DRG支付改革模式下公立医院成本精细化管理实践.pdf

财务与会计DRG支付改革模式下公立医院成本精细化管理实践李文华（聊城市人民医院，山东聊城2 5 2 0 0 0）摘要DRG支付作为医保支付改革的一种重要管理手段，现已在全国公立医院中普遍开展实施，这种全新的医保支付管理模式，既为公立医院的业务发展带来历史性机遇，也使其面临前所未有的压力和挑战。基于此，阐述公立医院成本精细化管理的现实意义，分析公立医院成本精细化管理存在的难点并介绍成本精细化管理的落地方案和深度应用，以期为其他同类型的公立医院成本精细化管理提供参考或借鉴。关键词公立医院；DRG支付改革；成本精细化管理疾病诊断相关分组支付（以下简称DRG支付），是依据年龄、治疗方式、并发症等因素，将临床治疗相似、医疗资源消耗相近的患者化为多个病组的管理方法。换言之，DRG支付是指医院以疾病诊断分类为核心，进而制定付费标准并进行标准化管理。DRG支付改革打破了公立医院的成本补偿机制，使公立医院聚焦成本的精细化管理，逐步摆脱过往靠规模扩张的发展路径，开始向精细化管理、提质增效等现代化管理方式转型。为更好地促进公立医院成本精细化管理，2 0 2 1年1月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局组织制定公立医院成本核算规范，进一步明确了DRG成本核算的具体方法和实现路径，为公立医院的成本精细化管理提供方向。在此背景下，研究公立医院成本精细化管理具有十分重要的现实意义。一、DRG支付改革模式下公立医院成本精细化管理的现实意义（一）成本精细化管理是深化医保支付改革的重要途径DRG支付改革是国家深化医疗卫生体制改革的一种重要手段，基于DRC支付改革的成本精细化管理是深化医保支付改革的必经之路，彻底打破公立医院“过度医疗”和“大处方”的运营环境。以事先明确的病种分组为对象，实施同区域、同等级公立医院等额的补偿机制，倒逼区域性公立医院从资源配置人手，立足自身医院发展定位、合理调整医疗服务结构、提升医疗技术水准，实现运营管理能力和经营质效的双向提升。（二）成本精细化管理为医保定价提供业务数据支撑尽管DRG支付执行统一的医保支付标准，但其定价基础需要依托辖区内各公立医院的具体病种成本数据，医保主管部门在统筹各公立医院业务实践的基础上统一划定38西部财会财务与会计Finance and Accounting价格。该病种成本数据的业务实践，涉及公立医院收治病患的具体病种划分、病症严重程度和是否含有并发症等，也涉及公立医院医疗技术部门的诊疗救治方案、技术水准和医疗资源投人等。这要求公立医院根据医技科室诊疗过程合理归集直接成本，依据医技科室与管理科室资源耗用方式和程度合理分摊间接成本，真实、完整、准确地反映成本组成项目和成本构成金额，为医保部门DRG支付定价提供业务数据支撑，助力DRG支付更趋科学、合理，保障DRG支付改革走深走实。（三）成本精细化管理驱动公立医院业务运营高质量发展在DRG支付改革模式下，公立医院并非对所有病种都具备竞争优势和盈利属性，对处于劣势地位的病种，存在诊疗数量越多亏损越严重的被动情况。实施成本精细化管理，有利于公立医院更准确地界定各病种成本，更清晰地反映公立医院各病种诊疗技术水准：对优势病种给予资源倾斜和政策支持，保持竞争优势的持续领先；对劣势病种开展成本信息对标分析，揭示不利因素和数据差异，实现劣势病种的成本压降，最终驱动公立医院通过管理精进和技术革新的方式实现业务运营的高质量发展。二、DRG支付改革模式下公立医院成本精细化管理的难点（一）成本核算难度增加与以往成本补偿模式下的会计核算不同的是，DRG支付改革模式下的成本核算要求质量更高、难度更大。一是成本核算的颗粒度需要细化至同一病种下的每个独立个体。然而，同一病种分组下的病患个体差异较大，具体治疗手段有所差别，甚至涉及跨医技科室的协同合作，容易导致成本分摊缺乏合理依据、成本归集模糊的情况，肘成本精细化核算的质量提升。二是成本核算的精细度需要依托多部门的通力合作。DRG成本核算的质量受就医病患的病案质量填报、医技科室药品耗材的领用、水电及折旧费用的分摊等诸多因素的综合影响。处理过程稍有不当，就会直接影响成本核算的精准度。（二）间接成本分摊参数口径难以合理确定各医院存在间接成本分摊方法单一、分摊基数固定的问题。随着DRG支付改革模式的深人实施，上述参数分摊口径难以再满足种类繁杂的间接成本对象，其弊端和不足逐步暴露出来。DRG支付改革将间接成本的覆盖范围进行了大幅度拓展，门诊及住院人次、医技科室的机器设备使用工时、行政管理及保安保洁人力成本、水电耗用及房屋折旧等，都成为了间接成本分摊对象的分摊因素，确定差异化的分摊系数成为成本精细化核算的关键。目前，这些分摊口径的合理性确定还受到成本核算专员职业能力判断、跨职能科室配合、信息化系统建设水平等因素的综合影响。因此，间接成本分摊对象的复杂性和分摊影响因素的多样性增加了合理确定成本系数分摊口径的难度。（三）业财深度融合程度不高公立医院的成本精细化管理需要财务部门与业务部门的深度融合和通力合作。在DRG支付改革模式下，公立医院成本精细化管理中的医疗服务项目和病种成本的会计核算质量呕待提升，这项工作的开展仅靠财务管理人员难以实现，成本精细化管理质效提升的目标能否实现，与业财融合程度的高低密切相关。然而，公立医院的业务部门对成本的管控意识与参与度较低，普遍认为成本精细化管理是财务管理部门的职责，没有主动参与成本管控的意愿和动能。如何进行管理体制机制的变革、采取有效的激励政策推动业财深度融合成为当前公立医院成本精细化管理的一项重点工作。（四）集成性信息系统建设滞后公立医院基于DRG支付环境下的成本精细化管理，是一项精密复杂的工程，需要依托集成性的信息化管理系统辅助支撑，这种集成性的信息化管理系统要以HIS（医院运营管理信息系统）为中心，与财务管理、人力资源管理、物资管理等信息系统链接，打通各信息系统间的数据接口，实现数据的共建共享。目前，部分公立医院或因管理层重视程度不足，或因经济投人有限，在信息化系统建设上缺乏必要的资源投人，尚未真正建立起集成性的成本精细化管理系统，不同信息系统间的数据口径存在差异，进而影响DRG成本核算的准确性和精确度，造成系统建设滞后技术发展，影响成本精细化管理能力的整体提升。三、DRG支付改革模式下公立医院成本精细化管理实践（一）公立医院成本精细化管理的落地方案一是重构管理组织架构。公立医院可根据业务运营实际和成本精细化管理需要，将管理组织架构设计为“科室一诊疗小组一护理单元”，明确直接医疗类科室、医技类科室、医疗辅助类科室及管理类科室等不同成本核算对象。成立成本精细化管理组织，由院长担任组长，由分管财务工作的总会计师和分管医疗技术工作的副院长共同担任副组长，成员涵盖各科室主要负责人，形成业务条线和管理部门全员参与、深度融合的良好局面。二是整合集成性信息系统。公立医院应充分认识到集成性信息系统构建对推动成本精细化管理工作的重要性，通过扩大寻源、招WESTERN FINANCE AND ACCOUNTING西部财会39财务与会计标采购的方式积极对接行业头部软件开发公司，研发与HIS系统对接的动态成本系统接口功能，将财务管理系统、人力资源管理系统、物资管理信息系统等多系统对接至HIS系统，实现各临床科室、管理部室数据的联网共享，提升全员成本数据收集的时效性和精准度，奠定成本精细化管理的大数据基础。三是设定间接成本分摊规则。公立医院需对间接成本的分摊参数进行深度打磨，需侧重从业务实际出发，全面剖析不同间接成本的影响动因，以作业成本法管理思路确定间接成本分摊规则和分摊参数，确保间接成本的分摊更趋合理、精确，既能符合公立医院的自身管理实际，又能适配DRG支付改革模式下成本精细化管理的需求。四是建立成本绩效激励机制。公立医院应建立起围绕各收支项目分类评价的绩效激励机制，对各科室的成本精细化管理控制过程和结果进行绩效考核，并将绩效考核结果与科室绩效工资直接关联挂钩、与职工个人评先树优和岗位职称晋升挂钩，加大奖惩力度，充分发挥出绩效激励的积极作用，推动成本精细化管理能力的提升。（二）公立医院成本精细化管理的深度应用一是推动实施差异化战略规划。公立医院可立足DRG成本精细化核算的结果，广泛开展与外部标杆医院、医保支付标准的横向对比，开展与内部历史峰值、同一病组不同治疗科室、同一科室不同收治医师间的纵向比对，精准锁定成本差异，充分量化DRG成本组成，确立劣势病种和优势病种，进而实施差异化战略规划。对劣势病种，有的放地调整改进诊疗路径，实现成本费用的合理压降；对优势病种，多措并举保持诊疗技术上的领先，实现运营质效的综合提升。二是倒逼成本结构优化调整。公立医院可通过对DRG支付改革前后的医疗成本结构变化分析，找准药品耗材、人员经费、管理成本分摊等各明细成本费用项目在总成本费用中的占比，并以此为依据，结合全面预算管理预设的最优成本费用构成占比进行管控，降低“零差价”新规下的药品耗材使用占比，提升体现医疗技术水准的人员经费成本占比，实现成本结构的进一步调整优化，使之更适配DRG支付所注重的医疗价值改革导向。三是建立标准化临床诊疗路径。成本精细化管理实践，对公立医院标准化临床诊疗路径的建立起到了积极的推动作用。通过对DRG成本的比对分析，找出同一DRG病组中成本差异较大的病例，以及各成本项目之间存在较大差异的部分。组织财务部门与业务部门开展深度业财融合沟通，不断优化医务人员诊疗行为，协同制定出各个DRG标准化临床路径，并根据不同的临床表现程度进行路径上的再细化，最终形成更科学、更合理的治疗方案。参考文献1肖颖.公立医院成本核算的影响因素及改进探索.中国卫生经济，2 0 2 3（0 3）。2张胜，于广军.公立医院精细化成本管理实现路径研究.中国医院，2 0 2 2（12），3张燕飞，章煜，陈朝伟.DRG支付下Z公立医院精细化成本管理实践.财务与会计，2 0 2 3（0 9）作者简介李文华（19 7 5），女，会计师，现供职于聊城市人民医院。研究方向：财务管理。责任编辑：尹超40西部财会