阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚在ERCP麻醉中的临床应用.pdf

医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学 59阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚在 ERCP 麻醉中的 临床应用和建杰1,2，王如意2，张凌云1（1 甘肃中医药大学第一临床医学院 甘肃 兰州 730000）（2 甘肃省白银市第一人民医院麻醉与围术期医学科 甘肃 白银 730900）【摘要】目的：探讨内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）中应用阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚进行麻醉的效果。方法：选取 2022 年 6 月2023 年 5 月白银市第一人民医院进行 ERCP 的 100 例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（常规方案麻醉）和观察组（阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚麻醉），每组 50 例，对比两组麻醉期间平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、镇痛镇静评分等。结果：两组患者在麻醉诱导前（T1）、十二指肠镜置入时（T2）、进入十二指肠乳头时（T3）、术毕时（T4）MAP、HR、SpO2、呼吸频率、镇静评分水平比较，差异无统计学意义（P 0.05），诱导后，观察组 MAP、HR、SpO2、RR 波动幅度低于对照组，Ramsay 评分高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。观察组术后苏醒时间以及恶心、呕吐发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。两组追加丙泊酚次数比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：在进行 ERCP 麻醉过程中应用阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚进行麻醉可以有效减少手术过程中患者血流动力波动，并降低患者术后不良反应发生率，缩短术后苏醒时间。【关键词】阿芬太尼；右美托咪定；丙泊酚；内镜逆行胰胆管造影术；麻醉【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）06-0059-04内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）为当前临床治疗胆胰疾病最为主要的方式，通过患者口部将内镜伸到十二指肠降部，经十二指肠乳头导入专用器械进入胆管或者胰管内，可以较为直观地对患者胆囊、胰腺部位的病变情况进行评估，该手术具有准确性高及创伤性小等特点，可以有效保障临床对胆、胰疾病患者的治疗效果。为保障ERCP 的综合价值，在持续完善手术方案的基础上，更应做好手术期间对应的麻醉工作。麻醉药物具有较强的可选择性，为促使患者可以在术后迅速恢复并降低不良反应发生率，保障手术顺利性，需采取最佳麻醉方案，减少患者在手术期间血流动力波动，降低应激反应发生率1。丙泊酚属于常用 ERCP 麻醉药物，合理运用丙泊酚进行术中麻醉，可以充分保障患者在手术期间保持镇静，确保手术顺利完成。对丙泊酚使用剂量进行合理管理，可以避免患者在手术期间出现呼吸、循环系统不良事件。阿芬太尼、右美托咪定同样为当前临床麻醉的主要用药，在镇痛、镇静方面具备显著功效，且对于患者血流动力造成的负面影响小2。因此，对进行 ERCP 的患者应用阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚麻醉逐步被临床所运用。本次研究主要对阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚在 ERCP 患者麻醉中的价值进行探讨。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 6 月2023 年 5 月白银市第一人民医院进行 ERCP 的 100 例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组 50 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性，见表 1。本研究符合赫尔辛基宣言要求。本次研究通过院内伦理委员会批准（审批编号 20230332）。纳入标准：（1）临床诊断为胆总管结石、胆道狭窄、胰腺占位等且具备 ERCP 指征；（2）同意参与本次研基金项目：白银市第一人民医院青年基金项目（2021YQ-02）。表 1 两组一般资料比较组别例数性别 n（%）年龄（x s，岁）身高（x s，cm）体质量（x s，kg）手术时间（x s，min）疾病分类 n（%）男女梗阻性黄疸胆胰管汇流异常观察组5025（50.00）25（50.00）57.581.56168.452.4562.451.7548.583.2330（60.00）20（40.00）对照组5026（52.00）24（48.00）57.711.51167.893.1162.151.5249.783.6928（56.00）22（44.00）2/t0.0400.4231.0000.9151.7300.722P0.8410.6730.3200.3620.0870.01260 医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学究并签署知情同意书；（3）年龄 18 75 岁；（4）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级级。排除标准：（1）具有镇痛或镇静药物过敏史；（2）有严重心、肾、肺功能不全；（3）阿片类药物依赖或耐受；（4）患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAS）。1.2 方法对 照 组 按 照 常 规 麻 醉 方 案 进 行 麻 醉。舒 芬太 尼（宜 昌 人 福 药 业 有 限 责 任 公 司，国 药 准 字H20054256）0.15 g/kg，注射时间控制在 30 s 以上；右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219）0.5 g/（kgh），诱导 2 min 后，评估患者各项指标，如正常，再给予丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20123138）4 mg/（kgh）。手术过程中需根据患者各方面指标变化情况对麻醉药物泵入速度合理进行控制。观察组在手术过程中应用阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚进行麻醉。右美托咪定、丙泊酚给药剂量与对照组一致。术中对患者使用阿芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20203054）10 g/kg，并结合患者术中血流动力水平对给药速度进行调节。两组均在体动后追加20 mg丙泊酚。1.3 观察指标（1）血流动力学指标。记录患者麻醉诱导前（T1）、十二指肠镜置入时（T2）、进入十二指肠乳头时（T3）、术毕时（T4）平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）、血氧饱和度（blood oxygen saturation,SpO2）、呼吸频率（respiratory rate,RR）、镇静效果。镇静效果应用 Ramsay 镇静量表（Ramsay Sedation Scale,RSS）进行评价，1分指患者焦虑、激动或者不安；2 分指患者于合作、服从并且安静状态；3 分指患者入睡，对命令有反应；4 分指患者入睡，对轻度摇晃或者大声音刺激有反应；5 分指患者入睡，对伤害性刺激（如用力压迫甲床）有反应；6 分指患者入睡，对上述刺激无任何反应。（2）术后苏醒时间、恶心呕吐发生率。（3）丙泊酚追加次数。1.4 统计学方法使用 SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x s）表示，比较采用 t 检验；计数资料以频数和百分率 n（%）表示，采用2检验。P 0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组血流动力学指标比较在 T1 时，两组患者 MAP、HR、SpO2、RR、RSS评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）；T2、T3、T4 时，两组 MAP 均低于 T1 时，SpO2、RSS 评分均高于T1时，RR快于T1时，差异有统计学意义（P0.05），观察组HR与T1时比较，差异无统计学意义（P0.05），对照组 HR 快于 T1 时，差异有统计学意义（P 0.05），观察组 MAP、SpO2高于对照组，HR、RR 快于对照组，RSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。2.2 两组术后苏醒时间、恶心呕吐发生率比较观察组术后苏醒时间为（12.841.23）min，短于对表 2 两组手术不同时间血流动力学指标比较（x s）组别例数MAP/mmHgHR/（次 min1）T1T2T3T4T1T2T3T4观察组5093.251.4690.421.9191.451.5690.151.6872.861.5672.361.8973.521.4672.241.25对照组5093.151.5188.521.2585.581.4283.421.8672.521.5376.041.5479.251.7181.051.24t0.3378.88619.68618.9871.10010.67318.02035.381P0.737 0.001 0.001 0.0010.274 0.001 0.001 0.001组别例数SpO2/%RR/（次 min1）T1T2T3T4T1T2T3T4观察组5098.421.5195.451.2596.051.4592.451.3532.151.2535.521.2235.781.1536.451.24对照组5098.251.5291.351.2593.061.5690.251.2532.051.3425.451.4520.021.4518.451.25t0.56116.4009.9278.4550.38637.57660.10172.289P0.576 0.001 0.001 0.0010.700 0.001 0.001 0.001组别例数RSS 评分/分T1T2T3T4观察组502.860.223.850.124.960.154.220.14对照组502.910.233.120.254.320.233.630.14t1.11218.61416.48113.072P0.269 0.001 0.001 0.001医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学 61照组的（26.341.83）min，差异有统计学意义（t=43.293，P 0.001）。2.3 两组术后并发症发生率比较观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 3。表 3 两组术后并发症总发生率比较 n（%）组别例数恶心呕吐总发生观察组501（2.00）1（2.00）2（4.00）对照组504（8.00）5（10.00）9（18.00）25.005P0.0252.4 两组丙泊酚追加次数比较两组丙泊酚追加次数比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 两组丙泊酚追加次数比较（x s，次）组别例数丙泊酚追加次数观察组505.011.36对照组505.031.41t0.621P0.3723 讨论ERCP 属于当前临床治疗胆胰疾病最为主要的手术类型，随着胆胰疾病患者数量持续增加，ERCP 的临床实施率正以极快的速度上升，随着该手术技术不断完善，临床对胆胰疾病的治疗效果得到显著提升。ERCP 手术操作时间相对较短，且属于微创手术，术中各方面操作的准确性与患者术中镇静程度等存在有密切联系4-5。为有效保障 ERCP 手术的综合效果，需对手术过程中患者麻醉方案加以重视，在保障患者术中镇静、镇痛程度的基础上，减少对患者血流动力造成的影响，降低应激反应发生率，为患者在术后迅速恢复提供条件。在常规 ERCP 主要采用舒芬太尼、右美托咪定及丙泊酚联合的方式进行麻醉，该麻醉方案可以有效保障术中对患者的镇痛、镇静程度。舒芬太尼属于 阿片受体，起效快且毒性小，可以在患者体内分解，药效持续时间较长。右美托咪定在镇静、镇痛方面有显著作用，药物半衰期长，可以在较长时间内保持药效。丙泊酚麻醉平稳，作用效果快，持续时间短，但在镇痛方面效果欠佳6-7。将以上 3 种麻醉药物联合开展术中麻醉，可以充分满足手术需求，但因舒芬太尼药效持续时间长，容易导致患者在手术过程中血流动力出现波动，并增加术后不良反应发生率8-9。阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚进行ERCP 麻醉，是用阿芬太尼替代舒芬太尼。阿芬太尼在本质上为阿片受体激动剂，为强效镇痛药，进入患者体内后可以在极短时间内发挥作用，达到镇痛、镇静的目的，且该药在发挥镇痛效果的同时对患者呼吸频率、经肺泡供氧的抑制作用相对较小，对患者血流动力造成的负面影响小10-11。由王金伙和郭建荣12的研究可知，使用阿芬太尼进行麻醉对患者体循环造成的负面影响相对较小，可以保持患者在麻醉期间血流动力的稳定性。本研究中，在 T1 时，两组患者 MAP、HR、SpO2、RR比较，差异无统计学意义（P 0.05）；T2、T3、T4 时，两组 MAP 均低于 T1 时，SpO2、RSS 评分均高于 T1 时，RR 快于 T1 时，差异有统计学意义（P 0.05），观察组 HR 与 T1 时比较，差异无统计学意义（P 0.05），对照组 HR 快于 T1 时，差异有统计学意义（P 0.05），观察组 MAP、SpO2高于对照组，HR、RR 快于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），观察组 MAP、HR、SpO2、RR 波动较小，表明阿芬太尼在麻醉过程中对患者血流动力的影响较小。同时，张智辉13研究发现应用阿芬太尼可以减少丙泊酚的使用量，两种药物联合应用可以起到协同增效的作用，降低患者术后不良反应发生率。本次研究中，观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），与其研究相符。此外，本研究显示，观察组 T2、T3、T4 时的 RSS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），观察组术后苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），表明阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚麻醉方案对患者应激反应造成的影响小，术中镇静的效果较好，患者术后苏醒快，对于保障术中麻醉的综合效果有积极意义。综上所述，ERCP 采用阿芬太尼复合右美托咪定和丙泊酚麻醉，可保障患者术中麻醉效果，减少丙泊酚用量，对患者血流动力学影响较小，利于患者术后尽快苏醒，且术后并发症发生率较低。但本次研究中研究病例相对较少，对于该麻醉方式的具体价值还需持续进行研究。【参考文献】1 高彩燕，韩大勇，聂焱右美托咪定对靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼在脑胶质瘤切除术中唤醒麻醉的效果观察 J哈尔滨医科大学学报，2023,57(4):389-393.2 刘英，杨亚男，冯安琪，等右美托咪定对儿童患者丙泊酚麻醉诱导诱发体动反应的抑制作用研究 J世界临床药物，2023,44(7):725-729.（下转第 64 页）64 医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学腰椎全椎板减压术后根性疼痛无统一明确病因，治疗手段多样化。采用传统开放后路手术，常需要对病变节段周围组织进行广泛显露，并剥离前次手术造成的瘢痕和粘连组织，术中对这些瘢痕组织进行清理时，往往出血较多。并且神经根及硬膜囊粘连严重，导致脑脊液漏和神经根损伤发生的概率大大增加。部分患者前次手术已进行内固定，视情况还需要取出内固定，增加固定节段，手术时间长、暴露风险大、感染概率大，这些均增加手术难度，制约着临床医生进行翻修手术，故往往采用保守治疗。然而，保守治疗时间长，见效慢，容易反复，疗效欠佳。近年来椎间孔镜手术逐渐运用到临床，并且技术日趋成熟，以其微创优势被医生和患者接受6-7。本病例采用的经皮椎间孔镜技术，从侧方入路经安全三角进入，目标靶点是神经根和硬膜囊的腹侧，避免对椎管和神经的干扰，不破坏椎板和关节突关节，对肌肉和韧带软组织损伤小。该术式较传统后路翻修手术出血少，可以避免过多地分离椎管后侧因前次手术带来的瘢痕组织，从而避免神经根损伤和脑脊液渗漏。另外，配合低温等离子电凝止血，使视野清晰，镜下减压松解神经组织时精准不盲目，可避免医源性损伤。综上所述，在严格掌握适应证的前提下，采用经皮椎间孔镜治疗腰椎全椎板减压术后根性疼痛是一种安全、有效的方法。然而，本病案仅为 1 例观察，未进行随访，其结果有一定的局限性。下一步应增加样本量并延长随访时间，以进一步探讨其临床应用价值。【参考文献】1 SEBAALY A,LAHOUD M J,RIzKALLAH M,et al.Etiology,evaluation,and treatment of failed back surgery syndrome J.Asian Spine J,2018,12(3):574-585.2 夏厚纲，王丹丹，化昊天，等腕踝针疗法联合塞来昔布治疗腰椎术后疼痛临床研究 J山东中医杂志，2023,42(5):479-484.3 严佳宝，刘秉新，郭俊彪，等桃核承气汤对腰椎术后瘀热互结证的疗效 J广东医学，2023,44(7):838-841.4 杨明坤，刘泯邑，贾新冬，等老年腰椎椎管狭窄症患者发生腰椎术后失败综合征的危险因素 J脊柱外科杂志，2023,21(3):184-188.5 庞启雄，张朝驹腰椎退行性疾病手术患者腰椎术后综合征发生情况及危险因素分析 J临床合理用药杂志，2019,12(11):140-141.6 SI G,LI T,WANG Y,et al.Minimally invasive surgery versus standard posterior approach for Lenke Type 1-4 adolescent idiopathic scoliosis:a multicenter,retrospective study J.Eur Spine J,2021,30(3):706-713.7 郑明军，蒋臻，张植雄，等经皮椎间孔镜技术与显微镜辅助治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析 J中国内镜杂志，2023,29(4):13-18.（上接第 61 页）3 中华医学会消化内镜学分会 ERCP 学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心中国 ERCP 指南（2018 版）J中国医刊，2018,53(11):1185-1215.4 黄建国，陈志洪丙泊酚联合右美托咪定在高龄骨科手术患者中的麻醉效果及其对应激反应及认知功能的影响 J临床合理用药，2023,16(6):117-120.5 申素峰，李景义，胡强夫右美托咪定与丙泊酚复合麻醉对脑膜瘤手术患者的麻醉效果及对血流动力学及脑组织的保护作用 J实用癌症杂志，2022,37(12):1971-1974.6 崔允巍，董杰，刘敏，等右美托咪定对丙泊酚麻醉新生大鼠远期空间学习记忆能力的影响 J中国优生与遗传杂志，2022,30(9):1578-1583.7 杨鹍华，李华，周香莲，等不同剂量右美托咪定在宫腔镜手术中的麻醉效果比较 J吉林医学，2022,43(8):2136-2139.8 邓双钊，彭为平，黎裕星，等右美托咪定复合七氟烷麻醉用于老年患者经皮肾镜取石手术的有效性及安全性 J北方药学，2022,19(4):105-107.9 管金萍右美托咪定联合丙泊酚在腹腔镜胆囊切除术患者麻醉中的镇痛和镇静效果 J临床医学研究与实践，2022,7(7):112-114.10 毛永莉，桂琳，朱克，等小剂量右美托咪定+地佐辛+丙泊酚用于无痛胃肠镜检查的价值分析 J中外医疗，2022,41(1):1-4.11 宋千园，蔡天右美托咪定联合椎管内麻醉对老年下肢骨折手术患者认知功能的影响 J临床合理用药杂志，2021,14(34):100-102.12 王金伙，郭建荣阿芬太尼的临床药理特性及其麻醉应用进展 J中国临床药理学与治疗学，2021,26(7):824-829.13 张智辉不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚行胃镜麻醉效果比较及不良反应观察 J婚育与健康，2023,29(16):76-78.