SII联合hs-CRP预测内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎的风险 (1).pdf

作者单位:221000徐州医科大学第一临床医学院(周菲、朱文娟、姚 佳 欣、庄 梦 婷);221000 徐 州 医 科 大 学 消 化 内 镜 重 点 实 验 室(费素娟)通信作者:费素娟,电子信箱:xyfyfeisj99 SII 联合 hs-CRP 预测内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎的风险周菲朱文娟姚佳欣庄梦婷费素娟摘要目的探讨经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)术后并发胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)与全身免疫炎症指数(systemic immune inflammatory index,SII)及高敏感度 C 反应蛋白(high-sensitivityC-reactive protein,hs-CRP)水平的关系,进一步分析 SII 与 hs-CRP 联合对 PEP 的预测价值。方法回顾性分析 2021 年 1 月 2022 年 12 月在徐州医科大学第一临床医学院行 ERCP 治疗患者的临床资料。采用限制性立方样条(restricted cubic spline,RCS)来确定 SII 和 hs-CRP 与 PEP 风险之间的相关性。采用多因素 Logistic 回归分析影响 PEP 的因素。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价 SII、hs-CRP 及其联合对 PEP 的预测价值。结果RCS 分析结果显示,当 SII 669.06 109/L 和 h-sCRP 13.94mg/dl 时,与 PEP 的发生率呈正相关。PEP 的发生率随着炎性状态的增加而升高。SII 联合hsCRP 的 ROC 曲线下面积(area under the curve,AUC)为 0.819,高于单独 SII 或 hs-CRP。多因素 Logistic 回归分析结果显示,女性、胆总管较大的结石最大径、术后 3h 血淀粉酶以及 SII 和 hsCRP 水平升高是 PEP 的高危因素。结论在一定范围内,炎症标志物 SII 和 hs-CRP 水平升高是患者行 ERCP 术后发生 PEP 的危险因素。SII 和 hs-CRP 联合使用比单独使用任何一种生物学标志物都更能准确地预测 PEP 的风险。关键词限制性立方样条全身免疫炎症指数高敏感度 C 反应蛋白经内镜逆行胰胆管造影胰腺炎中图分类号R576文献标识码ADOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2024.04.032SII Combined with hs-CRP Predict the Risk of Pancreatitis after Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography.ZHOU Fei,ZHUWenjuan,YAO Jiaxin,et al.Department of Clinical College of Xuzhou Medical University,Jiangsu 221000,ChinaAbstractObjectiveTo investigate the relationship between the development of postoperative pancreatitis(PEP)and systemic im-mune inflammatory index(SII)and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)levels in patients treated with endoscopic retrogradecholangiopancreatography(ERCP),and to further analyze the predictive value of SII combined with hs-CRP for PEP.MethodsTheclinical data of patients treated with ERCP in the First Clinical College of Xuzhou Medical University from January 2021 to December 2022were retrospectively analyzed.Restricted cubic spline(RCS)were used to determine the correlation between SII and hs-CRP and therisk of PEP.Multivariate Logistic regression was used to analyze the factors affecting PEP.Receiver operating characteristic(ROC)curvewas used to evaluate the predictive value of SII,hs-CRP and their combination levels for PEP.ResultsRCS analysis showed that SII 669.06 109/L and hsCRP 13.94mg/dl were positively correlated with the incidence of PEP.The incidence of PEP increased with thedevelopment of inflammatory state.The area under the ROC curve of SII combined with hs-CRP was 0.819,which was higher than thatof SII or hsCRP alone.Multivariate Logistic regression analysis showed that female,maximum diameter of large choledochal stones,serumamylase 3h after surgery,and elevation of SII and hsCRP levels were the risk factors for PEP.ConclusionWithin a certain range,ele-vated inflammatorymarkers SII and hs-CRP are the risk factors for the development of PEP after ERCP.The combination of SII and hs-CRP was more accurate in predicting the risk of PEP than either biomarker alone.Key wordsRestricted cubic spline;Systemic immune inflammatory index;High-sensitivity C-reactive protein;Endoscopic ret-rograde cholangiopancreatography;Pancreatitis经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrogradecholangiopancreatography,ERCP)是胆、胰腺疾病的有效诊疗手段,具有术后恢复快、创伤小、费用低的优点1,2。尽管 ERCP 已发展为成熟的微创介入术,但作为侵入性诊治技术,其术后并发症目前仍难以避免3。研究显示,胰腺炎是 ERCP 术后最为常见的并171医学研究杂志 2024 年 4 月第 53 卷第 4 期论著发症之一,发生率为 4.0%9.7%4。ERCP 术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)给患者和社会带来巨大的医疗负担,因此对 PEP 的早期预测和针对性治疗至关重要。虽然 PEP 的潜在病理生理机制尚未完全了解,但已经发现先天免疫系统和适应性免疫系统在疾病进展中起关键作用。其中,全身免疫炎症指数(sys-temic immune inflammatory index,SII)、高敏感 C 反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hsCRP)与胰腺疾病的相关性更为密切5,6。SII 和 hsCRP 作为新型炎症指标,它们被证明可以反映各种疾病的炎症和免疫平衡状态7,8。然而,它们的联合应用在预测接受 ERCP 治疗中发生 PEP 的效用尚未被研究。因此,本研究探讨了 SII 联合 hsCRP 预测患者 ERCP 术后发生 PEP 的价值。资料与方法1.研究对象:本研究回顾性收集 2021 年 1 月 2022 年 12 月于徐州医科大学附属医院行 ERCP 成功的住院患者资料。纳入标准:年龄 18 岁;既往无胰腺炎病史;术前胰腺功能及胰淀粉酶值正常;临床资料齐全。排除标准:既往有心肺相关疾病或心肺功能较差不能耐受手术者;造影剂过敏者;妊娠期女性;有精神障碍者。最终纳入 525 例患者。根据 ERCP 术后是否发生 PEP,将患者分为 PEP组(n=34)和非 PEP 组(n=491)。所有入选的患者均签署了 ERCP 的书面知情同意书。本研究通过徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会批准(伦理学审批号:XYFY2023-KL083-01)。2.数据收集:通过病历系统,收集患者的基本信息、既往病史、手术相关信息及实验室指标。采集ERCP 术前术后肘部前静脉血标本,并在医院实验室进行统一检测和报告。SII=中性粒细胞计数 血小板计数/淋巴细胞计数。3.定义:PEP 定义标准及分组:满足下列 3 项中的 2 项即认为患者发生了 PEP:ERCP 术后新发或加重的持续性上腹痛;术后 24h 血清淀粉酶或脂肪酶水平正常上限 3 倍;典型胰腺炎影像学表现9。4.统计学方法:应用 SPSS 27.0 统计学软件和软件包 R4.0.3 对数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料以均数 标准差(x s)表示,并采用独立样本 t 检验进行比较。不符合正态分布的连续变量以中位数(四分位数间距)M(Q1,Q3)表示,并使用非参数检验进行比较。分类变量以例数(百分比)n(%)表示,并使用 2检验进行比较。采用限制性立方样条(restricted cubic spline,RCS)分析,分别探讨 SII、hsCRP 和 PEP 患病率之间的非线性相关性。蓝色的区域表示 95%的置信区间。此外,采用受试者工作特征(receiver operating charac-teristic,ROC)曲线计算 曲线下面积(area under thecurve,AUC)及其敏感度和特异性,并确定截断值。此外,进行多元逻辑回归分析确定 ERCP 术后发生胰腺炎的独立危险因素。以 P 0.05 为差异有统计学意义。结果1.非 PEP 组和 PEP 组之间的不同特征:非 PEP组和 PEP 组共纳入 525 例患者,其中 34 例(6.4%)发生 PEP。PEP 组女性比例、较大的结石最大直径、术后 3h 血淀粉酶、白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、hsCRP、SII 均高于非 PEP 组,淋巴细胞计数均低于非 PEP 组(P 0.05,表 1、表 2)。其余相关指标比较,差异均无统计学意义。2.ERCP 术前的 SII 和 hsCRP 水平:在本研究调整所有 潜 在 混 杂 因 素 后,当 SII 浓 度 669.06 109/L 时,PEP 的患病率随 SII 浓度的增加而增加;而 SII 浓度 669.06 109/L 时,PEP 的发生率达到了一个平台期。当 hsCRP 13.94mg/L 时,PEP 患病率为平台期;而 hsCRP13.94mg/L 时,发生 PEP的概率与 hsCRP 呈正相关,详见图 1 和图 2。3.不同亚组 PEP 患病率与血清 hsCRP 和 SII 水平的关系:根据 RCS 分析结果,将患者进一步分为术前低 SII 或高 SII(669.06 109/L 或669.06 109/L)和 低 或 高 hsCRP 组(13.94mg/L 或 13.94mg/L)。高 SII 组或 hsCRP 组的 PEP 发生率高于低水平组。由于 SII 和 hsCRP 是炎 症的生物学标志物,患 者也被分为 低、中、高风 险组。具 体来说,低风险组如低 SII 和低 hsCRP。中风险组被认 为 是 合 并 低 SII 和 高 hsCRP,或 高 SII 和 低hsCRP。在高风险组中,SII 和 hsCRP 均较 高。术后胰腺 炎 的 发 生 率 随 着 危 险 风 层 的 增 加 而 升 高(P 0.001)。与 SII 或 hsCRP 单 独升高(低或中度危险组)比较,SII 和 hsCRP 同时存在的患者(高危险组)接受 ERCP 治疗后发 生胰腺 炎 的 风 险 更高,详见表 3。271论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.4表 1PEP 组与非 PEP 组患者的基本临床资料比较n(%),x s,M(Q1,Q3)项目非 PEP 组(n=491)PEP 组(n=34)2/tP女性193(39.3)21(61.8)6.6410.010年龄(岁)64.95 16.2665.74 16.79-0.2630.794高血压116(29.7)8(25.0)0.3110.577糖尿病58(14.8)5(15.6)0.0150.904吸烟51(13.0)3(9.4)0.3570.550胆囊切除81(20.7)10(31.3)1.9440.163心率(次/分)78.62 8.6177.78 5.870.7890.435收缩压(mmHg)127.9 16.3126.00 11.650.8920.377舒张压(mmHg)76.53 11.8373.74 11.931.3230.194胰管支架置入术36(7.3)3(8.8)0.1030.748胆管支架置入术55(11.2)6(17.6)1.2860.257内镜下鼻胆管引流术298(60.7)16(47.1)2.4590.117内镜下乳头括约肌球囊扩张术263(53.6)18(52.9)0.0050.944内镜下乳头括约肌切开术170(50.7)9(56.3)0.1850.667胆总管扩张直径(mm)12.07 3.0211.89 1.640.6030.549结石最大直径(mm)7.66 3.7910.46 3.93-4.024 0.001结石个数2352(71.7)22(64.7)0.7570.384手术时间(min)45(36,54)49(40,63)-1.7350.083表 2PEP 组与非 PEP 组实验室数据比较n(%),x s,M(Q1,Q3)项目非 PEP 组(n=491)PEP 组(n=34)t/zP术前血淀粉酶(/L)65.0(41.0,137.0)68.0(42.0,94.5)-0.2600.795术后 3h 血淀粉酶(/L)86(52,161)266(61,518)-3.624 0.001白细胞计数(109/L)6.2(4.9,8.5)8.0(5.7,12.7)-3.0780.002中性粒细胞计数(109/L)4.0(3.0,6.5)9.2(5.9,12.3)-5.711 0.001淋巴细胞计数(109/L)1.38 0.550.98 0.464.797 0.001单核细胞计数(109/L)0.46 0.190.44 0.110.8310.410红细胞计数(109/L)4.21 0.464.19 0.270.3100.756血红蛋白(g/L)128.54 14.63126.60 9.381.1130.272血小板计数(109/L)211.39 76.31250.56 83.72-2.6530.012平均血小板体积(fL)10.65 1.0810.94 0.96-1.7130.095高敏感度 C 反应蛋白(mg/L)12.7(6.8,50.0)86.5(33.4,109.1)-5.239 0.001抗凝血酶(%)87.76 14.3586.12 9.250.9580.343纤维蛋白原(g/L)3.92(3.09,4.40)3.25(3.00,4.78)-0.6520.514前白蛋白(g/L)0.18 0.050.19 0.04-0.8620.394白蛋白(g/L)38.5(34.5,41.8)38.8(34.3,42.8)-0.1060.915谷草转氨酶(U/L)53.0(24.0,123.0)57.5(26.8,165.0)-0.8470.397谷丙转氨酶(U/L)84.0(32.0,193.0)93.0(43.3,189.5)-0.5310.595谷氨酰转肽酶(/L)306.0(128.0,527.0)325.0(147.0,548.3)-0.1390.889总胆红素(mol/L)24.1(13.7,57.8)26.6(13.9,59.7)-0.3160.752直接胆红素(mol/L)13.4(6.2,45.6)13.3(4.6,40.9)-0.5060.613空腹血糖(mmol/L)5.27(4.64,6.14)5.54(4.76,6.54)-1.2860.198总胆固醇(mmol/L)4.30 0.874.24 1.000.3640.718甘油三酯(mmol/L)1.33(0.96,1.89)1.10(0.82,2.16)-0.9150.360高密度脂蛋白(mmol/L)1.02 0.391.14 0.39-1.4460.160低密度脂蛋白(mmol/L)2.49 0.892.45 0.930.2050.839全身免疫炎症指数(109/L)641.6(393.8,1113.2)1662.3(962.3,4441.3)-5.445 0.001371医学研究杂志 2024 年 4 月第 53 卷第 4 期论著图 1SII 浓度与 PEP 患病率之间的非线性关系图 2hsCRP 浓度与 PEP 患病率之间的非线性关系表 3不同亚组 PEP 患病率与血清 hsCRP 和 SII 水平的关系项目非 PEP 组(n=49)PEP 组(n=34)2/zPSII低255517.630 0.001高23629hsCRP低264422.450 0.001高22730炎症低177234.829 0.001中1655高14927 4.通过 SII 和 hsCRP 的 ROC 曲线预测 PEP 的患病率:hsCRP、SII 与 hsCRP 联合 SII 预测内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的能力如图 3 和表 4 所示。计算了 SII 的截断值为 917.95 109/L,hsCRP 的截断值为 70.05mg/L。DeLong 法两两比较 ROC 曲线表明,SII 模型(AUC=0.779,95%CI:0.690 0.868;P 0.001)和 hsCRP 模 型(AUC=0.768,95%CI:0.686 0.850;P 0.001)的 PEP 预 测 风 险(z=2.355,P=0.0185 和 z=2.530,P=0.0114),均不如hsCRP 联合 SII 模型(AUC=0.819,95%CI:0.739 0.898,P 0.001)。图 3通过 SII、hsCRP 和两者联合预测 PEP 的 ROC 曲线SII 联合 hsCRP 的受试者工作特征曲线为 0.819,高于单独 SII 或 hsCRP 预测风险表 4通过 ROC 曲线对 PEP 的 SII 和 hsCRP 的预测价值指标AUC(95%CI)敏感度(%)特异性(%)PSII0.779(0.690 0.868)82.470.7 0.001hsCRP0.768(0.686 0.850)70.680.0 0.001SII+hsCRP0.819(0.739 0.898)76.580.9 0.001 5.对于 PEP 危险因素的多元逻辑回归分析:多元逻辑回归结果显示,性别比例、结石最大直径、术后3h 血淀粉酶和炎症性生物学标志物是 PEP 的独立危险因素(表 5)。表 5PEP 危险因素的多元逻辑回归分析因素回归系数标准误PExP()95%CIhsCRP0.0130.0040.0011.0131.005 1.020SII0.0000.000 0.0011.0001.000 1.001性别1.5710.4780.0014.8121.887 12.268结石最大直径0.1680.0530.0021.1831.066 1.313术后 3h 血淀粉酶0.0050.001 0.0011.0051.003 1.007讨论本研究 525 例患者中,6.5%(34/525)发生 PEP,与既往研究基本相符10。与数值较低的患者比较,术前 SII 或 hsCRP 水平较高的患者更有可能发生PEP。同时,SII 和 hsCRP 联 合使 用 可 以 用 来 预 测ERCP 术后发生 PEP 的风险,并且比单独使用任何一种生物学标志物更准确。虽然引起 PEP 的病理生理机制尚未得到明确解释,但先前的研究表明,在 PEP 的发展过程中炎性反应和继发的血栓状态起着关键性作用。同时,与胰腺疾病不良预后相关的全身炎性反应的严重程度可以通过外周血参数来测量11。SII 是近年来引入的一种综合性炎症指标,与471论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.4NLR、PLR 以及中性粒细胞和淋巴细胞计数比较,SII可以更全面地反映疾病的炎症和免疫平衡状态12。本研究中,高 SII 组患者的 PEP 发生率较高。同时,相关研究表明,高水平的 SII 可以预测急性胰腺炎的严重程度13。Jomrich 等14提供其临床参考意义后,SII 在 胰 腺 疾 病 中 的 应 用 进 一 步 扩 大。Dalkln等15观察到,SII 的测定有助于预测急性胰腺炎的临床结局。众所周知,炎性反应与胰腺炎的发生和发展密切 相 关。中 性 粒 细 胞 和 活 性 氧(reactive oxygenspecies,ROS)协同促进胰腺炎的过程16。过度募集和活化的中性粒细胞会导致广泛的趋化因子和细胞因子级联反应,导致胰腺腺泡细胞损伤进展和组织免疫失衡。淋巴细胞与免疫系统途径的调节有关,淋巴细胞凋亡和再分布导致淋巴细胞减少,从而导致调节胰腺炎的免疫失衡。大量的氧自由基和蛋白水解酶可能损伤胰腺血管内皮细胞,进而引起血小板聚集,激活凝血级联反应,最终导致炎症级联反应。SII 同时反映了过度活跃的凝血途径和炎症途径,这两者都是 PEP 的潜在机制。hsCRP 作为全身炎症标志物,已被证明与急性胰腺炎的危险分层及临床预后的预测价值相关。本研究 PEP 组的 hsCRP 水平显著升高。Mohammed 等17研究证明,hsCRP 作为急性胰腺炎评估中一个重要的独立预测因子。hsCRP 是一种敏感的急性期蛋白,在细胞因子炎症刺激后激活补体系统,从感染部位所释放出来 的 蛋 白 酶 的 有 害 效 应 会 展 现 出 损 伤 胰 腺组织18。该研究还发现,女性占比、术后 3h 血淀粉酶升高以及较大的结石最大直径,是发生 PEP 的独立危险因素。既往研究多证实女性为 ERCP 术后胰腺炎的危险因素,与本研究相符19 21。女性患者中 PEP 风险的增加可能归因于胆结石和 Oddi 括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction,SOD)22。本研究术后3h 血淀粉酶升高的患者更易发生 PEP,与 Lv 等23研究结果一致。另外,胆总管结石直径大小也与 PEP的发生相关。结石直径较大的患者,可能因自然排石困难、结石嵌顿、手术等因素导致胆道梗阻、胆汁淤积和胆管损伤等,容易继发细菌感染,增加了发生 PEP的风险。综上所述,SII 和 hsCRP 水平在一定范围内与PEP 患病率呈正相关。两指标联合对 PEP 的预测价值高于单独使用,对于高危患者,通过个性化预防PEP、优化治疗策略以改善预后具有重要意义24,25。本研究也存在一定的不足:(1)本研究为回顾性研究,且研究数据来自单一中心,可能会导致选择偏倚。(2)本研究样本量相对较小,SII 及 hsCRP 的最佳临界值仍需大样本量、多中心的研究予以进一步验证。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 Tryliskyy Y,Bryce GJ.Post-ERCP pancreatitis:pathophysiology,early identification and risk stratification J.Adv Clin Exp Med,2018,27(1):149-1542 曹娇娇,邹晓平,韩光曙.内镜治疗 80 岁以上高龄胆总管结石患者的价值 J.中华消化内镜杂志,2020,5:331-3353 Borrelli de Andreis F,Mascagni P,Schepis T,et al.Prevention ofpost-ERCP pancreatitis:current strategies and novel perspectivesJ.Therap Adv Gastroenterol,2023,16:175628482311559844 Obeidat AE,Mahfouz R,Monti G,et al.Post-endoscopic retro-grade cholangiopancreatography pancreatitis:what we already knowJ.Cureus,2022,14(1):e217735 Biyik M,Biyik Z,Asil M,et 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