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医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024超声引导下椎管内麻醉联合腹横肌平面神经阻滞在超体重产妇剖宫产术中的应用价值The application value of ultrasound-guided spinal anesthesia combined with transverse abdominal muscle plane nerve block in cesarean section for overweight women苏海文1，姜文霞2，高路明1，王元1，朱玉召11.山东省青岛市第三人民医院 山东 青岛 266041；2.山东省青岛市中医医院（青岛海慈医院）山东 青岛 266033【摘 要】目的探讨超声引导下椎管内麻醉联合腹横肌平面神经阻滞在超体重产妇剖宫产术中的应用价值。方法选取行剖宫产的超体重产妇 60 例，随机分为观察组和对照组各 30 例，观察组采取超声引导定位，对 L2-3间隙穿刺后注射盐酸罗哌卡因麻醉，术毕后在超声检查辅助实施双侧腹横肌平面神经阻滞。对照组椎管内麻醉利用传统定位法，对 L2-3间隙穿刺后注射盐酸罗哌卡因麻醉；对比两组穿刺次数、穿刺时间、术后恢复指标、术后镇静评分（RSS）、术后疼痛评分。结果观察组穿刺次数与对照组相比较少、穿刺时间与对照组相比较短，差异有统计学意义（P0.05）；观察组术后泌乳时间、术后通气时间与对照组相比较短，观察组首次自控镇痛时间、下床活动持续时间与对照组相比较长，差异有统计学意义（P0.05）；观察组入麻醉恢复室 1030 min RSS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组术后 2 h、4 h、6 h 疼痛评分均与对照组相比较低，差异有统计学意义（P0.05），见表1。纳入标准：1）相关数据资料完整；2）无肝、肾、心重要脏器严重功能不全；3）产程正常。排除标准：1）多胎分娩者；2）分娩死亡者；3）围产期合并大出血史者；4）存在明确药物过敏史者。本文经医院伦理委员会批准通过。1.2检查方法观察组麻醉前采用mindrayM11便携超声仪，凸阵探头频率3.55 MHz，在旁正中矢状斜切面的辅助下对L5S1间隙展开定位，向头侧移动3个间隙定位L2-3间隙，随后对横断面L2间隙进行扫描检查，在超声辅助下确定穿刺针角度及深度（图1），随后注射盐酸罗哌卡因（用法用量与对照组相同）。产妇平卧后首先明确体表定位，在产妇脐上方、下方分别做一处 2.5 cm 水平线与腋前线相交，各线间存在 4 个交点。在 mindrayM11 便携超声仪和高频探头辅助下采用平面内技术从内向外进针，保证针尖在腹内斜肌、腹横肌间，对针尖所处位置进行确认且回抽显示无气、无血后注射浓度为 0.5%的盐酸罗哌卡因，每个交点5 ml（图2）。手术完成后指导辅助产妇去枕平卧位休息，密切观察其呼吸、体温、心跳等基本生命指标。对照组采用传统髂嵴最高点连线定位法进行穿刺点辅助定位，将双侧髂嵴最高点连线、脊柱后正中线相交部分作为L3-4，随后向头侧平移1个间隙，将其定位为L2-3间隙，进行麻醉穿刺，根据产妇评估情况注射 0.75%盐酸罗哌卡因，注 射 剂 量 1.21.5 ml，调 整 麻 醉 平 面 至 T8基金项目：山东省青岛市医药科研指导计划项目（编号：2019-WJZD097）作者简介：苏海文（1974-），男，本科学历，副主任医师，主要从事剖宫产超声引导下椎管内麻醉工作通信作者：朱玉召 E-mail：156医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024水平。1.3观察指标1）对比两组麻醉穿刺次数、穿刺时间。2）对比两组术后恢复指标，主要包括术后泌乳时间、术后通气时间、首次自控镇痛时间、下床活动持续时间。3）采用镇静（RSS）评分评价产妇进入麻醉恢复室 10 min、20 min、30 min时镇静情况。采用六分制，1分：表现为烦躁不安；2分：处于清醒冷静状态；3分：主要表现为嗜睡、反应迅速；4分：主要表现为患者处于浅度睡眠状态但可迅速唤醒；5分：主要表现为处于安静入睡状态、对他人呼叫反应较迟钝；6分：表现为处于深度睡眠状态，对他人呼叫无反应6。4）分别于术后2 h、4 h、6 h运用视觉模拟评分法（VAS）对产妇产痛及创面疼痛程度进行准确评估。总分10分：剧烈疼痛为710分；较疼痛为46分；一般疼痛为03分7。1.4统计学分析采用SPSS 22.0软件对数据实施计算处理，以%表达计数资料，开展卡方检验；以x s表达计量资料，开展t检测。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1超声检查表现及两组穿刺次数和时间对比超声检查显示切口处浆膜层连续中断，肌间可见出血形成的不规则无回声区或高回声区；见子宫浆膜层连续好，局部可见小范围隆起，回声均匀，浆膜层局部可增厚、表面光滑，完整。虚线为进针方向，由内侧指向外侧，针尖为注药部位，注入药物时可观察到局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间，注入药物可观察到腹横肌下压的表现呈梭形扩散（图 13）。观察组穿刺次数与对照组相比较少、穿刺时间与对照组相比较短，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。2.2对比两组术后恢复指标观察组术后泌乳时间、术后通气时间与对照组相比较短，观察组首次自控镇痛时间、下床活动持续时间与对照组相比较长，差异有统计学意义（P0.05），见表3。2.3对比两组镇静（RSS）评分观察组入麻醉恢复室1030 min RSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表4。2.4对比两组术后各时间段疼痛评分观察组术后2 h、4 h、6 h疼痛评分均与对照组相比较低，差异有统计学意义（P0.05），见表5。3讨论超体重产妇行剖宫产的首选麻醉方式为椎管内麻醉，是在蛛网膜下腔与硬脊膜下腔注射盐酸罗哌321图1 超声定位，BMI 33.16，皮肤至腹横肌平面距离3.32 cm，虚线为进针方向，由内侧指向外侧，针尖为注药部位，注药时可观察到局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间扩散。图2 超声定位，BMI 31.94，皮肤至腹横肌平面距离2.47 cm，虚线为进针方向，由内侧指向外侧，针尖为注药部位，注药时可观察到局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间，可观察到腹横肌下压的表现梭形扩散。图3 超声定位，BMI 32.06，皮肤至腹横肌平面距离3.20 cm，虚线为进针方向，由内侧指向外侧，针尖为注药部位，注药时可观察到局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间呈梭形扩散。表1两组一般资料对比组别对照组观察组2/tP例数3030/年龄（岁）2236（26.35 3.11）2335（26.28 3.08）0.0880.931孕期（周）39.63 1.5139.76 1.530.3310.742妊娠、分娩经历初产妇25270.5780.480经产妇53BMI（kg/m2）25.13 2.6725.06 2.720.1010.920表2两组穿刺次数、穿刺时间对比（x s）组别对照组（n=30）观察组（n=30）2P穿刺次数（次）1.85 0.211.32 0.1710.7440.001穿刺时间（s）124.56 13.6978.23 8.6415.6750.001157医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024卡因、枸橼酸舒芬太尼等麻醉药物，使脊神经根受到阻滞，进而在该神经直接支配区域产生麻醉效果8；剖宫产椎管内麻醉穿刺间隙为L2-3，若穿刺定位不准确可导致脊髓神经损伤或麻醉平面不足9。椎管内麻醉的传统定位方法为髂嵴最高点连线法，但由于超体重产妇与正常体重产妇差异较大，故该定位方法准确率并不理想。文献10报道表明超体重产妇剖宫产术中应用超声引导下椎管内麻醉联合腹横肌平面神经阻滞可缩短术中麻醉穿刺时间。本文结果显示观察组穿刺次数与对照组相比较少、穿刺时间与对照组相比较短，差异有统计学意义（P0.05），超声检查过程中当其进入体内时会发生反射、折射，最终通过仪器所反表现出的波形、曲线、影像特征来辨别检查组织，在该技术的辅助下，麻醉医师可准确看到超体重产妇L2-3间隙 11。本文结果显示观察组术后泌乳时间、术后通气时间与对照组相比较短，观察组首次自控镇痛时间、下床活动持续时间与对照组相比较长，差异有统计学意义（P0.05）；观察组入麻醉恢复室1030 min RSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组术后2 h、4 h、6 h疼痛评分均与对照组相比较低，差异有统计学意义（P0.05），提示观察组术后恢复情况更佳。综上所述，超声引导下椎管内麻醉联合腹横肌平面神经阻滞麻醉，可缩短穿刺时间有利于产妇快速康复。参考文献：1王鑫，张华伟.超声在剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠诊断及治疗中的价值 J.医学影像学杂志，2020，30（12）：2271-2273.2何满，刘洁琼，陈昊.超声引导旁正中冠状斜位入路穿刺椎管内麻醉在剖宫产术中的应用观察 J.山东医药，2022，62（30）：61-63.3韩斌，徐铭军，白云波.超声定位技术在重度肥胖产妇行椎管内麻醉中的应用 J.中国医药导报，2021，18（7）：23-26.4陈源源，赵新民，宋正亮.超声引导下腹横平面阻滞联合全身麻醉用于前置胎盘剖宫产手术效果 J.中国计划生育学杂志，2021，29（6）：1224-1228.5刘江华，吴珠青.超声检查剖宫产后压力性尿失禁和盆底功能的应用分析 J.医学影像学杂志，2023，33（4）：721-724.6刘晓磊，陈志强，李集源，等.腹横肌平面阻滞在剖宫产术快速康复中的应用 J.海南医学，2021，32（1）：72-74.7姜媛美，谢永刚，马加海，等.超声引导下腹横肌平面阻滞复合小剂量瑞芬太尼麻醉诱导在全麻剖宫产术中的应用效果观察 J.山东医药，2023，63（17）：68-72.8邵元媛，王宏娟，陈薇，等.超声引导下腰方肌筋膜平面阻滞与腹横肌筋膜平面阻滞用于剖宫产术后疼痛的比较 J.介入放射学杂志，2023，32（2）：153-157.9宋峰，李金丽，高磊，等.超声引导下腹横肌神经阻滞在剖宫产术后镇痛的临床研究 J.中国实验诊断学，2022，26（5）：700-703.10谢文征，陈庆城，郭立文，等.MRI与三维超声检查剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床价值分析 J.医学影像学杂志，2022，32（12）：2205-2208.11韩友领，王平，沈刚，等.超声引导下神经阻滞多模式镇痛对剖宫产术后镇痛效果及血清儿茶酚胺和泌乳素的影响 J.北京医学，2022，44（12）：1102-1107.（收稿日期：2023-07-29）表3两组术后恢复指标对比（x s）组别对照组（n=30）观察组（n=30）2P术后泌乳时间（h）33.21 4.2524.89 2.5723.9090.001术后通气时间（h）12.26 1.3310.07 1.057.0790.001首次自控镇痛时间（h）6.15 0.769.68 1.1314.1980.001下床活动持续时间（min）13.04 1.4115.87 1.697.0430.001表4两组RSS评分对比（x s，分）组别对照组（n=30）观察组（n=30）2P入麻醉恢复室10 min4.96 0.714.52 0.662.4860.016入麻醉恢复室20 min3.91 0.593.53 0.512.6690.010入麻醉恢复室30 min2.89 0.472.46 0.413.7760.001表5两组疼痛评分对比（x s，分）组别对照组（n=30）观察组（n=30）2P术后2 h4.57 0.654.05 0.513.4470.001术后4 h3.87 0.483.54 0.372.9820.004术后6 h2.83 0.342.46 0.284.6010.001158