1例肺癌术后胸腔引流管口愈合不良患者的护理报告.pdf

医药前沿 2024年3月 第14卷第8期 临床护理 931 例肺癌术后胸腔引流管口愈合不良患者的护理报告黄 静（中山大学附属第一医院呼吸与危重症三区 广东 广州 510062）【摘要】目的：总结 1 例肺腺癌术后胸腔引流管口迁延不愈患者的护理经验。方法：针对肺腺癌术后胸腔引流管口迁延不愈患者，采用保守锐性清创方式清除坏死组织，抑制细菌生物膜，选择合适的功能性敷料，运用光子治疗，免缝拉合技术和制定个体化的健康教育等，分析效果。结果：经过 15 d 的伤口处理，伤口疼痛评分由 4 分降至 2 分，患者创面好转。结论：在湿性愈合理论下，运用藻酸盐及泡沫敷料治疗术后伤口愈合不良的效果显著。【关键词】肺腺癌；湿性愈合；光子治疗；功能性敷料；免缝拉合【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）08-0093-03肺癌作为最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率在我国及世界范围内均位于首位。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）是肺癌最主要的一种类型，大量研究显示，手术是治疗早期肺癌患者的首选方法1。肺癌手术后，胸腔内会有积液、积血或积气，而留置胸腔引流管的目的是排出胸腔内的积液、积血或积气，重建和保持胸腔内的负压，预防纵隔移位，进而维持正常的心肺功能稳定，促进患侧肺部的复张，减少肺部感染的风险。但拔管后伤口愈合不良的并发症十分常见，不仅延长了住院时间，还增加经济负担，同时生活质量也得不到改善。本研究选取 2023 年 8 月我院收治的 1 例肺腺癌术后胸腔引流管伤口愈合不良的患者，基于湿性愈合理论，选用功能性敷料，运用光子治疗及免缝拉合法处理，患者创面好转，现报道如下。1 病例资料患者男，68 岁，神志清楚，10 余年前发现有高血压，长期规律口服降压药。患者“体检发现左上肺结节2 周余”于外院行微创胸腔镜辅助下左上肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫+胸腔粘连松解术，术后留置左侧胸腔上下 2 条引流管。病理结果提示肺腺癌。患者术后恢复良好，予拔除胸腔引流管后办理出院，出院诊断为：左上肺腺癌；双上肺气肿；肝囊肿；肾囊肿；高血压。出院后左侧胸腔引流管伤口未见愈合，为进一步治疗于2023 年 8 月 16 日到我院就诊。2 护理评估2.1 伤口评估2023 年 8 月 16 日首诊右侧卧见左腋下有一大小为 1.0 cm1.5 cm0.7 cm 的胸腔引流管伤口，标记为伤口。基底见 100%黄色腐烂组织，未发现窦道和瘘管，渗液黄色黏稠无异味，量中等，创面边缘部分老化，周围皮肤色素沉着。左腋下另有一大小为2.0 cm2.0 cm1.3 cm胸腔引流管伤口，标记为伤口。基底见 100%黄色腐烂组织，未发现窦道和瘘管，渗液黄色黏稠无异味，量中等，创面边缘部分老化，周围色素沉着。疼痛数字评分法评分为 4 分。2023 年 8 月 24 日接诊后伤口大小为 0.7 cm 1.2 cm0.4 cm，基底为 100%红色肉芽组织，渗液黄色稀薄无异味，量少。创面边缘部分老化，周围皮肤色素沉着。疼痛数字评分法评分为 1 分。伤口大小为1.7 cm1.9 cm0.2 cm，基底为 25%黄色腐烂组织，75%红色肉芽组织，渗液黄色黏稠无异味，量少，创面边缘部分老化，周围皮肤色素沉着。疼痛数字评分法评分为2 分。2023 年 8 月 31 日接诊后伤口已愈合。伤口大小为 1.2 cm1.5 cm0.2 cm，基底为 25%黄色腐烂组织，75%红色肉芽组织，渗液黄色稀薄无异味，量少，创面边缘部分老化，周围皮肤色素沉着。疼痛数字评分法评分为 2 分。2.2 全身评估患 者 首 诊 生 命 体 征 情 况：体 温 36.2，脉 搏88 次/min，呼 吸 19 次/min，血 压 142/76 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa）。2023 年 7 月 31 日实验室检查：白细胞计数为 8.24109/L，血红蛋白为 143 g/L，血小板为 219109/L，凝血酶原时间为 10.9 s，活化部分凝血活酶时间为27.3 s，白蛋白为30 g/L等。睡眠间断易醒，胃纳可，大小便正常。2.3 心理社会评估患者心理状态平和，依从性好，对伤口愈合及疾病知识缺乏，广州医保患者，家庭经济状况好，家人十分关心与支持。2.4 护理目标清除坏死组织，抑制细菌生物膜，刺激成纤维细胞和内皮细胞生长，促进肉芽组织生成，上皮爬行，同时做好疼痛管理。94 医药前沿 2024年3月 第14卷第8期 临床护理3 护理措施3.1 局部伤口处理2023 年 8 月 16 日首诊予以 0.1%安多福消毒，用 0.9%氯化钠溶液清洗伤口后，采用头皮针保守锐性清创方式清除坏死组织。运用光子治疗：蓝光照射 10 min，抗菌、镇痛、加快创面愈合；红光照射 10 min，刺激成纤维细胞和内皮细胞生长，促进肉芽生成。再选用藻酸盐敷料填塞，吸收大量伤口渗出物，促进自溶性清创，促进肉芽组织的生成。最后予以泡沫敷料覆盖，快速吸收渗液，使创面保温保湿，同时可避免更换敷料时再次造成机械性损伤，隔日换药 1 次。2023 年 8 月 24 日接诊后伤口仍有坏死组织，仍行保守锐性清创方式清除坏死组织后予以光子治疗，之后将伤口两侧皮肤往中间尽量对合，然后粘贴 3 M 胶布，拉合伤口，促进伤口愈合，最后用泡沫敷料覆盖，每隔3 d 换药 1 次。2023 年 8 月 31 日接诊后伤口已愈合，用 0.9%氯化钠溶液清洗伤口后用方纱覆盖。伤口继续予以头皮针保守锐性清创方式清除坏死组织，再运用光子治疗，最后选用藻酸盐敷料填塞，泡沫敷料覆盖，每隔 4 天换药 1 次。3.2 健康教育3.2.1 定期随访 肺癌术后患者应定期随访，根据2021 版中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式：对于期和可手术切除 A 期NSCLS R0 切除术后或 SBRT 治疗后，无临床症状或症状稳定的患者，治疗结束后的前 2 年，6 个月随访 1 次，第 3 年及之后每年随访 1 次。这期间若出现症状恶化或新发症状应即时随访。3.2.2 适度呼吸功能锻炼 手术创伤对患者的肺功能会产生影响，术后可能会出现一系列症状，比如：胸闷、咳嗽、呼吸困难等，影响患者生活质量。呼吸功能锻炼对患者的肺功能和手术的耐受力有帮助，对大多数肺癌患者来说，进行适度呼吸功能锻炼，如有效咳嗽、腹式呼吸、缩唇呼吸等，能够提高患者肺功能，从而提高了患者的生活质量。3.2.3 加强血压监测 在电子血压计选择方面，首推经国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计。对于血压平稳不需药物维持的患者来说，只需每周测量一次血压；对于用药患者来说，建议服药前做好血压监测2。3.2.4 加强营养 进食高蛋白、高热量、低钠、高钾、富含维生素、易消化的食物3，少吃含高脂肪、高胆固醇的食物，摄入种类应多样化，如肉类、鸡蛋、牛奶、鱼和橙子等，保证营养，增强抵抗力，提供创面愈合必需的能量。3.2.5 心理指导 目前，随着医疗水平的发展，肿瘤患者的生存率有所提高，但多数患者在经历手术、放射等治疗后，常伴有心理健康问题，患者往往要承受癌症及治疗所造成的痛苦与不适，面对病情与生命的不确定性常会产生焦虑、抑郁等负性情绪。与其他类别的癌症患者相比，肺癌患者心理痛苦的发生率最高。故与患者相处的时候要常常鼓励患者，发现其有负面情绪时给予正确的引导。换药时先向患者及家属介绍伤口处理方案及愈合过程，给予患者及家属充足的心理准备，再鼓励其表达内心的焦虑、疑惑并积极为其解答，帮助患者及家属重建信心。3.2.6 休息与活动 以休息为主，睡觉时尽量取右侧卧位或仰卧位，减少左侧卧位时伤口受压。适当活动，活动幅度不宜太大。4 护理结果经过 15 d 的护理，患者左腋下伤口已愈合。左腋下另一伤口由 2.0 cm2.0 cm1.3 cm 缩小至1.2 cm1.5 cm0.2 cm。基底由 100%黄色组织好转至25%黄色腐烂组织，75%红色肉芽组织，部分上皮爬行。患者及家属能了解影响伤口愈合的因素及疾病的相关知识。患者疼痛减轻，对伤口愈合信心增强。5 讨论肿瘤患者因自身免疫力、肿瘤原发部位、心理因素等的影响，容易导致伤口愈合不良。同时患者白蛋白偏低，对于肿瘤患者而言，蛋白质需要量要高于正常人，蛋白质的摄入增加可促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，维持体内的氮平衡。同时，人在睡眠状态中，身体组织及器官处于自动修复期。因此患者术后每天应保证充足睡眠，以促进创面愈合。患者伤口存在较多的坏死组织，且伤口渗液较多，伤口边缘部分老化，周围皮肤色素沉着也会减缓甚至阻碍细胞增殖，干扰生长因子活性，影响伤口愈合。清创的目的在于去除腐肉、失活和坏死组织、异物和细菌生物膜等不利于伤口愈合的因素，为伤口愈合营造一个良好的环境4。告知患者及家属清创的作用与风险，征得其同意后，采取保守锐性清创方式清创。锐器医药前沿 2024年3月 第14卷第8期 临床护理 95清创时动作应轻柔，备好干纱布和藻酸盐敷料等止血用物，预防出血4。保守锐性清创后采用 Carnation88 高能窄谱治疗仪（深圳普门科技有限公司）治疗。仪器芯片集成式 LED 光源，红光波长（64010）nm，蓝光波长（46010）nm，光斑面积 260 cm2，周围环境温度18 22，湿度 50%60%；照射距离 10 cm，每次红、蓝光各照射 20 min，1 次/d，5 7 d 为 1 个疗程，具体治疗时间根据患者的实际情况确定。蓝光照射具有抗菌、镇痛、加快创面愈合的积极作用。红光照射可以刺激成纤维细胞和内皮细胞生长，促进肉芽生成，加速伤口愈合5。光子治疗时光照对眼睛有刺激，故照射时需予以患者佩戴避光眼罩或者嘱其勿直视光源；此外，照射时间较长，要注意保暖。在湿性愈合理论指导下，动态评估伤口进展，在不同阶段灵活地选择合适的功能性敷料。当创面有较多的坏死组织，渗液较多时，可选用藻酸盐敷料填塞伤口，因藻酸盐敷料具有高吸水性，以海藻酸钙或海藻酸钠的形式存在，可与胶原蛋白结合。同时藻酸盐与伤口表面接触形成凝胶，可随敷料一起去除或者用无菌盐水冲洗掉。藻酸盐敷料所含的海藻酸钙或海藻酸钠具有高度亲水性，可以吸收大量伤口渗出物，因此常用来治疗非常潮湿的伤口，可吸收多余的水分，避免皮肤浸渍。另外，藻酸盐敷料可通过促进伤口释放更多 IL-6 及 TNF-等机制促进伤口修复6-7。外层予以泡沫敷料覆盖，因拜尔坦泡沫敷料由聚氨酯泡沫组成，表面张力低，有超强的渗液吸收能力，吸收渗液后可在泡沫内快速凝结，有效减少渗液对伤口周围皮肤的浸渍，避免细菌微生物的生长，并形成伤口湿性愈合环境，不粘连伤口，减轻了换药时敷料对伤口的机械性损伤，起到保护创面、减轻伤口疼痛的作用8-9。免缝拉合法是将伤口两侧皮肤往中间尽量对合，然后粘贴 3 M 胶布，以促进伤口愈合。当红色组织在伤口中所占的比例较大，说明这个时期的伤口更容易愈合，选择在这个时期进行干预治疗可以达到更好的效果。特别在肉芽组织增生阶段进行干预为最佳的干预时机，因为这个阶段的肉芽组织呈红润颗粒状，具有较强的愈合能力及抗感染能力10。准确地掌控拉合的时机对伤口护理人员要求较高，既要正确评估伤口又要掌控患者伤口愈合趋势，错过最佳愈合时间伤口治疗周期均会延长11。免缝拉合后嘱患者穿衣先穿患侧，再穿健侧，脱衣则反之，同时嘱患者勿大幅度进行肩关节运动。6 总结在本案例中，患者肺腺癌术后留置的胸腔引流管伤口迁延不愈，在处理过程中，利用保守锐性清创术，减轻疼痛取得患者的配合。再根据其创面的情况，采用保守锐性清创方式清除坏死组织，抑制细菌生物膜。运用光子治疗，加速伤口愈合。最后选择藻酸盐敷料填塞及泡沫敷料外贴，吸收渗液，促进肉芽生成。在每次处理伤口前，对患者及其家属行伤口相关的理论知识指导，树立伤口愈合的信心。经过 15 d 换药处理，患者伤口已愈合，伤口大小较前好转，疼痛减轻。患者及家属对此伤口就诊护理过程表示满意。【参考文献】1 宋玉棋细胞色素 c 基因 CYCS 在肺腺癌组织中的表达及预后价值的研究 D长春：吉林大学，2023.2 中国老年医学学会高血压分会，北京高血压防治协会，国家老年疾病临床医学研究中心（中国人民解放军总医院，等中国老年高血压管理指南 2023 J中华高血压杂志，2023,31(6):508-538.3 NUBE V L,ALISON J A,TWIGG S M.Diabetic foot ulcers:weekly versus second-weekly conservative sharp wound debridement J.J Wound Care,2023,32(6):383-390.4 李青松，司建芳不同清创方法在老年压力性损伤治疗中的应用效果研究 J系统医学，2022,7(4):59-62.5 叶雪梅，李海燕湿性愈合理论联合红蓝光治疗在慢性伤口患者中的应用 J齐鲁护理杂志，2018,24(16):101-103.6 温小强藻酸盐敷料治疗糖尿病足溃疡的有效性及安全性的 meta分析 D长春：吉林大学，2019.7 梅子健，蒋佳霖，张卫航，等海藻酸盐敷料联合负压封闭引流对海水浸泡创面的抗炎效果分析 J海军军医大学学报，2022,43(5):484-489.8 陈海燕，张丽萍，王智忠，等泡沫敷料联合磺胺嘧啶银在急性重度放射性皮炎中的应用 J护理学杂志，2021,36(1):54-55,79.9 李伟拜尔坦泡沫敷料联合拔毒生肌膏治疗 3 期压力性损伤的效果评价 J当代护士（上旬刊），2023,30(4):151-154.10 杨静，王璐，曾艳妮，等肝移植术后脂肪液化伤口采用水胶体拉合免缝法联合负压治疗效果观察 J护理学杂志，2021,36(24):28-31.11 唐云云，曾冬阳，李娟，等1 例腹部术后切口裂开合并脂肪液化行伤口拉合的循证护理 J循证护理，2022,8(4):565-568.