1例妊娠期急性脂肪肝肝衰竭并发MODS患者的护理.pdf

90 医药前沿 2024年3月 第14卷第7期 临床护理1 例妊娠期急性脂肪肝肝衰竭并发 MODS 患者的护理倪 玲1，张莉莉2（通信作者）（1 浙江中医药大学妇产科 浙江 杭州 310053）（2 浙江大学医学院附属第一医院妇产科 浙江 杭州 311121）【摘要】总结 1 例妊娠期急性脂肪肝肝衰竭并发多器官功能障碍综合征患者的护理经验。护理要点包括：严密监测病情，及早进行多器官功能监测和支持；实施人工肝的护理，连续性肾脏替代疗法的护理，维持血流动力学稳定；实施机械通气后护理，保持呼吸道通畅；实施肠内和肠外营养支持，加强基础护理、心理疏导等。经过41 d的精心治疗及护理，最终康复出院。本研究旨在通过案例梳理分析，为广大妇产科医护人员提供参考。【关键词】妊娠；急性脂肪肝；肝衰竭；多器官功能衰竭；护理【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）07-0090-04妊娠期急性脂肪肝（acutefatty liverof pregnancy,AFLP）又称妊娠期特发性脂肪肝，好发于妊娠2840周，是妊娠晚期的一种非常严重的并发症，临床表现缺乏特异性，如恶心、呕吐、食欲下降、乏力、头痛及腹痛等，实验室检查可见肝、肾功能异常、凝血功能障碍及肝脏超声见肝区密集光点等，以进行性黄疸、凝血功能障碍和肝脏功能急剧衰竭为临床特点，其发病急骤，病情凶险，短期内可出现多器官功能衰竭，病死率极高。一项回顾性研究示，每 10 000 次分娩中有 3.2 次可能发生 AFLP，而一旦发生，孕产妇病死率高达 75%80%，围生儿病死率为 90%1。浙江中医药大学妇产科于 2023 年 6 月13 日收治了 1 例 AFLP 肝衰竭并发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）患者，通过回顾性分析该患者的临床护理资料，总结此类疾病的护理要点，促进患者快速康复，提高护理质量。现将护理体会报道如下。1 病例资料患者女，25 岁，因孕 34+5周，尿黄半月，呕吐 3 d于 2023 年 6 月 13 日急诊入院，完善相关检查后予当日急诊行剖宫产手术终止妊娠，娩一活婴，术中可见羊水度浑浊，胎盘胎膜重度黄染，术中输血浆 440 mL，输纤维蛋白原 2 g，出血 400 mL。术后转至 ICU 病房，给予保肝降酶、抗感染、血浆置换、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）等治疗。2023 年 6 月 13 日行血浆置换 1 次，术后予门冬氨酸鸟氨酸降血氨，予乙酰半胱氨酸针、腺苷蛋氨酸针护肝，哌拉西林他唑巴坦抗感染、缩宫素促宫缩、硫酸镁解痉，维持电解质平衡、维持循环系统稳定、肠内外营养等对症支持治疗。2023 年 6 月 18 日考虑感染加重，升级为泰能 0.5 g，每 8 小时 1 次抗感染治疗、甲泼尼龙 40 mg，1次/d。2023年6月19日行多学科会诊，考虑继发胰腺炎，予禁食、胃肠减压，肠外营养；泰能更改剂量为 1.0 g 抗感染，免疫球蛋白 10 g，1 次/d。2023 年 6 月 19 日血氧饱和度下降，予再次气管插管，呼吸机辅助通气，定期纤支镜清理呼吸道，保持呼吸道通畅。6 月 21 日感染科会诊后调整激素至甲泼尼龙 80 mg，6 月 23 日病情好转予减量至40 mg，哌拉西林/他唑巴坦4.5 g抗感染治疗。7 月 5 日改头孢哌酮舒巴坦 2 g 抗感染治疗。7 月 8 日去除机械通气气管插管，改高流量氧气吸入。7 月 10 日转入普通病房，治疗上继续予头孢哌酮抗感染，护肝降胆酸等对症支持治疗。经过 41 d 的治疗病情好转顺利出院。2 护理2.1 严密观察病情，监测重要脏器功能2.1.1 神经系统监测 肝脏是人体重要的解毒器官，清除体内血氨的重要场所，肝功能衰竭时血氨清除率下降，导致血氨升高，观察患者意识状态，性格行为有无异常，及时识别肝性脑病的前驱症状。2.1.2 监测生命体征 每小时监测心率、血压、尿量等，记录出入量。动态观察患者有无血容量不足、心功能不全等，根据个体化状态适时调整治疗方案，以维持循环系统的稳定。2.1.3 呼吸功能监测 该患者先后进行了 2 次机械通气治疗，机械通气时间为 25 d，时刻观察患者呼吸状态如频率、节律、深度及有无呼吸窘迫如胸闷、气促、发绀等表现。定时听诊器听诊患者的呼吸音，检查血气分析来判断疾病发展状态。2.1.4 密切监测患者肝脏和肾脏功能 该患者总胆红素、总胆汁酸等指标居高不下，为此应严密观察患者有无皮肤黏膜黄染、乏力及腹水表现，每小时观察患者的尿量尿色变化，监测肝功能及电解质。2.1.5 监测凝血功能 肝脏是人体重要的合成凝血因子的工厂，肝功能倒塌会引起凝血功能的崩盘，该患者皮肤黏膜散在出血点，右腹壁皮下血肿，气管插管内吸引见血性痰液，每班观察出血点及皮下血肿有无扩展，甚至颅内出血表现，密切监测凝血功能变化。医药前沿 2024年3月 第14卷第7期 临床护理 912.2 人工肝治疗的护理2.2.1 血浆置换 严密观察有无输血不良反应，如过敏反应、低钙血症等。治疗期间应严密观察患者皮肤黏膜、穿刺处、各种引流液、大便颜色、伤口渗血、阴道流血、腹围、腹压、子宫收缩等情况，动态的连续的增减抗凝药物的用量；定时监测中心静脉压的变化，正确指导超滤量，防止因超滤过多、过快导致低血压的发生；定时监测血气分析、肾功能、电解质、凝血 4 项的变化，根据病情随时调整置换液配方，维持水、电解质及酸碱平衡2。2.2.2 导管护理（1）注意观察：置管局部有无出血、血肿、感染、脱管、堵塞等情况；置管侧肢体有无疼痛、肿胀、颜色变化；足背动脉搏动情况；留置导管期间妥善固定，使用 3 M 胶布通过高举平台法固定于患者皮肤上，并粘贴红色高危导管警示标识，指导患者头部或大腿应避免大幅度活动，以免引起局部出血，睡眠时避免卧于置管侧，以免压迫导管或因摩擦使导管外移和松动脱落3。（2）指导患者进行踝泵运动及股四头肌收缩锻炼，每 2 h 一组，一组 2 3 min，每 30 60 s 一次，保证充分的血液循环，减少血栓形成风险。（3）穿刺处皮肤需保持清洁和干燥，每日或有渗血渗液时及时更换敷料。（4）隔天进行导管通畅性检查及护理，回抽观察有无血凝块，确定通畅再进行冲管及封管，严禁在有血凝块时直接推注，以免发生栓塞。2.3 CRRT 的护理患者在利尿的情况下仍出现尿少，水肿明显，肾功能异常，处于急性肾损伤过程，经肾内科会诊后行CRRT 治疗4。而 AFLP 的突出特点为凝血机制的障碍，所以 CRRT 治疗时出凝血的护理观察尤为关键，4 6 h监测 1 次凝血功能，同时还可以通过观察深静脉置管穿刺处有无渗血协助判断出血情况。CRRT 治疗过程中妥善固定导管，避免扭曲折叠影响血流，此为高危导管，贴高危警示标识，每 4 h 评估记录 1 次，三通接头处无菌纱布包裹，操作过程中严格注意无菌原则，密切关注超滤量，评估入量与出量是否平衡，监测肌酐、电解质及酸碱平衡，密切关注 CRRT 压力参数变化，保证治疗安全有效地进行。2.4 气管插管机械通气的护理评估患者意识状态、气道状况、痰液黏稠程度及是否需要湿化、咳嗽咳痰能力、吸痰时机等情况，强调按需吸痰，而非传统的定时吸痰，正确掌握吸痰时机5。该患者病重体弱，大大削减了自行咳嗽能力，为促进痰液排出采用了间歇性手动叩背及高频振动排痰仪。自动体外振动排痰仪是根据物理定向叩击原理设计，通过叩击、震颤等不同的层层递进的模式促进呼吸道表面黏膜湿化黏液和代谢废物软化、湿化及松动，不仅能将痰液顺利排出，同时还能扩张支气管解除痉挛，提高肺部的血液循环流量，改善氧气交换6。使用方法：（1）在患者的胸前或后背将排痰仪叩击头紧密贴合，注意避开脊柱、肾脏、心脏、双乳等部位，轻轻施加力量，沿着气管支气管的走向按顺序由外向内，由下而上进行；（2）从患者能够耐受的低频率开始，逐渐增加强度，在每个部位震颤叩击 30 s 左右，以 5 min 为 1 个循环；（3）振动排痰治疗应安排在患者空腹或停止鼻饲后 2 h进行，以免引起患者恶心呕吐等不适，甚至导致误吸窒息的风险。实施纤维支气管镜吸痰方法：该患者血常规、超敏C 反应蛋白及床边射片显示肺部感染严重，因长期辅助机械通气使远端气道和肺泡腔气管内滞留更多的气道分泌物，一般的吸痰方法通常难以彻底地吸出气道内的痰及分泌物，且气道黏膜易损伤。近年来临床上常用的纤维支气管镜（纤支镜）可在镜头直视下准确定位而且彻底地清除呼吸道分泌物，还可利用支气管肺泡灌洗技术达到有效清除气道远端分泌物的目的，有改善通气功能这一好处，有利于控制肺部炎症的进展，降低肺部感染导致的不良结局7。在协助医生进行纤维支气管镜下肺泡灌洗的同时时刻观察生命体征变化，观察呼吸的频率和节律，血氧饱和度等，控制每次操作时间，最长不得超过 30 min，如果患者出现呼吸急促、面色发绀、心率增快、大汗淋漓等等不耐受状况时应立即取消治疗。该患者气管插管机械通气时间为 28 d，口腔分泌物、反流的胃内容物及痰液反流后滞留在气管插管的气囊壁上，容易流入人体的呼吸道深部造成频繁误吸，增加了呼吸机相关性肺炎的发生率8。患者在治疗中利用呼吸机气囊放气充气键搭配屏气吸气键以更好的清理气囊上残留物，与气流冲击法相比较对患者心率呼吸等影响更小，患者更易耐受。2.5 专科护理遵医嘱予使用卡贝缩宫素及缩宫素促进子宫收缩，防止因凝血功能差、宫腔残留及子宫收缩乏力导致的产妇产后大出血，预见性地评估子宫收缩情况、宫底高度、恶露的量颜色及形状，患者肝功能严重受损，凝血系统出现异常，监测凝血功能，时刻关注患者凝血酶原时间和活化凝血酶原时间等凝血指标，早期识别及处理，遵医嘱予补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原，输入新鲜冰冻血浆，快速地补充凝血因子。患者病情危重，母乳喂92 医药前沿 2024年3月 第14卷第7期 临床护理养加重身体负担，采用溴隐停+芒硝回奶，指导清淡饮食，避免猪蹄、鸡汤等油腻饮食，评估产妇泌乳及乳涨情况，防止发生乳腺炎。患者产后血压处于较高水平，医嘱予拉贝洛尔片和硫酸镁对症支持治疗，药物治疗期间密切监测血压变化，保持室内安静，减少刺激，床边备钢勺，警惕子痫发生9；监测患者的呼吸、膝反射和尿量，警惕发生硫酸镁中毒反应，定期监测尿蛋白定量及镁离子浓度，一旦发生，立即停用硫酸镁，予以葡萄糖酸钙解毒。2.6 潜在并发症静脉血栓栓塞症及出血的护理根 据 外 科 手 术 患 者 Caprini 评 分 量 表 及 凝 血功 能 检 查，该 患 者 属 于 静 脉 血 栓 栓 塞 症（venous thromboembolism,VTE）高风险人群，标准的三级预防措施包括基础预防、物理预防、药物预防10。但该患者由于急性肝功能衰竭，凝血酶原时间和活化凝血酶原时间等指标远超出正常值范围，遂对患者实施主动及被动的双下肢活动，如踝泵运动 1 组/h，每组 2 3 min/组，30 60 次/min；正确穿戴弹力袜，监测双下肢皮肤是否完整，有无水肿；每日间歇性气压泵治疗，促进双下肢血液循环，每日补充 2 000 3 000 mL 液体，记录出入量。随着患者肝肾功能的改善，通过评估 VTE 风险及出血风险得出该患者 VTE 发生风险评估属于中高危风险，但仍存在出血风险，充分告知家属利弊情况，征得家属同意签字后予预防性使用低分子肝素抗凝治疗。定期监测凝血功能及双下肢 B 超，必要时行超声心动图检查，警惕肺栓塞的发生。出血为 VTE 抗凝的常见并发症之一，包括大出血和临床相关非大出血。在行低分子肝衰治疗的同时监测出血，血常规、出凝血指标，观察患者皮肤黏膜、伤口、穿刺处等有无渗血，一旦发生应立即停药，调整治疗用药方案。2.7 肠内外营养的护理患者在疾病发生发展的治疗过程中并发了急性胰腺炎，采用生长抑素抑制胃酸及胰液分泌，禁食、胃管置入胃肠减压等措施11，机体能量依赖于肠外营养后逐步过渡到肠内营养支持。在肠内营养输注过程中切实做好三防七度，防止肠内营养并发症的发生，监测血尿淀粉酶指标及肝肾电解质等营养指标。2.8 基础护理2.8.1 环境护理 室内定期消毒，保持空气新鲜，每天定时开窗通风，室内温度保持 l8 22，湿度55%65%为宜，室内使用空气消毒机。工作中严格执行无菌操作及消毒隔离制度，尤其是手卫生消毒，防止交叉感染的发生。2.8.2 三短六洁是基础 口腔护理 2 次/d，必要时使用漱口液，防止口腔感染。衣服以清洁、温暖，合身为宜。适时擦身，避免潮湿，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，使用气垫床检查各类管路，防止压力性损伤的发生。会阴护理 2 次/d，补充足够的液体，观察尿液色、量及性状，定期做尿常规及尿培养，防止导尿管相关尿路感染的发生。2.9 心理护理多年来国内外大量研究证明绝大多数患者使用有创机械通气后身体及心理不适感大大提升，导致出现害怕、惊慌、噩梦、焦虑、痛苦等不良反应，出现各种程度的心理身体问题，称为 ICU 综合征12。患者经常不自主的哭泣，担心预后康复，担心早产儿安危以及失去母亲的照顾。尽可能减少监护室外界环境对患者感官的刺激，从病房环境做起，夜间睡眠带眼罩和耳塞，减少声和光的刺激；弥补患者的在感知觉上缺失，在墙壁上悬挂时钟、日历以保持时间概念。急危重患者对医护人员的一言一行特别敏感，在护理患者时用亲切的口吻、尊敬的行为与患者进行交谈，在病情需要的前提下帮助患者取更舒适的体位，帮助患者克服心理障碍，积极治疗，取得患者的信任。2.10 康复治疗护理ICU 患者由于长期卧床及各种仪器设备的限制导致肌肉萎缩、导致呼吸机使用时间延长，增加了住院时间及费用等。患者经历 28 d 监护室治疗，由于各种因素，肌肉萎缩明显，在康复科医生的指导下对患者实施了主动关节活动、翻身、日常生活锻炼，坐于床边、床椅转移，协助站立、原地踏步、行走等力所能及的功能锻炼。所有康复锻炼均在康复医生及监护仪的监护下进行，当患者的收缩压 180 mmHg，100 mmHg，心率超出基础心率 70%或下降 20%，脉搏血氧饱和度下降至 90%以下或者患者出现不能耐受的情况时运动治疗方案应终止13，次日重新开始，鼓励患者及家属主动参与。3 小结AFLP 是妊娠期极其危重的特有的罕见疾病，其发病机制和确切病因尚不能明确解释；患者常缺乏疾病相关知识，因此此类患者就诊时病情常危重而凶险，往往伴随急性肝脏和肾脏功能衰竭、弥漫性血管内凝血等多脏器功能衰竭的表现，病死率极高。对于患者和医生而言早期识别和诊断、尽快终止妊娠是治疗此病，抢救母儿生命的关键。治疗过程中医生发挥了极大的作用，当然也离不开正确而有效地护理，这对于促进 AFLP 患者的（下转第 95 页）医药前沿 2024年3月 第14卷第7期 临床护理 954 HERMANS G,VAN MECHELEN H,CLERCKX B,et al.Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unit-acquired weakness.A cohort study and propensity-matched analysis J.Am J Respir Crit Care Med,2014,190(4):410-420.5 VANHOREBEEK I，LATRONICO N,VAN DEN BERGHE G.ICU-acquired weakness J.Intensive Care Med,2020,46(4):637-653.6 SIDIRAS G,PATSAKI I，KARATZANOS E,et al.Long term follow-up of quality of life and functional ability in patients with ICU acquired Weakness-A post hoc analysis J.J Crit Care,2019,53:223-230.7 HERRIDGE M S,TANSEY C M,MATT A,et al.Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome J.N Engl J Med,2011,364(14):1293-1304.8 EDEN A,PURKISS C,CORK G,et al.In-patient 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