“学界热”与“行业冷”：医学伦理学落地医疗实践之思.pdf

“学界热”与“行业冷”：医学伦理学落地医疗实践之思*吕雪梅1邓蕊1摘要：医学伦理学是医学人文教育的基础阵地，中国过去 40 年医学伦理学科建设有成绩也有不足。当前医学伦理学落地医疗实践成为问题的焦点。从伦理学界的热点问题出发，描述热中有冷、冷热交加的伦理现象：应用伦理热、科研伦理热、医学伦理热，分析现象背后的原因可能是伦理观念与意识不足，理论与实践脱节及实践深度与广度不够。以此为基点寻生根之径，知的层面要自上而下多层保障；行的层面要理论联系实践，要深化内化转化；最终达到知行合一，入脑入心入行，加速医学伦理学落地生根。关键词：应用伦理，科研伦理，医学伦理中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)02-0007-06DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.02.02Enthusiasm in Research and Apathy in Industry:Reflections on the Implementation of Medical Ethics in HealthcarePracticesLYU Xuemei1,DENG Rui11.College of Humanities and Social Sciences,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,ChinaAbstract：Medicalethicsisthefoundationofmedicalhumanitieseducation,andtheconstructionofthedisciplineinChinahasachievedbothsuccessesandshortcomingsoverthepast40years.Currently,afocalpointofconcernistheimplementationofmedicalethicsinhealthcarepractices.Startingfromthehotissuesinethicsfield,thispaperdescribesthephenomenonofamixtureofenthusiasmandapathy:theenthusiasmforappliedethics,researchethics,andmedicalethics.Theanalysissuggeststhattheunderlyingreasonsforthisphenomenonmayincludeinsufficientethicalconceptsandawareness,adisconnectionbetweentheoryandpractice,andinadequatedepthandbreadthinpracticalapplication.Basedonthis,thepaperproposesamulti-levelapproach.Atthelevelofknowledge,itisnecessarytoensuremultiplelayersfromtoptobottom.Atthelevelofpractice,itisnecessarytocombinetheorywithpracticeanddeepeninternaltransformation.Theultimategoalistoachieveaunityofknowledgeandpractice,therebyfacilitatingtheeffectiveimplementationofmedicalethicsinhealthcare.Key Words：appliedethics,researchethics,medicalethics“医学伦理学落地”是医学人文教育中历久弥新的话题，是新时代推进高等医学教育高质量发展的急切问题。我国医学伦理理论与实践在过去四十余年取得了持续稳步发展的成就，但也存在不尽如人意之处，例如，医学伦理相关知识仍停留在理论阶段1，角度单一2，临床医学伦理教育不足3，需要反思、探索继续前进之道，开启新的征程。2023 年 11 月在哈尔滨召开的“医学伦理学再启程研讨会”上，针对新时代医学伦理的历史责任和目标，提出“促进医学伦理学在医疗领域的全面覆盖，落地生根”的新要求，深刻回答了医学伦理学教育工作中方向性、全局性、战略性的重大问题，对当前和今后一个时期医学伦理教育工作作出了新的目标部署。医学伦理学是一门实践性的学科，它不应只停留在教材、教学和文本上。促进医疗伦理学在医疗领域的全面覆盖和落地生根，是医学伦理学的根本使命。本文通过思考当下伦理学热点主题之实热或虚热，分析热中有冷、冷热交加现象背后的根本原因，从中寻求医学伦理学落地生根之径，探索生根之法，以更好地推动医学伦理学事业发展。1热中有冷：学界热之“虚热”近年来，伦理相关专题研究在学界比较热。不论是高新技术应用的催化，还是伦理意识的觉醒，伦理已同法律、制度一样，成为了潜在风险防范的重要途径之一。聚焦伦理学界讨论的一些热点主题：应用伦理、科研伦理、医学伦理，描述热中有冷的虚热现象。1.1应用伦理热：申报硕点热，理论构建冷2022 年 9 月，新版研究生教育学科专业目录在哲学学科门类下新增了应用伦理专业硕士学位，代码为 0151。*基 金 项 目：2022 年 山 西 省 高 等 学 校 教 学 改 革 创 新 项 目（J20220393）1.山西医科大学人文社会科学学院山西太原030001作者简介：吕雪梅（1986-），女，博士，讲师，研究方向：医学伦理学。通信作者：邓蕊（1978-），女，博士，教授，研究方向：医学伦理学。E-mail：专论医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.7337应用伦理专硕学位的设立对我国哲学和伦理学学科发展具有重大意义。复旦大学和中国人民大学在国内首批设立应用伦理专业并已开始招生。北京大学、华东师范大学等高校积极筹备相继跟进。随着“应用伦理专业学位类别的设立，应用伦理学又开始热了起来”4，主要表现在各高校积极申报硕士专业学位点、组织培训或研讨会、创办新刊物、国家级核心刊物设专栏讨论，以及各方力量积极宣传和解读应用伦理。2023 年以应用伦理为专题的会议明显增多。8 月全国首届“应用伦理”高校师资研修班在太原开班；9 月应用伦理创刊，卷首语指出“应用伦理成为哲学门类下单列的专业授权学位，这不但意味着应用伦理学研究受到了应有的重视，还意味着应用伦理教育被提上了重要的议程”5；11 月第二届“应用伦理与当代社会”论坛在天津举办；同月，山西大学当代伦理研究院主持应用伦理通识课建设讨论。网络上复旦“哲学王子”王德峰教授、考研名师张雪峰等都开始关注和讨论应用伦理相关内容。由此可见，当前的应用伦理不仅成为新学科、新专业，更为重要的是各大高校媒体开始意识到应用伦理的前景与重要性。各大高校摩拳擦掌为申报“应用伦理”专业谋篇布局，应用伦理的研究方向有生命和医学伦理、大数据和人工智能伦理、科技伦理、企业伦理、环境伦理、教育伦理等，随着申报工作的推进可能还会有健康伦理、管理伦理、媒体伦理、国际伦理等。应用伦理出现了“N+伦理”形式的井喷式繁殖。然而，热的背后也有其他声音。“应用伦理对于自身基础性理论问题和学科发展问题的关注度仍显不足”6，应用伦理是什么？应用伦理的理论基础是什么？应用伦理培养什么样的人？这些问题都需要正视。有学者认为，“应用伦理专业就是要围绕职业伦理实践开展”4。但有学者表示，虽然应用伦理面向教师、医生、律师等职业，“但并非传统的职业伦理研究”7。应用伦理学科分支增多的态势火热，一方面说明应用伦理现在是各学科急需的理论基础，但过早与多学科交叉会造成研究内容、方法和话语的混乱，从而影响应用伦理学科的独立性与理论基础的构建6。有学者主张，应用伦理无需固定的学科范式思维来寻求理论基础，那可能会破坏应用伦理的实践属性。但在一些学者看来，应用伦理和应用伦理学、伦理学应用虽有差异，但没有必要过分区别和割裂，应用伦理实践需要理论指导是必然的，而伦理学和应用伦理学提供了很好的资源。以上可以看出，应用伦理理论构建研究不足或刚刚起步；应用伦理何为“体”何为“用”仍有争议；应用伦理未来的培养方案应该专注于职业教育咨询服务型人才培养，还是伦理理论与职业实践精通的精英人才仍未有定论；应用伦理专业人才能否得到行业认同、接受，行业是否准备好应用伦理逐步落地，还需要更多政策、机制和时间来证明。1.2科研伦理热：审查伦理资料热，审查伦理过程冷科研伦理热主要表现在两个方面，一方面是国家级规范性文件的持续修订和相继出台。主要有 2009 年科技部、教育部等十部门联合出台关于加强我国科研诚信建设的意见，2014 年原国家卫计委出台医学科研诚信和相关行为规范，2015 年中国科协等七部门联合印发发表学术论文“五不准”，2016 年教育部出台高等学校预防与处理学术不端行为办法，2018 年中共中央办公厅、国务院办公厅出台关于进一步加强科研诚信建设的若干意见，2019 年中共中央办公厅、国务院办公厅出台关于进一步弘扬科学家精神加强作风和学风建设的意见，2022 年中共中央办公厅、国务院办公厅出台关于加强科技伦理治理的意见，2023 年国家卫生健康委、教育部、科技部、国家中医药局出台涉及人的生命科学与医学研究伦理审查办法，2023 年科技部等十部委出台科技伦理审查办法（试行）等。另一方面是临床试验伦理审查热。国家层面持续出台规范性文件，促使科研伦理成为讨论和解读的热点。其中生物医学科学研究是政策关注的焦点，高校和医疗机构科研工作接受伦理审视已日趋成熟，其热度在实用性基础上不断增加，导致出现科研伦理热的一个现象就是临床试验伦理审查热，但伦理审查热里又存在热中有冷现象。第一个热中有冷现象存在于伦理审查内容方面，即审查伦理资料热，而审查伦理过程冷。以药物临床试验项目为例，在初始审查阶段，研究者需按清单向伦理委员会递交至少 13 项文件。这些文件是必要也是重要的，是科研项目能否有效开展的科学性与伦理性的保障，但仅有资料审查是不够的。从实践来看，初始审查是对提交的一堆资料进行审查，随后的跟踪审查、方案违背审查、不良反应审查、结题审查等多数也是对资料进行审查，而且这些环节的资料更加简化。有些机构、有些研究者的临床试验项目总是出现方案违背，出现这些现象就应该启动现场核查了。2020 版药物临床试验质量管理规范的变化之一就在于将“伦理委员会”改为“伦理审查委员会”，将“知情同意书”改为“知情同意”，“审查”和“知情同意”两个动词强调两个过程，这将是保障受试者权益的重要措施。但现实中审查过程没有真正落地，突出问题有：一是从提交的“知情同意书”来看，告知部分缺乏对过程的描述；二是当前审查更多是集中于对材料的审查，而对临床试验过程的监督、追踪、审查均落实不足。第二个热中有冷现象表现在对不同类型项目的伦理关注不一样，即由制药、器械企业等申办方发起的临床试验（industrysponsoredtrial，IST）伦理审查热，而由研究者发起的临床研究（investigatorinitiatedtrial，IIT）伦理审查冷。国家药品监督管理局药品审评中心发布的 2021 年度中国新药注册临床试验进展年度报告显示 IST 蓬勃发展，中国药物临床试验登记数量首次突破 3000 项，较 2020 年“学界热”与“行业冷”：医学伦理学落地医疗实践之思吕雪梅等医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期8Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.733 登记总量增加 29.1%8。IST 以药物或器械上市为目的，研究资金投入充足，有熟悉伦理流程的专人负责相关环节，提交的伦理资料规范且完整，伦理审查此类项目节奏有序、沟通顺畅、建议有效。对比来看，IIT 近年来快速发展，但IIT 项目资金投入少，研究者团队力量不足，前期研究基础薄弱，在医院也没有类似“药物临床试验机构办公室”这样专门负责的机构设置，研究者伦理意识不强，对伦理审查不够重视，对伦理审查的过程、规范和提交资料较不熟悉，导致审查过程中伦理问题甚至科学问题繁多且复杂，伦理审查耗时较长，沟通受阻，而且 IIT 中有相当数量的项目存在高风险。当前，IIT 项目所占比重和数量呈快速增长趋势，伦理审查却处于初级阶段，没有良好的运作模式和配套机制，与 IST 伦理审查形成了鲜明对照，IIT 初始审查通过率明显低于 IST。多数 IST 都能按要求完成跟踪审查，而 IIT 的跟踪审查执行率显著降低9。因此，IIT 是伦理审查的挑战与机遇，我们需要及时调整与探寻应对之策。1.3医学伦理热：执医考试刷题热，临床伦理实践冷医学伦理热主要表现在：学界专题讨论热、教材更新迭代热、执业医师资格考试刷题热。科学技术迅猛发展，新技术在医学领域的应用，成为医学伦理讨论的热点问题，如人工智能伦理、脑机接口伦理、器官移植技术伦理、克隆技术伦理等。同时，社会重大突发医疗事件或热点问题也成为讨论焦点，如公共卫生伦理、大健康伦理、死亡伦理、性伦理等。这些专题具有前沿性、动态性、探究性，与国际形势、大政方针、社会事件息息相关，学界从多角度不断切入专题讨论，热度不断增高；从医学伦理教学来看，研究对象的不断延展以及前沿动态的更迭，医学伦理学教材也实时更新，课程系统化程度加深，其中新时代的中国方案越来越体现其重要性。各大主流出版社不断修订规划教材；在医学教育系统的官方指导考纲下，医学伦理学在执业医师资格考试的比重有上调趋势，课程上除了理论讲授更有真题再现，充分体现对伦理过程实践应用的重视，贴合生活的伦理教育方式原本是教学改革路径中的优势，是对医学生内化伦理理论与实践相结合的预实践。但是，考试的指挥棒引导医学生学习医学伦理学重点在各种手机软件、题库和在线学堂上刷题，呈现了一种为考试而刷题的虚热现象。医学伦理学是接受医学教育、从事医学实践活动的必备要素。医学伦理学教育是否提高了医学生和医生的道德判断、推理、决策与反思能力，这是对医学伦理教育的灵魂拷问。美国医生也有类似的描述：医学生到毕业时都很难遇到临床上的道德难题，与其他职业相比，医学生的道德推理判断能力的成熟度微乎其微。并且医学生总是带着职业的热情和服务社会的初心走进临床，但不到一年他们就失去了热情，只解决临床实际问题，而忽视了伦理指导原则10。我们面临同样的困境，在一项针对近 200位三甲医院医务工作者临床伦理认知的问卷调查中，关于伦理委员会的认知，仍有 14.29%的受访者不知道这一机构的存在，超过 80%的受访者对伦理委员会的职能认知存在偏差11。此外，医生对医学伦理认知率的绝对比例最高也不过六成，有的甚至低于两成。类似地，在一项仅针对某三甲综合性医疗机构 417 位医学研究生和规培生的问卷调查中，有 10.55%的受访者表示从未受过伦理相关培训，仅有 3.84%的受访者表示在校期间和临床期间均受过伦理相关培训1。医学生主要还是在校期间接受伦理培训，在临床见习阶段仍能接受伦理培训的较少。而且，即便经过伦理培训，他们对于一些基础伦理问题，如伦理审查的范围、知情同意等问题能准确回答的比例仍不能超过一半，种种现象均表明医学伦理教育任重而道远。临床伦理实践冷，冷在医学伦理学教育的延伸、渗透、持续力差，教育中理论与临床实践脱节，在良好的医学教育期望下，并没有内化于心，没有达到教育的目的。2刨根问底：理论与实践的距离差大伦理学研究形成热点专题态势本是学科欣欣向荣的表现，而有些虚热表征却要刨根问底，寻其病因才能固本培元。应用伦理申报硕点热、理论构建冷，理论与应用距离差大，需伦理先行。伦理审查资料热、审查过程冷，IST审查热、IIT 审查冷，理论与实践距离差大，需机制完善，落实文件。医学伦理教学热、临床伦理实践冷，教学与实践距离差大，需知行合一，落地生根。2.1应用伦理的理论构建与应用距离大应用伦理学科申报热会逐步带动理论构建完善，但我们可以清楚认识到应用伦理构建与应用之间的距离差，体现在两个方面。一方面，应用已先行。伦理是处理人与人之间的道德准则，词源上包含了风俗、习惯、气质与关系等意义。伦理学是关于道德的科学和哲学，是探寻如何生活美好的学问，伦理学本身就是实践的研究。“应用伦理”的存在曾经就有争议，伦理本来就是实践应用，何必强调应用伦理。如今应用伦理成为硕士专业学位，当寻求理论基础作为其指导原则时，我们发现应用伦理不是简单的伦理学的应用，或者说，伦理学的应用根本无法回应或是解决当代应用伦理的问题。应用伦理的理论基础也不是应用伦理学，应用伦理学是伦理学下的三级学科，在我们看来应用伦理学并没有充分的发展，无法为一级学科来提供理论支持，并且应用伦理学是一种程序伦理学12。单看生命医学伦理这一应用伦理分支，生命科学研究飞速进步带来的克隆、基因编辑等技术更是带来了一系列的道德难题。这些难题如果不能妥善处理都有可能给整个社会带来巨大的动荡。应用伦理或医学伦理虽然戴着“伦理”的帽子，伦理学现有的理论却并不必然能起到很好的治理作用。可以说应用伦理是超越了理论伦理学的解决道德新问题的学科。新问题层出不穷，应用伦理的边界也模糊不清。当应用伦理的理论支持寻求伦理学与应用伦理学都“学界热”与“行业冷”：医学伦理学落地医疗实践之思吕雪梅等医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.7339无果的时候，我们可以另辟蹊径，强调应用伦理的实践性，在不同情境中形成对应用伦理的不同认识，如此一来，不用担心因为理论框架或固定模式会制约应用的发展，同时也避免讨论应用伦理是什么的根本问题。应用伦理只描述不探寻，这般实用的方式却容易陷入相对主义的陷阱，形成的知识或经验碎片化、研究专题阶段化。在这种情况下，如果应用伦理不能找到一种普适的解决道德问题的理论模型，或者说根本就不存在这种模型，那么对于每一个新出现的问题，应用伦理都需要重新研究对策。最终这门学科就会变得完全被动，只能在问题产生之后着手解决，如果发生伦理灾难，事后再寻求补救可能无济于事。对于这种可能攸关人类命运的选择，应用伦理就需要利用已有的经验提前作出反应，而这些经验就发端于应用伦理内生的理论体系，可惜目前我们还没有看到端倪。另一方面，伦理需先行。但需要从伦理出发，而非伦理学。各行各业有其长期形成的约定俗成的规范，这些规范我们不能直接判定为不道德或是不合伦理规范。专业学位直接与行业、职业密切相关，“应用伦理”专业的设置，是自上而下的保障“伦理先行”，已有的伦理规范可以去粗取精，去伪存真。而遇到新的道德困境亦可敏锐捕捉、出谋划策。对于所有从事或有志于从事应用伦理研究的人来说，学习并掌握除一般伦理学知识原理以外的一门或多门相关职业知识，学会用跨学科或多学科方法研究并解答（决）当代乃至未来将要出现的各种特殊、具体的应用伦理问题，即便不是一个充分必要的学术条件（资质），也是一个最基本的必要学术条件（资质），非如此不足以进入现代应用伦理的专业技术化和专门化的诸领域，更遑论建立跨学科或多学科的融合视野与交叉方法了。为了使应用伦理更好地发展，建立一个独立的理论体系以确定学科的外延是很有必要的。如此从源头上就开始伦理治理，更加容易防范风险，主动积极地将伦理落地生根到各个行业。2.2科研伦理的理论与实践距离大科研伦理理论与实践距离大，聚焦伦理审查可发现，首先，审查资料热而审查过程冷。审查资料是必备环节，从中可以部分反映出研究过程的内容，但是审查资料绝不等同于审查过程，就像知情同意书不等同于知情同意过程一样，研究试验不能因为出现了偏倚和不良事件才得到重视。因而精准的伦理审查，需要精准到过程中，以受试者的安全利益为中心，监管无死角，这需要伦理委员会运行机制改革，更需要相关部门的大力支持。其次，临床研究火热，IST 和 IIT 都得到了蓬勃发展。但相较于 IST，IIT 较为冷清，这与 IIT 起步晚有一定关系，但这不是不受重视的理由。从政策的规范性文件来看，不论是药物、器械、试剂，还是人类遗传资源都在近年来数次频繁修订、更新、完善规范性文件。但是 IIT 关注度不足，迟迟没有规范性正式文件（2020 年第一部相关法规医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法是“征求意见稿”，2021 年“试行”版为在全国四省市试行）。随着项目数量迅速增长，其中不乏高风险项目，IIT伦理规范需尽快得到重视，跟上 IST 的步伐。IIT 冷清还有诸多原因，最明显的莫过于资金投入的问题，以至于“同一研究者对待 IST 和 IIT 的伦理审查都有明显的差别”9。IST 伦理审查表现更好靠的并不是研究者对伦理审查的重视，而是药企为了自身利益提高了对伦理审查的投入。如果继续深究 IST 与 IIT 伦理审查的差异可以看到，IST 以上市为目的，配套法规制度完善，还需接受来自药监部门核查；而 IIT 多发起于研究者临床工作或兴趣，可能缺乏前期研究、团队和资金，缺少强有力的监管法规，直接监管者即伦理委员会也缺乏强硬主动的监督手段，对研究者的审查甚至依赖研究者提供的书面或口头报告，没有足够的威慑力。IIT 的科学性和伦理性要得到保障，除了研究者及其团队的努力之外，医院和高校应该开展质性研究，组建IIT 项目的相关同盟或协作组共同在科学性、可行性和伦理性上下功夫。IIT 也有基础研究或攻坚克难的探究，创新和突破的价值不可限量，更是培养自主创新、价值驱动型医生的前沿阵地。2.3医学伦理的教学与实践距离大从规培生、医学研究生、临床医生对伦理认知和伦理审查的态度中可以看到，医学伦理教育的效果差强人意1,11。尽管多数医学院校已将医学伦理学作为必修课，执业医师资格考试也要求准医师们掌握医学伦理学知识，但在医疗实践中还没有真正将这些内容内化于心，“经过 40 余年的实践探索，我国医学伦理教育得到了长足发展，但总体水平与其应承担的职责和应发挥的功能尚有距离。”13医学伦理学教学偏重知识点。现今医学伦理学教学大部分院校还是以教师讲授为主，重概念、关系、理论、原则、意义等知识的输出，教师通常认为在有限的学时里必须讲授的内容很多，学生自主思考与实践的时间一再被压缩。不少高校要求医学伦理学教学必须按照执业医师资格考试考试大纲来设计，课程考察（试）方式也以执业医师资格考试题库的内容和题型为主，医学生们收获的只有一个个孤立的知识点。这些散在的知识无法自主融汇，也难以直接应用在临床实践之中，医学伦理的临床效应无法实现。医学伦理学教学模式单一。医学伦理学教育主要停留在医学院校课堂之中，在课堂里能做的事情很有限，即使有以案例为中心、以问题为中心、翻转课堂等教学形式，但对于富含实践性的医学伦理学来说还是略显单一和不足。受各种条件限制（课时不足、交通不便、师资不够、大班授课等），医学伦理学很难开展课堂之外更贴近临床实际的教学活动。伦理查房、科室学习、医患座谈等临床条件下能够进行的多种多样的教学形式鲜有人问津。医学伦理学教学节点割裂。教学与实践差距大的原因之一是临床实践每天都需要医学伦理学，然而医学伦理“学界热”与“行业冷”：医学伦理学落地医疗实践之思吕雪梅等医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期10Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.733 学教学在教育的某个节点已经选择结束，或者是一次医学伦理学考试，或者是医学伦理学的一次课堂汇报，或者是执业医师资格考试伦理学题目的完成。医学伦理学教学明显的阶段性教育割裂了伦理培育的连续性，消解了医学伦理的临床效应。3落地生根：医学伦理改革创新为本医学伦理学虚热、热中有冷、冷热交加的病症，主要病因是伦理观念与意识不足，伦理理论与实践脱节，实践深度与广度不够。医学伦理意识越淡薄，理论与实践之间的距离差越大，临床上的伦理问题就越突出。医学伦理学不应只停留在教材里、课堂上、审查中，更应在临床治疗中、临床重大决策中、医患冲突中发挥其作用。医学伦理学要落地生根，需要清醒地意识到：医学伦理学不仅是一门学科，更是一种思维方式，一种对待医学实践和生命的态度与哲思，一种深层的医学“生活形式”。医学伦理学要落地生根，需要理论联系实际，在临床实践中求真知，“知是行的主意，行是知的功夫。知者行之始，行者知之成。”14医务工作者伦理的“知”与临床的“行”高度统一，达到“知行合一”便是医学伦理学落地临床实践的最终目的。3.1知是行之始“知是行之始”，是以知为指导的行才是行之有效的，脱离了知的行就是盲动。以医学伦理为指导的医学研究与临床实践才是符合社会利益的，而脱离了伦理的研究和诊疗是高风险，甚至是违法的。如何才能充分发挥医学伦理指导，保证伦理先行？首先，政策保障是医学伦理落地医疗实践的首要保障。政府部门、医疗机构等需要完善规范、制度、机构、机制等，提供自上而下的政策保障。规范制度方面，政府需要制定和完善医学研究、临床诊疗、高新技术临床应用等医疗活动中的伦理行为规范、伦理审查规范、伦理治理规范等文件。现今关于 IIT 伦理审查、新智能技术的伦理审查规范仍需要完善；机构方面，医疗机构需设立专门的医学伦理部门，各高校和医院纷纷建立了医学科研伦理的审查机构，还需要补充医学伦理教育、培训、咨询、监督等相关机构。这些机构需要具备专业能力，能够独立开展工作，及时防范、预警、化解伦理问题；机制方面，医学伦理相关职能部门需要建立完善的管理制度和机制，包括审查、监督、咨询机制等，这些机制可以确保医学伦理学在医疗实践中的贯彻和执行。就医学伦理审查热而言，热在审查资料而非审查过程。对科研过程的审查是各规范文件已经明确规定了的要求，在实践过程中却无法贯彻实施。文件是新的，但运行机制是老的，再加上学习和培训不到位，无法很好地落实。甚至有些申办方或研究者认为过分强调伦理过程性的审核，会拖慢科研进度。因而急需探索合理、高效的过程审核机制。就临床伦理咨询机制而言，“我国医疗机构目前尚未建立统一的临床伦理咨询机制，仅在北京、上海、南京、广州、沈阳等城市有零星伦理委员会自发开展非正式的临床伦理咨询。”15德国发展的较为成熟，可以为我国提供参考，咨询机制是医学伦理落地生根临床、提高医学伦理效用的积极举措，可以根据我国实际逐步探索。其次，理论和人才保障是医学伦理学落地医疗实践的根本保障。从教育部门来看，需要对医学伦理学教育进行规划和引导，制定相关措施鼓励医学伦理学学科发展和推广，提高医学伦理学教育质量和水平。应用伦理专业学位硕士点的设立，为医学伦理学落地临床实践提供了契机。医学伦理是应用伦理的排头兵，国家将应用伦理设为专业学位硕士点，目的之一就在于将伦理应用到各行各业中去。应用伦理研究方向中最为成熟的范式就是医学伦理，医学伦理的教学、科研、审查、治理的落地都为应用伦理专业发展提供了样板。应用伦理热可以推动医学伦理的职业教育进程。职业教育中医学伦理学可以设置“医学伦理咨询师”或更大范围的“伦理咨询师”的职业等级考核，不同等级的咨询师可以处理不同等级难度的伦理问题，如此可以加强医学伦理处理临床道德困境的效度。从理论保障来看，理论构建方面，医学伦理学与生命伦理学一直共同发展，内容相互交叉，但两门学科又不能完全等同，也不能整合为一门学科。为了学科的独立发展，医学伦理学需要构建完善独立的理论体系，突出临床实践或医学研究中医生与患者或受试者的关系。教学改革方面，医学伦理学学科需要有完整的知识理论体系，但在教学中不能“唯知识论”。传统医学伦理学教育模式偏重理论知识传授，忽视实践应用能力的培养。因而，教学需要打破书本壁垒，将医学伦理学教育与临床实践相结合，让学生在实践中体验和理解医学伦理学的内涵和价值；打破医学伦理学课程壁垒，将医学伦理学渗透于医学专业课、实验课程中去；打破学时与考试等阶段壁垒，医学伦理学教学与执业医师资格考试结合本是一件幸事，但却反过来导致学生的医学伦理学习以及医德培养随着考试结束也终结了。因而，医学伦理学课程结束或者执业医师资格考试后，仍要设置显性教育的专题学习和培训，通过现代智能教育手段，多方协作实现线上线下、虚拟教研、云端互动等长期跟踪反馈式教育机制。从人才保障来看，医学伦理学落地不应只盯着专门从事医学伦理学教育和研究的人员，还应该从高校、医疗机构培养和引进具备医学伦理素质和意识的复合型人才，包括教师、医生、护士、药师、医药企业人员等。这些人才需要接受系统的医学伦理学教育和培训，具备较强的医学伦理观念和决策能力。同时，医疗机构还需要建立完善的人才激励机制，鼓励医学人才积极参与医学伦理学的工作和实践。只有具备了充足的人才保障，才能确保医学伦理学在医疗实践中的有效落地和实施。最后，社会保障是医学伦理落地医疗实践的基础保障。“学界热”与“行业冷”：医学伦理学落地医疗实践之思吕雪梅等医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.73311学校、医院、医药企业、大众媒体等社会相关组织有责任和义务协同联动共同营造伦理先行的环境保障。政策、教育保障都是显性保障，而社会或环境保障是隐性保障。医学伦理是一种道德规范，这种规范自下而上的养成甚至比自上而下的制定还要根深蒂固。医学伦理是一种对待医疗实践的态度，医生或医学生在良好的伦理风尚的环境中，自然而然便习得以患者为中心、以人为本的要义。3.2行是知之成“行是知之成”，是以行验证的知才是真知，脱离了行的知则是空知。以实践验证的医学伦理的知才是真知，脱离了实践的医学伦理的知则是空知。医学伦理学如果只是纸上谈兵，对医务工作者、患者及家属、受试者及药物器械公司等都没有任何效用和意义。如何才能发挥医学伦理的临床效用，保证处处合伦理？首先，基础理论教育阶段深化实践教育。一方面，医学伦理学课程教学环节，可以采用角色扮演、情景模拟、叙事医学、人工智能增强现实再现等教学方法，强化学生实践参与度。还可以将课堂搬到医院，邀请医生参加，医学生对临床环境真听真看真感受，时时处处捕捉伦理。另一方面，医学伦理融入专业课程教学和实验环节，专业教师要设计课程伦理的环节，伦理专业教师可以参与或辅助专业课教学，如动物实验课可以融入动物实验伦理，人工智能医学课可以融入人工智能医学伦理等。所以，医学伦理深化实践教育需要守住医学伦理课程实践为主阵地，扩展专业融合、临床融合教育为主战场。其次，实习或规培阶段内化实训技能。医学生基础理论教育阶段临床实践还是以观摩、短时间见习为主，而实习或规培阶段则以准医生的身份在临床工作。因而，医学伦理学实训技能内化是重要内容，包括医疗小组或团队的协作技能训练，伦理道德问题解决能力训练，医患沟通能力训练等。从伦理查房、知情同意谈话、医患纠纷处理、试验偏倚解释等需要不断有意识地专门训练和复盘反思。医学伦理是一种思维方式，判决力、决策力、共情力也需要在实践中不断强化。在这个过程中，带教教师起着十分关键的作用，带教教师的言传身教和合理规划，对实习生和规培生的实训内化程度有直接影响。最后，执业医师阶段转化内驱自觉。实习阶段医学伦理内化后理想的状态就是形成执业医师的伦理内驱力，在其推动下进行医疗实践活动。医学伦理学的价值、理念和情怀已内化于心，自然外化于行，不论在临床诊疗还是在医学研究都能合伦理的开展，并开始成为带教教师，带领新的实习生和规培生传承好的行为和习惯。但是，现实情况并非如此这般美好。医学伦理学从学习、见习、实训、考核、评价每个环节似乎都有，但每个环节都有些不足，所以取得了执业医师资格证的在岗医生医德素养、伦理素养参差不齐。或许可以大胆假设未来某一天，医学伦理得到足够重视，在执业医师资格考试中，一共 16 分的医学伦理学，低于 13 分的同学，不论其余临床知识与技能考多么高的成绩，都可以一门否决不予通过。然而医学伦理的考核与评价方式却也多有争议。3.3知行合一医学伦理的实践依赖于医务工作者的行动，医学专业精神培养要达到知行合一，医学伦理落地临床实践也要达到知行合一。所以，医学伦理学从理论知识层面要入脑，从理想信念层面要入心，从落地临床层面要入行。医学伦理需要注重知识传授、情感培养和实际应用相结合，真正做到“入脑、入心、入行”。医学伦理“真知即真行”，“知”“行”合于“心”，因而对职业的认同、理想、信念是“知”与“行”的内在动力。所以，知行合一致良知，德术兼修事上练。医学伦理学要落地生根提高医学伦理原则、规范应用于医疗实践的决策水平，正确处理境遇、情感与伦理决策的关系，克服原则主义“失根性”的缺陷。医学伦理学的优势是在道德原则、规范与医学、生命科学之间构筑“情境”这一桥梁。在特定的医疗“情景”中练医术、修医德，才能将医学伦理学情怀、思维、态度、规范化为血液流淌在每一位医务工作者的生命里。参 考 文 献 殷从全,郑莉.医学研究生和规培生对临床伦理的认知现状及对策建议J.卫生职业教育,2023,41(19):123-126.1张明华,范皎.提高精准医学伦理和社会学继续教育效果的探索与实践J.继续教育研究,2021(2):15-20.2梁立智.论加强临床医学伦理教育的实用性J.中国医学伦理学,2023,36(10):1149-1154.3张霄.当代应用伦理学与中国应用伦理专业学科建设J.哲学动态,2023(9):12-20.4李建华.卷首语J.应用伦理,2023(1):i-ii.5王露璐.问题研究体系构建人才培养:应用伦理的三个维度及其内在关联J.哲学动态,2023(10):26-34.6臧峰宇.应用伦理的实践规定与应用伦理教育的时代特质J.道德与文明,2023(5):22-30.7国家药监局药审中心.国家药监局药审中心发布中国新药注册临床试验进展年度报告(2022 年)EB/OL.(2023-09-07)2023-12-05.http:/ C.A students perspective on medical ethics educationJ.JReligHealth,2013,52(4):1073-1078.10王明霞,刘健,雷良华,等.三甲医院医务工作者对临床伦理认知的分析J.中国医学伦理学,2019,32(5):606-611.11甘绍平.应用伦理学的理论形态J.哲学动态,2023(10):17-25.12彭树涛.医学伦理教育的问题审视与路径探析J.复旦教育论坛,2022,20(4):106-112.13王阳明.传习录M.叶圣陶,校注.南京:江苏凤凰文艺出版社,2015:10.14梁立智.临床伦理咨询中共同协商决策的伦理问题研究J.医学与哲学,2019,40(21):30-34.15收稿日期：2023-12-20修回日期：2023-12-25(本文编辑：邹明明)“学界热”与“行业冷”：医学伦理学落地医疗实践之思吕雪梅等医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期12Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.733