简易问卷调查在诊断良性阵发性位置性眩晕中的应用.pdf

临床研究.394.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,September 2023,Volume 23,Number 5简易问卷调查在诊断良性阵发性位置性眩晕中的 应用石小玲龚嘉敏俞娇旦田亮王云峰(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)【摘要】目的 设计一种简易问卷并探讨其诊断良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的准确性和可行性。方法 2021 年 911 月因“头晕或眩晕”就诊于我院，经门诊排除中枢性眩晕的 380 例患者，在行耳石复位仪检查前完成问卷调查。基于BPPV临床特点，问卷共设计6个问题，前4个问题用以初步确诊(全都为肯定回答)或排除(有否定回答)BPPV，后 2 个问题用于判定 BPPV 的部位和侧别。以耳石复位仪能诱发典型眼震为诊断标准，对问卷诊断结果进行统计学分析。结果 经问卷调查初步确诊 BPPV174 例，其中 149 例(856%)最终确诊为 BPPV；初步排除 BPPV206 例，24 例(117%)最终确诊为 BPPV。该问卷的准确度、敏感度和特异度分别为 871%、861%和 879%。其中 47%的患者耳石复位仪初次检查未诱发出典型眼震，而问卷调查初步诊断 BPPV，嘱患者休息 30 min 后复查确诊。结论 该问卷简易可行，准确率高，不仅有助于降低 BPPV的漏诊率，也有利于眩晕门诊初筛 BPPV，促使患者得到及时治疗。【关键词】问卷调查；头晕；良性阵发性位置性眩晕；眼震【中图分类号】R76434 【文献标志码】A DOI:1014166/jissn1671-2420202305013Application of a simple questionnaire in the diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo SHI Xiaoling,GONG Jiamin,YU Jiaodan,TIAN Liang,WANG Yunfeng.Department of Otorhinolaryngology,Shanghai Key Clinical Disciplines of Otorhinolaryngology,Eye&ENT Hospital,Fudan University,Shanghai 200031,ChinaCorresponding author:WANG Yunfeng,Email:wyf80612126com【Abstract】Objective To design a simple questionnaire and to explore its accuracy in the diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)Methods From September to November in 2021,380 outpatients who complained dizziness or vertigo accepted the questionnaire survey before positional tests The questionnaire included six questions The first four questions were used to diagnose or exclude BPPV The latter two questions were used to determine the exact location of BPPV Diagnostic results were collected and statistically analyzed Typical nystagmus induced by positional tests was set as the diagnostic criteria Results Among the 174 patients diagnosed as BPPV by the questionnaire,149 cases(85.6%)were confirmed BPPV and among the 206 patients who were initially excluded BPPV,only 24 cases(117%)were finally diagnosed with BPPV The accuracy,sensitivity and specificity of the questionnaire was 871%,861%and 879%respectively Among the diagnosed group,47%patients were not induced typical nystagmus in initial positional tests and finally confirmed after rest for 30 minutes Conclusions This questionnaire is simple,feasible,and has a high accuracy rate It helps to reduce misdiagnosis,facilitate initial diagnosis and promote timely treatment of BPPV 【Key words】Questionnaire survey;Dizziness;Benign paroxysmal positional vertigo;Nystagmus通信作者：王云峰（Email:wyf80612126com）良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是 前 庭 外 周 性 眩 晕 的最常见病因1，根据病变部位可分为水平半规管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)、前 半 规管 BPPV(anterior canal BPPV，AC-BPPV)、后 半规管 BPPV(posterior canal BPPV，PC-BPPV)和多管型BPPV(multiple canals BPPV，MC-BPPV)2。BPPV发病率高且具有一定的临床特点3。随着移动医疗和.395.中国眼耳鼻喉科杂志 2023 年 9 月第 23 卷第 5 期图 1 利用问卷初诊和排除BPPV流程图及结果互联网门诊的开展，设计一种简易可行的问卷以便快速筛查 BPPV 具有重要的临床意义。目前已有多项类似报道3-7，但鲜见针对病情变化而设计的问卷项目。本研究拟通过设计一种简易可行的问卷，以达到快速诊断 BPPV 及其病变部位的目的。1 资料与方法11 研究对象2021 年 911 月以“头晕或眩晕”为主诉就诊于我院的患者 380 例，其中男性 123 例、女性 257 例，男女比例约为 1：2；年龄 16 71 岁，平均 485 岁。排除标准：中枢性眩晕；严重高血压；认知障碍；眩晕病程超过 1 个月。检查前由研究者仔细询问患者并填写问卷。患者在回答问卷时均处于非头晕/眩晕发作期，所有患者均在问卷调查完成后半小时内接受耳石复位仪(Verti-Chair 眩晕症综合诊疗平台，由庚医疗)检查。诊断标准：依据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)，标准如下：相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕；位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；排除其他疾病。12 问卷设计及诊断流程基于 BPPV 临床特点和实践经验，问卷包括以下 6 个问题：1)头晕是否多发生在头部运动(如起床、躺下、翻身、抬头、弯腰)时？2)头晕发作时是否有天旋地转或视物旋转感？3)头晕持续时间是否 3 min？4)近 48 h 是否仍有眩晕发作？5)起床或躺下(抬头、弯腰)与左右翻身，哪种姿势变化更容易出现头晕或头晕症状更重？6)向左翻身和向右翻身，哪种情况更容易出现头晕？或者哪种情况头晕症状更重？前 4 个问题用以初步确诊 BPPV，用“是”或“否”回答。如果患者的回答都为“是”，则初步确诊 BPPV；这 4 个问题中如有否定回答，则初步排除 BPPV；4 个问题回答均为“否”，则问卷调查结束。第 5 个问题用以鉴别 BPPV 的半规管类型。对于前 4 个问题回答均为“是”的患者，继续完成问卷。眩晕症状在躺下、起床、抬头或弯腰时容易诱发或症状更重，初步诊断 PC-BPPV(AC-BPPV 发病率极低)；眩晕症状在翻身时更容易诱发或症状更重，则初步诊断 HC-BPPV。第 6 个问题用以鉴别 BPPV 累及的半规管侧别。第 5 个问题初步诊断 PC-BPPV 的患者，如果向左翻身更容易诱发眩晕或眩晕症状更重，考虑左侧 PC-BPPV；如果向右翻身更容易诱发眩晕或眩晕症状更重，则考虑右侧 PC-BPPV。第 5 个问题初步诊断HC-BPPV 的患者，如向左翻身更容易诱发眩晕或眩晕症状更重，考虑左侧 HC-BPPV；向右翻身更容易诱发眩晕或眩晕症状更重，则考虑右侧 HC-BPPV。13 统计学处理 采用 Microsoft Excel 2010 和 SPSS 260 对问卷调查结果进行统计学分析。准确度、敏感度和特异度的分析采用卡方检验。2 结果问卷调查初步确诊与排除流程见图 1。380 例患 者 中，174 例(458%)初 步 确 诊 BPPV。206 例(542%)第 1 4 个问题中有否定回答的患者初步排除 BPPV，其中最终仅 24 例(117%)确诊为 BPPV，包括 13 例 PC-BPPV 和 11 例 HC-BPPV(管石型 5 例、嵴顶型 4 例、轻嵴帽 2 例)。初步确诊 BPPV 的 174 例患者病变部位及侧别的判断与诊断分析见图 2。问题 6 的完成率相对较低(134/174，770%)，其中初步确诊 PC-BPPV 中的124 例患者中有 35 例(282%)未回答问题 6，而初步确诊 HC-BPPV 的 50 例患者仅 5 例(100%)未回答.396.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,September 2023,Volume 23,Number 5问题 6。最终 174 例患者中有 149 例(856%)确诊为BPPV，包 括 104 例 PC-BPPV，42 例 HC-BPPV(其中管石型 32 例、嵴顶型 7 例、轻嵴帽 3 例)，3 例MC-BPPV。有 18 例(47%)患者经问卷调查初步确诊 BPPV 但耳石复位仪初次检查未引出典型眼震，嘱患者休息 30 min 再次检查后确诊。该问卷诊断PC-BPPV 的一致性较高，约为 800%，而诊断 HC-BPPV 的一致性相对较低，为 423%526%。图 2 初诊BPPV患者病变部位及侧别的判定流程图及结果分析3 讨论BPPV 以头部运动引起反复、短暂眩晕为特征，常具有自限性但易复发8-9，目前仍存在诊疗不规范之处9。BPPV 的发病机制仍不清楚10，尚无有效措施预防其发作。合并高血脂、高血压、糖尿病等疾病的患者复发率较高11；此外，头部外伤史、同侧梅尼埃病、复位次数以及先前 BPPV 发作次数是复发的重要危险因素12。BPPV 复位后残余头晕发生率高达 61%13，部分 BPPV 患者行耳石复位后仍因残余头晕症状反复就医，心理压力大、经济负担重。因此，如何快速筛查 BPPV 具有重要的临床意义。以往有文献基于 BPPV 的临床特征，对症状进行加权评分而设计问卷，但重在评估问卷调查的信度和效度4-5。Lindell等6设计了 15 个问题从主诉“头晕或眩晕”的人群中鉴别出 BPPV 患者，最终认为有 2 个问题(“眩晕时间 1 min？”和“眩晕是否发生在躺下或翻身时？”)具有诊断价值。我院是耳鼻喉专科医院，较大比例患者在眩晕发作时首先就诊于综合性医院，经头部和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查已排除脑出血、中风、颅脑肿瘤等可能导致眩晕的中枢性疾病。中枢性眩晕可出现局部神经受损症状，眩晕程度通常较轻、持续时间更长，可伴有平衡障碍、意识障碍，并且眼震特点也与 BPPV 不同14，因此问卷调查的人群也有所差异。一般情况下，详细询问病史基本可以明确70%80%的患者头晕/眩晕症状15，因此患者能否清楚描述病史是确诊 BPPV 的关键。为了避免临床症状符合 BPPV 而耳石检查阴性，本研究仅纳入病程在 1 个月以内的患者。Kim等3设计了 3 个问题来确诊和排除 BPPV，3 个问题均做出肯定回答则初步确诊 BPPV，这 3 个问题与我们设计的问题 1 3类似。鉴于 BPPV 的中位病程约为 2周16，患者就诊具有滞后性，并且我院前庭功能检查实行预约就诊制度，部分患者来院检查时已自愈，还有部分患者在外院确诊 BPPV 并经复位治疗，但因头昏、走路不稳感等 BPPV 复位后残余头晕症状来我院门诊就.397.中国眼耳鼻喉科杂志 2023 年 9 月第 23 卷第 5 期诊，上述情况都有可能会降低耳石治疗仪位置性试验的阳性诊断率 17。本研究问题 1 3 都给出肯定回答的 307 例患者中，最终只有 162 例(528%)确诊为 BPPV。因此本研究针对这部分病情有转变的患者设计了问题 4，即近 48 h 是否仍有眩晕发作？并强调近期是否仍有眩晕症状的发生，如果近 48 h患者无眩晕，仅表述为头昏、头部闷胀、走路不稳感等，可初步排除 BPPV。最终 149 例(856%)确诊为 BPPV。在 Kim等3的研究中，还单独设计了问题(眩晕症状持续时间是否超过 1 min？)来诊断 HC-BPPV 管石型和嵴顶型。由于患者眩晕症状具有疲劳性，超过 1 min 的眩晕感通常较弱；嵴顶型在检查过程有可能出现转管；并且 HC-BPPV 发病率相对较低，因此本研究没有设置相关问题。对于问卷调查初步诊断 HC-BPPV，但翻滚试验中未引出典型眼震，尤其是没有反应侧，应至少检查 2 次以避免漏诊。对于部分 HC-BPPV 难以定位者，还可结合低头-仰头试验(bow and lean test，BLT)来判定BPPV侧别18。在本研究中，有 47%的患者耳石复位仪初次检查未诱发典型眼震，而问卷调查初步诊断 BPPV，嘱患者休息 30 min 后复查确诊。因此该问卷调查还有助于避免漏诊。本问卷中的问题 5 针对 BPPV 的发病部位而设计，主要考虑半规管的方向，PC-BPPV 患者在躺下、起床、弯腰、抬头(矢状面头部运动)时更容易出现眩晕，而 HC-BPPV 患者在翻身(轴面头部运动)时更容易出现眩晕7。问题 5 在 PC-BPPV 的诊断一致性高于 HC-BPPV，与文献报道3,7相符。本研究中仅 86%的 HC-BPPV 患者诉在起床、躺下、弯腰或抬头时感到更严重的眩晕，171%的 PC-BPPV 患者反映在床上翻身或转头时出现更强烈的眩晕，问题5 的准确度是可以接受的。相比前 5 个问题，问题6 的患者回答率偏低，在判断 PC-BPPV 侧别的准确度高于 HC-BPPV，与文献报道 3 类似，可能与 HC-BPPV 的发病率明显低于 PC-BPPV 以及部分患者眩晕发作后限制体位有关。本研究尚有一些不足之处。首先，该问卷不能鉴别 PC-BPPV 和 AC-BPPV，但 AC-BPPV 发病率极低19，本研究确诊的 173 例 BPPV 患者中无一例AC-BPPV；其次，“头晕或眩晕”症状持续时间的评估采用了“是否 3 min”，不可避免地纳入了部分非 BPPV 患者，尤其是难以鉴别的前庭性偏头痛；最后，对排除 BPPV 的 186 例患者没有进一步随访以明确诊断。因此，该问卷能否推广与应用还需要多学科验证。综上所述，该问卷用于初步诊断 BPPV 准确度高、漏诊率低、简易可行，有望在有头晕患者就诊的科室如神经内科、骨科、急诊等普及和推广，既有助于患者通过问卷进行自我诊断，也有助于远程医疗及互联网门诊快速筛查 BPPV，减少患者就诊于其他科室而延误诊治，进一步提高专科疾病的诊治率。参考文献1 ZUMA E MAIA F,RAMOS B F,CAL R,et al Management of lateral semicircular canal benign 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