627.16 JACKSON C,JACKSON C L.Dysphonia plicae ventricularis:phonation with the ventricular bandsJ.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1935,21(2):157-167.17 VON HAKE C P,GANZMAN I P,MAUER T P.Diagnosis and management of ventricular dysphoniaJ.J Am Osteopath Assoc,1989,89(2):181-183.18 BOUCHAYER M,CORNUT G.Dysphonia in adults caused by unilateral pseudohypertrophy of the ventricular band with deformation of the thyroid cartilage.Apropos of three casesJ.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac,1994,111(6):343-346.嗓音障碍的研究应基于多维度语音评估，由于室带的特定振动特征，室性发音通常是低调的，伴有双音、嘶哑、响度降低和声音中断等特征，并合并躯体症状，如努力发声、疲劳和咽堵等不适17。因此，室性发音障碍的检查除了喉镜及影像学外，声学分析与空气动力学分析也是必要的。对语音的所有特征进行细致的检查对于揭示室性发音障碍的原因至关重要。在治疗方面，宋维杰和杜建群1对于室带肥厚导致发音障碍的病例通常采用行为治疗、药物治疗与 CO2激光手术切除肥厚的室带相结合，但由于这 5 例病例的室带厚度较健侧并无明显增厚，因此都采用了保守治疗（如抗胃酸反流、中药、发声训练等），尚无手术治疗的经验。有病例报道甲状软骨畸形患者切除了部分室带后，声音嘶哑并无改善18，有一项研究中报道了一名甲状软骨凹陷畸形导致声嘶的患者，行型甲状软骨成形术后，声嘶恢复正常6，但由于手术治疗报道极少，手术治疗的效果尚需进一步研究。综上所述，甲状软骨翼板凹陷畸形是一种罕见且有临床症状的解剖变异，在临床工作中，应该仔细区分甲状软骨板畸形和真正的室带肥厚，二者在病因、治疗和预后上完全不同。【参考文献】1 宋维杰，杜建群CO2激光治疗室带肥厚导致的发音障碍 J中国耳鼻咽喉头颈外科，2015,22(12):604-606.2 田勇泉耳鼻咽喉头颈外科学 M.8 版北京：人民卫生出版社，2013.3 MUPPARAPU M,VUPPALAPATI A.Ossification of laryngeal cartilages on lateral cephalometric radiographsJ.Angle Orthod,2005,75(2):196-201.4 NAIMO P,ODONNELL C,BASSED R,et al.The use of computed tomography in determining developmental changes,anomalies,and trauma of the thyroid cartilageJ.Forensic Sci Med Pathol,2013,9(3):377-385.5 PARK H J,KONG S K,SEO C J,et al.Ossification Patterns of Laryngeal Cartilage Using CT ScanJ.Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg,